Гідроторакс легких - лікування, причини, ознаки гидроторакса
гідроторакс
гідроторакс - це надмірне накопичення транссудату між парієтальних і вісцеральним листками плеври, що є ускладненням інших захворювань і виявляється у вигляді дихальних, а в більшій мірі серцево-судинних розладів.
Ознаки гидроторакса виникають тільки в тій ситуації, коли порушується нормальне співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазматичної частини крові і капілярним гідростатичним тиском в сторону превалювання останнього. Особливістю патогенезу гидроторакса є те, що даний стан займає великий проміжок часу, протягом якого через неушкоджену судинну стінку капілярної мережі пропотіває рідина, що містить обмежену кількість білка (транссудат).
причини гидроторакса
Характерною рисою гидроторакса є те, що дана патологія не представляє собою самостійну нозологічну одиницю і виникає тільки як ускладнення інших захворювань.
Найпоширенішою етіопатогенетичної причиною виникнення гидроторакса є хронічна серцево-судинна недостатність з супутніми змінами застійного характеру в усіх органах і системах. Основними органічними патологіями, що супроводжуються серцевою недостатністю є пороки серця в стадії декомпенсації і перикардит. Ці захворювання супроводжуються не тільки збільшенням показників гідростатичного тиску в системі капілярних судин, а й зниженням колоїдно-осмотичного тиску плазматического компонента крові.
Двосторонній гідроторакс часто розвивається при важких формах ураження чашечно-лоханочного апарату нирок, що супроводжується нирковою недостатністю (амілоїдоз. Гломерулонефрит з нефротичним синдромом). Механізм виникнення пропотівання рідини в плевральні порожнини в даній ситуації заснований на вираженою гіперпротеїнемії.
У хворих, які страждають на цироз печінки з супутнім асцитом, в 10% випадків формується гідроторакс справа в результаті проникнення асцитичної рідини з черевної порожнини в праву плевральну порожнину через невеликі тріщини купола діафрагми. Такі ж патогенетичні механізми розвитку гидроторакса спостерігаються і при проведенні перитонеального діалізу.
Говорити про печеночном типі гидроторакса можливо лише в разі накопичення випоту в одній або обох плевральних порожнинах обсягом понад 500 мл за умови відсутності змін з боку діяльності серця і функції легень. Улюбленою локалізацією гидроторакса печінкового генезу є права плевральна порожнина, що становить не менше 80% випадків.
Незважаючи на те, що пухлинні новоутворення органів середостіння є рідкісною патологією, в більшості випадків дане захворювання супроводжується розвитком ознак гидроторакса зі скупченням в плевральнихпорожнинах лімфи.
Єдиною умовою для виключення виникнення ознак гидроторакса є повна облітерація листків вісцеральної і парієтальної плеври.
Ознаки та симптоми гидроторакса
Малий гідроторакс (до 150 мл об`єм рідини), який став ускладненням тієї чи іншої органічної патології ніколи не відбивається на тяжкості основного захворювання, в той час, як гідроторакс тотальний може мати самостійні клінічні прояви, зумовлені компресією органів середостіння і легеневої паренхіми.
Найбільш часто зустрічається формою скупчення транссудату між листками плеври є двосторонній і правобічний гідроторакс, в той час як ізольований гідроторакс зліва спостерігається вкрай рідко. У хворих з важким перебігом серцево-судинних захворювань часто спостерігається асоційоване скупчення надлишкової рідини не тільки в плевральній, але і черевної, перикардіальної порожнинах, а також в підшкірно-жирової клітковини.
Дебют клінічних проявів, як правило, має поступове протягом, і симптоматика розвивається тільки при накопиченні великого об`єму рідини в одній або обох плевральних порожнинах. Найбільш часто зустрічаються скаргами, які пред`являють пацієнти з гідротораксом, є: поступово наростаюча задишка, відчуття тяжкості в нижніх відділах грудної порожнини, відчуття утрудненого дихання. На відміну від пневмотораксу, при наявному скупченні рідини в плевральних порожнинах, не спостерігається вираженого больового синдрому і лихоманки, так як в транссудате відсутня запальний компонент.
При візуальному об`єктивному обстеженні пацієнта визначається акроціаноз шкірних покривів і обмеження ураженої половини грудної клітини при односторонній локалізації процесу. У певному випадку вже при першому контакті з хворим можна запідозрити наявність у нього гидроторакса, так як для усунення задишки хворий займає типове для даної патології положення «напівсидячи» або «лежачи на ураженому боці».
Характерними ознаками гидроторакса при перкусії легких є наявність тупого перкуторного звуку з косовосходящее верхньою межею локально над місцем передбачуваного скупчення рідини, а аускультативно симптомами вважається повна відсутність везикулярного дихання над ураженою областю. При вираженому плевральном випоті спостерігається зміщення перкуторний меж відносної серцевої тупості, як зведення компресійного впливу рідини на органи середостіння.
У ситуації, коли крім скупчення рідини в плевральній порожнині, спостерігаються ознаки асциту і анасарки, у хворого відзначається видиме збільшення живота з розширеними венозними колатералей на передній черевній стінці, а також виражена набряклість м`яких тканин.
Особливостями клінічної картини має гідроторакс, що виникає на тлі цирозу печінки з ознаками портальної гіпертензії. У хворих з циротичні змінами печінки симптоми дихальної недостатності виникають навіть при невеликій кількості плеврального випоту. Пацієнти з печінковим гідротораксом схильні до розвитку ускладнення у вигляді спонтанного бактеріального перитоніту і супутньої бактеріальної емпієма плеври.
Інфікування порожнини плеври, що містить випіт, супроводжується значним погіршенням стану пацієнта: поява колючого болю в грудній клітці, вираженою лихоманкою, наростанням явищ енцефалопатії. Найбільш поширеними збудниками емпієми плеври при печінковому гидротораксе є кишкова паличка і клебсиелла.
діагностика гидроторакса
Якісна своєчасна діагностика гидроторакса в значній мірі впливає на процес одужання пацієнта і складається з наступного алгоритму лабораторно-інструментальних заходів:
Відео: Гідроторакс у собак | симптоми | причини | лікування
- первинний огляд пацієнта з ретельним збором анамнезу захворювання і з`ясування скарг хворого;
- об`єктивне обстеження пацієнта із застосуванням пальпації, аускультації легенів і серця, перкусії меж серця і легеневого звуку;
- променеві методи діагностики органів грудної порожнини (рентгеноскопія, ультразвукове дослідження, комп`ютерна томографія);
- діагностична плевральна пункція з наступним цитологічним, мікробіологічним дослідженням пунктату.
Найбільш доступним і простим у застосуванні методом діагностики гидроторакса є рентгеноскопія, яка дозволяє не тільки виявити факт наявності рідини в плевральній порожнині, а й встановити приблизний обсяг випоту, а також оцінити стан органів середостіння. Характерними скіалогіческімі ознаками гидроторакса є наявність гомогенного затемнення різної величини з косовосходящее чіткої верхньою межею, нижнім контуром прилеглої до купола діафрагми, зміщується під час дихальних рухів. Плевральні синуси в такій ситуації візуалізувати не представляється можливим. При наявності обмеженого невеликої кількості випоту рекомендовано виконання рентгенографії в положенні «лежачи на хворому боці».
У ситуації, коли має місце велика кількість рідини в одній з плевральних порожнин, створюються умови для компресії органів середостіння, що на рентгенограмі виглядає як зміщення серединної тіні в здорову сторону більше в нижніх відділах.
Ультразвукове сканування плевральних порожнин дозволяє точно оцінити обсяг випоту, проте при цьому методі дослідження неможливо оцінити вплив наявного випоту на функцію легенів. Ультразвуковий метод успішно застосовується при виконанні лікувальної плевральної пункції.
Найбільш інформативним методом діагностики гидроторакса в даний час є комп`ютерна томографія, так як крім встановлення факту наявності навіть невеликої кількості рідини в плевральній порожнині, даний метод візуалізації дозволяє достовірно визначити патологію, яка є першопричиною виникнення гидроторакса, що має велику роль у визначенні тактики лікування пацієнта.
Діагностична плевральна пункція виконується після встановленого за допомогою променевих методик діагностики діагнозу «гідроторакс». Метою її здійснення є дослідження плеврального пунктату на предмет наявності запального компонента, цитологічне дослідження, а в деяких випадках виконання бактеріального посіву з метою визначення збудників специфічних інфекційних захворювань.
Плевральна пункція або Плевроцентез є малоінвазивної хірургічної маніпуляцією, яку може проводити не тільки хірург, а й пульмонолог. Дана медична маніпуляція не вимагає спеціальної підготовки пацієнта і виконується під місцевим знеболенням.
Для здійснення Плевроцентез застосовується спеціальна голка «троакар», широкого діаметра, що має з`єднання з гумовим перехідником, на кінці якого розташовується система для відкачування вмісту плевральної порожнини. Кращим положенням пацієнта при проведенні плевральної пункції є положення «сидячи з нахилом верхньої половини грудної клітини вперед». Як анестетика використовується Новокаїн, за допомогою якого обколюють передбачуване місце пункції (сьоме межреберье по передній пахвовій лінії). Після здійснення маніпуляції обов`язково накладається туга стерильна пов`язка і хворому рекомендується дотримуватися в цей день постільного режиму.
Незважаючи на те, що плевральна пункція не вимагає масивного хірургічного втручання, при її здійсненні можливо прояв ускладнень у вигляді: порушення цілісності легкого, печінки або діафрагми з подальшим внутрішньоплеврально кровотечею, повітряної емболії судин, які живлять головний мозок. З метою діагностики ускладнень плевральної пункції обов`язково повинно проводитися контрольне рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини.
Лабораторні методи дослідження застосовуються з метою уточнення природи виникнення гидроторакса. Серед діагностичних заходів найчастіше використовується:
- загальний аналіз сечі (як правило, виявляється протеїнурія різного ступеня вираженості, підвищення щодо щільності сечі, а також збільшення кількості еритроцитів і лейкоцитів, що свідчить на користь розвитку гломерулонефриту);
- зміни біохімічного аналізу крові більшою мірою зачіпає кількісний вміст білка в крові з перерозподілом білкових фракцій (зниження альбумінів крові);
- загальний аналіз плеврального пунктату (при гидротораксе випіт має вигляд прозорої рідини світло-жовтого відтінку з підвищеним вмістом білка, що становить більше 20 г / л і відносною щільністю менш 1,015);
Відео: Бітбокс-Рідина в легенях
- проведення проби Рівальта (при гидротораксе вона негативна);
- цитологічний аналіз пунктату на предмет наявності атипових пухлинних клітин;
Відео: Антон Деркач - Синдром порожнини в легкому
- бактеріологічний аналіз плеврального пунктату на предмет наявності збудників специфічних інфекційних захворювань (мікобактерія туберкульозу).
Плевральний пунктат, отриманий в результаті пункції плевральної порожнини пацієнта з печінковим гідротораксом, також є транссудат, але має деякі особливості: вміст білка менше 25 г / л, співвідношення між плевральним і сироватковим білком становить менше 0.5, кислотність більш 7.4
З метою діагностування печінкового типу гидроторакса, який спостерігається при важкому ступені цирозу, застосовуються хірургічні методи візуалізації дефектів діафрагми і визначення їх типів (пухирі, щілини) для подальшого визначення обсягу хірургічного лікування.
Виявлення в плевральному пунктаті атипових клітин свідчить про процес малігнізації. Пацієнт з такими змінами потребує дообстеження із застосуванням торакоскопии з біопсією плеври.
лікування гидроторакса
У зв`язку з тим, що гідроторакс є не самостійним захворюванням, а ускладненням інших патологій, у визначенні тактики ведення пацієнта і його лікування необхідно спиратися на виявлення основної патології, яка стала першопричиною скупчення рідини в плевральних порожнинах і проведення етіопатогенетичної терапії. При відсутності адекватної терапії основного захворювання спостерігається подальше прогресування гидроторакса і виникнення важких дихальних і серцево-судинних розладів.
У ситуації, коли гідроторакс є ускладненням хронічної патології серцево-судинної системи, що супроводжується застійними змінами в легенях, лікування повинно починатися з корекції поведінки пацієнта і призначення раціонального харчування. Так, пацієнту слід дотримуватися правильного оптимального режиму праці з нормалізацією нічного сну, а також виключення стресових впливів, що супроводжуються психоемоційним перенапруженням. Корекція харчової поведінки має на увазі застосування дробової дієти з обмеженням їстівних кухонної солі і добової норми рідини, що випивається.
Консервативне лікування цієї групи пацієнтів полягає в посиленні скоротливої здатності серцевого м`яза і для цієї мети використовуються препарати групи серцевих глікозидів (Дигоксин 0,25 мг 4 р / добу перорально), інгібітори фосфодіестерази (Теофілін в добовій дозі 400 мг перорально). З метою виведення зайвої рідини з організму і профілактики її нагромадження в плевральнихпорожнинах рекомендовано систематичне призначення діуретичних лікарських засобів: інгібіторів карбоангідрази (діакарб в добовій дозі 250 мг вранці), тіазиднихдіуретиків (Индапамид 0,25 мг вранці), калійзберігаючихдіуретиків (Верошпирон в добовій дозі 200 мг). Для зменшення переднавантаження на ліві відділи серця в цьому випадку доцільно застосування інгібіторів АПФ (Каптоприл по 6,25 мг 2 р / добу перорально), периферичних вазодилататорів (Нітрогліцерин 5 мг сублінгвально 2 р / добу).
Якщо розвиток гидроторакса обумовлено важкою нирковою патологією супроводжується набряково-нефротичним синдромом, то лікування хворого повинно починатися з забезпечення йому суворого постільного режиму і призначення спеціальної дієти з повним виключенням повареної солі і контролем діурезу (об`єм виділеної сечі ні в якому разі не повинен бути менше обсягу випитої за добу рідини).
З метою корекції білкового складу крові рекомендується штучне переливання 20% р-ра альбуміну курсом не менше п`яти інфузій і разовим об`ємом 150 мл, а також одночасне призначення лікарських засобів, що запобігають надмірне виділення білка з сечею (Раміприл в добовій дозі 2,5 мг перорально) . Позитивним ефектом щодо боротьби з надмірною скупченням рідини мають діуретичні засоби, що застосовуються тривалими курсами.
При печеночном гидротораксе основним методом лікування є трансплантація печінки, а також паліативні методи терапії (застосування адекватної схеми сечогінної терапії, терапевтичний торакоцентез, а при необхідності масивна антибактеріальна терапія з застосуванням цефалоспоринів третього покоління в поєднанні з фторхінолонами).
При відсутності вираженого клінічного поліпшення стану пацієнта, незважаючи на проведені консервативні лікувальні заходи, рекомендується застосування оперативних методів лікування (закриття діафрагмальних дефектів, накладення шунта).
У ситуації, коли має місце тотальний гідроторакс або при неефективності консервативних методів лікування необхідно виконати лікувальну пункцію плевральної порожнини з метою зменшення ризику виникнення гострих дихальних і серцево-судинних розладів.
Обов`язковими умовами проведення пункції є повільна поступова евакуація рідини невеликими обсягами, так як евакуація великої кількості плеврального випоту неминуче призведе до гострих розладів центральної гемодинаміки.
За умови своєчасної діагностики гидроторакса і адекватного обсягу лікувальних заходів, прогноз для одужання відносно сприятливий. При веденні пацієнта з гідротораксом завжди необхідно пам`ятати про ризик інфікування плевральних порожнин і трансформації транссудата в ексудат з подальшим розвитком ознак емпієми плеври, важко піддається лікуванню.
В якості профілактичних заходів щодо попередження розвитку рецидиву гидроторакса хорошим ефектом тривалий прийом засобів народної медицини, які мають сечогінну дію. До таких засобів відносяться різні настоянки на основі петрушки: пів чайної ложки подрібненої зелені петрушки необхідно запарити в двох склянках окропу протягом 12 годин, після чого процідити через сито і приймати по 1 ст.л. перед кожним прийомом їжі.
