Лімфаденопатія - шийна, пахвова, черевна, середостіння
лімфаденопатія - це збільшення розмірів, а також зміна форми одного або цілої групи лімфатичних вузлів різного генезу. У більшості епізодів лімфаденопатія є лише проявом основного фонового захворювання, проте без якісних діагностичних заходів і повного курсу лікування дана патологія може трансформуватися в інші загрозливі для життя стани і мати важкі ускладнення.
причини лимфаденопатии
У зв`язку з тим, що лімфатичний вузол, як основний колектор лімфатичної системи, функціонує в якості «захисника» всього людського організму від проникнення і розповсюдження різних інфекційних агентів, будь-патологічна зміна його структури, а також порушення функції свідчить про розвиток масового або обмеженого запалення. Таким образів, всі види інфекційних захворювань рано чи пізно провокують зміни в системі лимфообращения, а саме створюють умови для розвитку запальних ознак в структурі самого лімфатичного вузла.
Не важливо, якого роду або типу запальний агент надійшов в організм (паразитарна інвазія, збудники специфічних інфекцій, вірусне ураження і навіть розмноження грибів), так як механізм розвитку запальних змін в структурі лімфатичного вузла в даних ситуаціях однаковий.
Лікарям будь-якої спеціальності слід враховувати, що застосування тривалого курсу антибактеріальної та протигрибкової терапії може стати провокатором розвитку генералізованої форми лимфаденопатии, ознаки якої самостійно нівелюються після відміни лікарського препарату наступних фармакологічних категорій: антибактеріальні засоби групи та цефалоспоринів, похідні хінідину.
Ураження вісцеральних груп лімфатичних вузлів спостерігається найчастіше у специфічній категорії пацієнтів, які страждають метастатической формою онкопатології.
симптоми лимфаденопатии
Та чи інша форма лимфаденопатии протікає в різного ступеня інтенсивності і може мати специфічні прояви, які залежать від індивідуальної реактивності організму пацієнта і наявності фонового захворювання, яке стало першопричиною виникнення патологічних змін в лімфатичних вузлах.
Слід враховувати, що в деяких випадках ураження одного лімфатичного вузла (локальна лімфаденопатія) може мати більш яскраву і важку симптоматику, ніж зміни в цілій групі лімфатичних колекторів (генералізована лімфаденопатія). Найбільш важкий перебіг так званий реактивний тип лімфаденопатії, при якому тяжкість стану пацієнта безпосередньо залежить від вираженості інтоксикаційного-запального синдрому.
Гострий період лимфаденопатии в цій ситуації супроводжується розвитком таких симптомів, як гектический тип лихоманки, виражена пітливість, що змінюються ознобом, локальна болючість і обмежена гіперемія шкірний покривів в імовірною локалізації лімфатичного вузла. Приєднання гепатоспленомегалии свідчить про погіршення стану пацієнта. За умови повної відсутності застосовуваних лікувальних заходів, в даній ситуації спостерігається розплавлення тканин лімфатичного вузла і швидке поширення запальних елементів потоком крові, результатом чого є розвиток генералізованого сепсису.
У більшості випадків вже при первинному об`єктивному огляді пацієнта з тією або іншою формою лимфаденопатии досвідчений фахівець може визначити основні клінічні критерії, що дозволяють судити про наявність змін в системі лімфатичних вузлів.
З метою визначення наявності змін в основних групах лімфатичних вузлів лікар проводить пальпацію не тільки ураженої зони, але і інших ділянок тулуба, в яких імовірно розташовуються лімфатичні колектори. Наприклад, для встановлення попереднього діагнозу «пахова лімфаденопатія» досить здійснення пальпації і компресії пахової області, особливо проекції пахового кільця, так як розташування цієї групи лімфатичних вузлів досить поверхневе. Ураження вісцеральних груп лімфатичних вузлів можна візуалізувати і встановлювати тільки за допомогою застосовуваних інструментальних методів діагностики.
В першу чергу, термін «лімфаденопатія» має на увазі зміна розмірів лімфатичного вузла, який найчастіше змінюється в бік збільшення параметрів, однак при проведенні оцінки розмірів вузла слід враховувати, що нормальні його параметри можуть варіювати в широких межах, залежно від локалізації. Так, нормальні розміри пахового лімфатичного вузла будуть збільшеними для шийної групи лімфатичних вузлів.
У разі якщо у пацієнта виникають дискомфортні хворобливі відчуття при здійсненні компресії м`яких тканин, розташованих поблизу лімфатичного вузла, слід припустити запальний характер ураження. Крім того, ознаками лимфаденопатии запального генезу є почервоніння, збільшення обсягу і локальне підвищення температури шкірних покривів і м`яких тканин в проекції розташування лімфатичного вузла.
Відео: лімфаденопатія
Важливе значення при проведенні диференціальної діагностики захворювань, що спровокували розвиток лімфаденопатії, має визначення консистенції, структури лімфатичного вузла і смещаемость його щодо навколишніх тканин. Так, наявність у пацієнта щільного лімфатичного вузла або лімфатичного конгломерату підвищеної щільності, нерухомого при пальпації, свідчить на користь розвитку неопластического процесу або наявності специфічного запалення (туберкульозне ураження).
Крім того, необхідно враховувати локалізацію уражених лімфатичних вузлів, так як для більшості захворювань характерно обмежений поразка однієї з груп. Наприклад, запальні захворювання ротової порожнини в більшості випадків обмежуються ураженням шийних груп лімфатичних вузлів.
У зв`язку з тим, що навіть однакові форми лимфаденопатии можуть протікати по-різному в кожному індивідуальному випадку, в медичній практиці застосовується певний алгоритм обстеження пацієнтів, які страждають патологією тієї чи іншої групи лімфовузлів. Дане скринінгове обстеження складається зі специфічних і загальних лабораторних методів (дослідження крові на предмет виявлення запальних змін, визначення титру специфічних онкологічних маркерів), а також різних променевих методик візуалізації (стандартна і контрастна рентгенографія, ультразвукове сканування, комп`ютерна томографія).
шийна лімфаденопатія
Найпоширенішою формою ураження лімфатичних вузлів запального характеру є лімфаденопатія шийних лімфовузлів, яка більшою мірою є долею педіатрів, так як супроводжує протягом основних інфекційних захворювань дитячого віку. Локалізуються ці запальні зміни, як правило, в ротовій порожнині або слинних залозах, в зв`язку з чим, близькість розташування шийної групи лімфатичних вузлів дозволяє швидкому приєднанню реактивної лимфаденопатии. Даний тип лімфаденопатії рідко потребує проведення специфічної терапії, і зміни лімфатичних вузлів самостійно нівелюються після усунення першопричини захворювання.
Доросла категорія пацієнтів в меншій мірі страждає на дану патологію і при наявності у них змін шийних груп лімфатичних вузлів, слід припускати пухлинний генез лимфаденопатии. У зв`язку з цим, при первинному зверненні пацієнта з шийної лімфаденопатією необхідно провести повне інструментальне обстеження не тільки ураженої області, а й інших органів і систем з метою виключення злоякісних новоутворень.
Ураження тієї чи іншої групи шийних лімфатичних вузлів може стати важливим діагностичним і прогностичним ознакою різних патологічних станів в організмі. Так, збільшенням задній шийній групи лімфатичних вузлів супроводжуються інфекційні осередки, локалізовані в волосистої частини голови, а також токсоплазмоз і краснуха. Інфікування вік і кон`юнктиви найчастіше супроводжуються збільшенням розмірів передніх шийних лімфатичних вузлів. А при наявних змінах всіх груп лімфатичних вузлів слід припустити наявність у пацієнта лімфоми.
Туберкульозна інфекція характеризується швидким прогресуючим збільшенням шийних лімфатичних вузлів з подальшим їх нагноєнням. Надключична група лімфатичних вузлів уражається вкрай рідко і виникнення даної лимфаденопатии слід розцінювати як несприятливий прогностичний ознака (метастатична поразка при локалізації первинного пухлинного вогнища в органах грудної порожнини). Епітрохлеарний лімфатичний вузол уражається при саркоїдозі і вторинному сифілісі. при цьому збільшення вузлів носить двосторонній симетричний характер. Одностороннє його поразки найчастіше супроводжує інфікованій поразки шкірних покривів верхньої кінцівки.
пахвова лімфаденопатія
Лімфаденопатія пахвових лімфовузлів в переважній більшості випадків носить запальний характер. Провокується її розвиток попаданням неспецифічних інфекційних агентів через пошкоджені шкірні покриви з струмом лімфи.
У ситуації, коли у пацієнта є ознаки збільшення розмірів або зміна форми пахвових лімфовузлів при наявному онкологічному захворюванні молочної залози, мамологи в своїй практичній діяльності використовують термін «аксиллярного лімфаденопатія».
Останнім часом світова спільнота хірургів відзначає неухильне прогресування захворюваності пахвовій формою лимфаденопатии серед пацієнтів різного віку, расової та статевої приналежності. В першу чергу таке динамічний розвиток лімфаденопатії пояснюється антропогенним впливом, несприятливою екологічною обстановкою, зміненої мікст-інфекцією. Пріоритетними групами мікроорганізмів, які є частими провокаторами розвитку запальних змін в пахвових групах лімфатичних вузлів є гноєродниє мікроорганізми кокковой категорії.
У зв`язку з тим, що пахвова група лімфатичних вузлів розташовується поверхнево і добре доступна для проведення оперативного втручання, щоб уникнути розвитку ускладнень лимфаденопатии запальної природи у вигляді розвитку розплавлення лімфатичного вузла і формування ознак сепсису, в більшості випадків застосовується хірургічне лікування пахвовій лимфаденопатии.
Оперативне посібник в даному випадку полягає в розтині і адекватної санації вогнища гнійного запалення з подальшим дренуванням. Особливу увагу слід приділяти достатньої довжини оперативного доступу, що дозволяє повністю видалити ділянки гнійного розплавлення з навколишнього незміненій жирової клітковиною. Під час проведення операції хворому рекомендовано введення першої дози цефалоспоринів безпосередньо в змінений лімфатичний вузол з подальшим парентеральним курсом антибактеріальної терапії, яка в даній ситуації носить профілактичний характер.
У післяопераційному періоді необхідно використовувати медикаментозні засоби, спрямовані на усунення основного захворювання (Фамцикловір при вірусної інфекції в дозі 0,25 мг 3 рази / добу. Перорально, Флуконазол у добовій дозі 200 мг при грибковому ураженні, Фансидар при токсоплазмової лимфаденопатии по 2 таблетки 1 раз в тиждень). Велике значення в періоді реконвалесценції слід приділяти стану імунітету пацієнта, в зв`язку з чим основне лікування необхідно комбінувати із засобами імуномодулюючої дії (Ронколейкин в добовій дозі 2 мг перорально).
лімфаденопатія середостіння
Медіастинальної лімфаденопатія найчастіше супроводжує протягом важких специфічних форм ураження легеневої паренхіми запального генезу, серед яких найбільш поширеною патологією є туберкульозне ураження.
Слід враховувати, що у більшості пацієнтів, часто хворіють на респіраторні та вірусні захворювання, ускладнюються приєднанням бактеріальної інфекції, спостерігається лімфаденопатія легких, що має транзиторний характер. У зв`язку з цим діагностується дане патологічний стан вкрай рідко.
Більш поширеною причиною виникнення класичного варіанту медиастинальной лимфаденопатии є пухлинні захворювання структур, що відносяться до того чи іншого відділу середостіння. На жаль, клінічні прояви даної форми лимфаденопатии починають проявлятися на пізній стадії захворювання і полягають у появі вираженого больового синдрому, обумовленого поширенням пухлинного субстрату в структури нервової тканини. Найчастіше біль має односторонній характер з типовою іррадіацією больових відчуттів в область плечового пояса і верхню половину спини. Поява болю в проекції кісток і м`яких тканин будь-якої локалізації має наводити лікаря на думку про появу у пацієнта віддалених метастазів.
Крім того, типовими клінічними проявами медиастинальной лимфаденопатии є категорії так званих «компресійних симптомів», які спостерігаються при вираженому збільшенні розмірів новоутворення середостіння. У зв`язку з тим, що в тому чи іншому відділі середостіння крім органів розташовується судинно-нервовий пучок, здавлення великих судин цього пучка неминуче провокує розвиток гемодинамічних порушень (венозна гіпертензія, порушення ритмічності серцевої діяльності, головні болі і виражене запаморочення у спокої, акроціаноз і дифузний ціаноз шкірних покривів).
У ситуації, коли збільшені медіастинальні лімфатичні вузли надають компресійне тиск на трахею і просвіт бронхів, у пацієнта починають проявлятися симптоми, які свідчать про респіраторних порушеннях (спастичний кашель, утруднення дихання, наростаюча задишка). Поява у пацієнта скарг на утруднений акт ковтання, постійне відчуття «грудки в горлі» свідчить на користь розвитку компресійного впливу лимфаденопатии на стравохід.
Злоякісні форми пухлин середостіння, а саме лімфогранулематоз і лімфоретікулосаркома, що супроводжуються розвитком медиастинальной лимфаденопатии характеризуються розвитком у людини всіх неспецифічних ознак наявності онкологічного захворювання (швидка втрата ваги, виражена слабкість і зниження працездатності, гіпергідроз).
У ситуації, коли у пацієнта є клінічні прояви, що свідчать про наявність медіастинальної лимфаденопатии, для підтвердження діагнозу, а також виявлення причини даного синдрому необхідно провести променеві методи обстеження пацієнта, а при необхідності верифікації діагнозу - пункційну біопсію методом відеоторакоскопії.
заочеревинна лімфаденопатія
Дана форма ураження заочеревинної групи лімфатичних вузлів найчастіше є патогномонічним ознакою наявного у пацієнта пухлинного ураження різної локалізації, тому виявлення збільшених заочеревинних лімфовузлів у пацієнта є підставою для проведення ретельного скринінгового обстеження з застосуванням специфічних діагностичних заходів.
Основними проявами лимфаденопатии заочеревинних лімфатичних вузлів є короткочасна лихоманка, приступообразні інтенсивні болі в черевній порожнині, які не мають чіткої локалізації, діарея. Найчастіше вражаються лімфатичні вузли заочеревинного простору при пухлинному ураженні з локалізацією в органах будь-якого відділу травного тракту, нирках і рідше при пухлинах яєчок.
У деяких ситуаціях первинним симптомом заочеревинної лимфаденопатии є інтенсивний больовий синдром у спині, обумовлений компресією нервових закінчень. Найбільш достовірним способом діагностики цієї категорії лімфаденопатій є магнітна резонансна томографія із застосуванням контрастування.
Лімфаденопатія у дітей
В даний час в педіатричній практиці значно почастішали випадки лимфаденопатии в різних вікових категоріях пацієнтів, причому раніше зміни лімфатичних вузлів більшою мірою мали запальну природу, а в останнє десятиліття не рідкістю є ураження лімфатичних вузлів Паранеопластіческая процесами, що в більшій мірі пояснюється неблагополучною екологічною обстановкою.
Слід розрізняти такі поняття як «лімфаденіт», який є нічим іншим як запально-змінених лімфатичних вузлом, і «лімфаденопатія», яка є проміжним діагнозом до моменту достовірного встановлення причини збільшення лімфатичного вузла (скарлатина, інфекційний мононуклеоз, лімфогранулематоз).
Слід враховувати, що до досягнення дитиною віку 12 років лімфатична система вважається незрілої, хоча початок її формування припадає на ранній внутрішньоутробний період. Така функціональна незрілість структур лімфатичної системи пояснює високу частоту лимфаденопатии, яка спостерігається серед пацієнтів дитячої вікової категорії.
При огляді новонародженої дитини виявлення будь-яких пальпованих лімфатичних вузлів свідчить про їх збільшення, так як в даному віковому періоді лімфовузли зазвичай не доступні пальпації. Перший рік життя дитини вважається критичним, так як в цьому віці спостерігається реактивне збільшення великих лімфатичних вузлів шиї, потиличної і пахової областей. У більш дорослому віці критерієм нормального функціонування лімфатичної системи, який спостерігається у більшості здорових дітей після трьох років, вважається пальпація не більше трьох груп поверхневих лімфатичних вузлів.
Якщо розглядати структуру етіопатогенетичних форм лимфаденопатии, які з більшою або меншою частотою спостерігаються в педіатрії, то лідируючі позиції займають імунні реактивні лімфаденопатії, що виникають при різних інфекційних захворюваннях. Однаково часто в дитячому віковому періоді спостерігаються лимфаденопатии, що виникають в результаті наявних хронічних гіперпластичних захворювань (імунодефіцит) і системних сполучнотканинних патологіях. На щастя лимфаденопатии специфічного пухлинного характеру складають не більше 10% в структурі загальної захворюваності, однак своєчасна рання діагностика даного типу змін має важливе значення для прогнозу одужання пацієнта. Вкрай рідко лімфаденопатія у дітей спостерігається при вираженій алергічної реакції і глистової інвазії.
Відео: зачеревні лімфовузли при лімфомі
Розвиток ознак шийної лимфаденопатии більш характерно для дітей з лімфатико-гіпопластичним типом конституції, причому зміни лімфатичних вузлів шийної групи завжди супроводжуються розвитком запальних змін в порожнині рота, а також збільшенням тимуса і селезінки. Реактивний тип лімфаденопатії шийних груп лімфатичних вузлів часто є проявом запальних змін ясен у дітей при прорізуванні зубів. Для того щоб визначити передбачуваний хронічний джерело інфекції, від якого запальні агенти надійшли в той чи інший регіонарний лімфатичний вузол, необхідно враховувати напрямок нормального струму лімфатичної рідини від тієї чи іншої анатомічної області.
У ситуації, коли у дитини після одного місяця життя спостерігається стійка генералізована лімфаденопатія, що поєднується з лихоманкою, дерматитом. поширеним кандидозом ротової порожнини і хронічною діареєю, слід припустити наявність у даного пацієнта СНІДу.
Поразка лімфатичних вузлів Паранеопластіческая процесами може протікати в якості первинної пухлини лімфатичної системи або ж у вигляді розвитку вторинного метастазування. Злоякісної формою пухлинного процесу, локалізованого в лімфатичну систему, яка превалює в дитячому віці, є лімфосаркома. яка першочергово вражає медіастинальні і брижових лімфатичні вузли.
лікування лимфаденопатии
Обсяг необхідних і патогенетично обгрунтованих лікувальних заходів залежить від безлічі факторів (вік пацієнта, наявність супутніх ознак інфікування, оцінка ступеня тяжкості пацієнта). Найважливіше значення у виборі тактики лікування пацієнта з лімфаденопатією є якісна діагностика основного фонового захворювання, яке послужило провокатором змін тієї чи іншої групи лімфатичних вузлів. Таким чином, головною гілкою консервативного лікування лимфаденопатии є емпіричне етіопатогенетичне лікування.
Так, при лімфаденопатії, що супроводжується інфікуванням тканин лімфатичного вузла і навколишніх м`яких тканин, основу етіологічного лікування становитимуть антибактеріальні засоби. Спочатку, до моменту розпізнання типу патогенної флори методом визначення чутливості до тієї чи іншої категорії антибактеріальних препаратів пунктата, отриманого при біопсії лімфатичного вузла, слід віддати перевагу антибіотиків цефалоспоринового ряду (Медаксон 1 млн ОД 1 раз на добу внутрішньом`язово), а також фторхінолонів (Левофлоксацин 1 г внутрішньовенно). Тривалість даної терапії визначається індивідуальною реактивністю організму пацієнта, а також швидкістю нівелювання клінічних проявів і нормалізацією основних критеріїв запальної реакції в аналізі крові.
У разі, коли лімфаденопатія є проявом системного специфічного захворювання інфекційної природи (туляремія, сифіліс), схема антибактеріальної медикаментозного лікування більшою мірою повинна визначатися основною патологією.
У зв`язку з тим, що лімфатична тканина схильна до швидкого поширення запальних змін, при будь-якій формі лимфаденопатии слід з обережністю ставитися до місцевого лікування даної патології (застосування зігріваючих компресів, спиртові розтирання). Застосування даних маніпуляцій при пухлинному генезі лимфаденопатии абсолютно протипоказані, так як вони створюють умови для поширення пухлинних клітин. Єдиним доцільним методом місцевого лікування є обробка шкірних покривів безпосередньо в місці розташування ураженого лімфатичного вузла з допомогою антисептичних засобів у вигляді мазей (аплікації з маззю Вишневського 2 рази на добу). Однак не слід очікувати повного одужання при ізольованому застосуванні мазі без супутньої антибактеріальної терапії.
У разі, коли у пацієнта з обмеженою лимфаденопатией підтверджується пухлинної генез змін в лімфатичному вузлі методом проведення біопсії пункції, рекомендовано застосування курсу хіміотерапії.
При наявному зміні лімфатичного вузла з гнійним вмістом хворому показано застосування хірургічного лікування лимфаденопатии, що проводиться за кількома основними методиками. Головною метою оперативного лікування є розтин лімфатичного вузла, видалення гнійного вмісту і встановлення дренажу для відтоку виділень.
З метою стимуляції власних захисних механізмів організму в якості додаткового лікування рекомендується застосування імуномодулюючих засобів (Глутоксим 5 мг внутрішньом`язово тривалістю 10 днів).
