Гастростомія
гастростомії (Gastrostomia - грец. Gaster шлунок + stoma рот, отвір, прохід) - операція створення штучного зовнішнього свища шлунка. Застосовується гл. обр. для введення їжі безпосередньо в шлунок при порушенні прохідності стравоходу або для його функціонального виключення. Ідея цієї операції належить В. А. Басову, який в 1842 р вперше здійснив її в експерименті на собаках. У людини Г. вперше була виконана в 1849 р франц. хірургом Седійо (С. E. Sedillot). Труднощі створення герметизма шлункового свища послужила причиною розробки великого числа методів Г. Достатньою герметизації гастростомічний свища вперше домігся Вітцель (О. Witzel), в 1891 р запропонував формувати з передньої стінки шлунка косою канал шляхом зшивання серозно-м`язовими швами стінки шлунка над гумовою трубкою, кінець к-рій занурюється в його просвіт. Цей метод надійно увійшов в хірургічну практику і до сих пір є найбільш поширеним.
зміст
показання
Показання: поранення грудного відділу стравоходу, наявність стравохідно-трахеального або стравохідно-бронхіального свища (функціональне вимикання стравоходу) - порушення прохідності стравоходу при його атрезії, рубцевих стриктурах після хім. опіків, при злоякісних пухлинах. Рідше Г. застосовують з метою дренування при гострому розширенні шлунка і при важкому парезі жел.-киш. тракту (див. Інтубація кишечника).
Методи операції і підготовка хворого
Спеціальної підготовки хворого до операції не потрібно. Однак перед операцією бажано протягом короткого періоду коригувати найбільш різкі порушення водно-електролітного балансу. Г. може бути проведена як під наркозом, так і під місцевою анестезією. Методи Г. можуть бути розділені на дві групи: створення тимчасових гастростому (формується каналовідний свищ) і постійних (створюється губовідний свищ шлунка). Гастростоми першого типу по витягу гастростомічний трубки закриваються самостійно, для закриття гастростоми другого типу необхідна спеціальна операція. До найбільш поширених методів тимчасової Г. відносяться Г. по Вітцель, Кадер, Скобелкін, постійної - Г. по Топроверу, Доронину, Серебренникову, Тавел, Сабанєєву і ін.
техніка операції
Гастростомія по Вітцель
Мал. 1. Схема гастростомії по Вітцель (а) і одна з її модифікацій (б): а- гумова трубка вшита в передню стінку шлунка по його поздовжній осі з подальшим зануренням кінця трубки в просвіт шлунка (через спеціально зроблений отвір) у напрямку до пілоричному відділу - б - кінець трубки спрямований у бік кардіального відділу шлунка-1 гумова трубка- 2 - зшита над трубкою стінка шлунка, що утворила канал, вистелений серозної оболочкой- 3 - кінець гумової трубки, введений в порожнину шлунка.
Черевну порожнину розкривають лівостороннім верхнім трансректального розрізом (див. Лапаротомия). Передню стінку шлунка виводять в рану і на неї по поздовжній осі шлунка укладають гумову трубку. Зшиваючи над трубкою стінки шлунка серозно-м`язовими швами, створюють канал із стінки шлунка-у кінця каналу розкривають стінку шлунка і в його просвіт занурюють кінець трубки, який разом зі стінкою утвореного каналу кількома додатковими швами інвагініруют в шлунок. Інший кінець трубки виводять назовні, підшивають стінку шлунка навколо виходить з каналу трубки до очеревині і до задньої стінки піхви прямого м`яза. За первинною методикою * запропонованої Вітцель, в порожнину шлунка занурюють кінець трубки, спрямований в бік воротаря (рис. 1, а), Найчастіше в шлунок занурюють кінець трубки, спрямований в бік кардіального відділу шлунку, а назовні виводять кінець, звернений в сторону воротаря ( рис. 1,6) - при цьому кінець гумової трубки розташовується в зоні газового міхура шлунка і рівень шлункового вмісту знаходиться нижче кінця трубки, завдяки чому створюються кращі умови для герметизма гастростоми. При Г. за методом Вітцель не потрібно операції для закриття шлункового свища, коли в ньому вже немає необхідності-після видалення трубки гастростома закривається самостійно.
Гастростомія по Кадер
Мал. 2. Схема гастростомія по Кадер: гумова трубка вставляється в витягнутий конус шлунка (а) і з зав`язаним верхнім кісетним швом інвагініруется в порожнину шлунка (б) - проведеними лигатурами гастростома фіксується до черевній стінці (в) - 1 - черевна стінка 2 - гумова трубка- 3 - верхній кисетний шов- 4 - нижній кисетний шов- 5 - лігатура для фіксації гастростоми.
Накладення шлункового свища, як і при способі Вітцель, поєднується зі створенням для трубки каналу з передньої стінки шлунка, але напрямок каналу і трубки перпендикулярно передній стінці шлунка. Канал створюється шляхом послідовної инвагинации в просвіт шлунка передній його стінки двома-трьома кісетнимі швами. На витягнутий і виведений в операційну рану конус з передньої стінки шлунка накладають (один над іншим) два, а при можливості три серозно-м`язових кісетних шва, які залишаються незатянутимі- в верхівці конуса просвіт шлунка розкривають і в утворилося невелике отвір вводять гумову трубку, до -рую фіксують кетгутовим швом до країв отвору. Після цього при послідовному затягуванні і зав`язуванні кісетних швів трубку разом з ділянкою прилеглої до неї стінки шлунка інвагініруют в його просвіт. В результаті створюється прямий канал з стінки шлунка. Стінку шлунка навколо трубки підшивають до парієтальноїочеревині і задній стінці піхви прямого м`яза (рис. 2). Ця методика протягом багатьох років конкурує з методикою Вітцель.
Мал. 3. Схема гастростомії по Скобелкін: катетер Пеццера (а) після часткового срезиванія головки (дзьоба) вводиться в виведений конус шлунка (б) і після затягування кисетного шва занурюється в черевну порожнину (в), нитки від кисетного шва виведені назовні і фіксовані до передньої черевної стенке- 1 - черевна стінка 2 - катетер Пеццера- 3 - желудок- 4 - кінці ниток від кисетного шва.
О. К. Скобелкін розробив наступну модифікацію Г. по Кадер. На передню стінку шлунка накладають кісетний шов, в центрі догрого через прокол шлункової стінки вводять катетер Пеццера з частково зрізаною (по краях наявних отворів) головкою і фіксованою навколо її шийки кетгутовой ниткою. Кінцями цієї нитки обшивають краю отвору в стінці шлунка і фіксують до неї катетер. Затягуванням раніше накладеного кисетного шва катетер інвагініруют в просвіт шлунка, кінці нитки після затягування шва не зрізають, а виводять разом з кінцем катетера назовні через прокол черевної стінки і за них шлунок щільно підтягують і фіксують до передньої черевної стінки (рис, 3). Закінчують операцію фіксацією стінки шлунка до парієтальноїочеревині в окружності виходить зі шлунка катетера. Коли необхідність у гастростомії зникає, видаляють катетер, і свищ закривається самостійно.
Гастростомія по Топроверу
Мал. 4. Схема гастростомії по Топроверу: на витягнутий конус шлунка накладається три кісетних шва, потім в розріз вершини конуса вводиться гумова трубка (зліва вгорі) - після затягування кісетних швів трубка витягується, краю розкритої верхівки конуса підшиваються до черевній стінці, утворюючи губовідний свищ (вказано стрілкою), в який при годуванні вставляється гумова трубка.
В рану виводять передню стінку шлунка у вигляді конуса, На конус накладають три паралельних серозно-м`язових кісетних шва, які затягують і зав`язують тільки після розтину верхівки конуса і введення в шлунок гумової трубки, щоб шлункова стінка щільно прилягала до трубки. Трубку виймають, а краю розкритої верхівки конуса підшивають до шкіри (рис. 4). Після видалення трубки складки слизової оболонки гофрованого конуса заповнюють просвіт утвореного із нього каналу і перешкоджають витіканню шлункового вмісту назовні, не утруднюючи в той же час введення трубки при годуванні хворого. У цьому перевага даної методики. Недоліком Г. по Топроверу є наявність губовидного шлункового свища, який повинен бути закритий оперативним шляхом, коли мине потреба в гастростомії. У хворих з неоперабельним раком стравоходу або кардіального відділу шлунку при показаннях до накладання постійної гастростоми методика, що рятує їх від постійного носіння гумової трубки, має переваги. Однак при тривалому існуванні гастростоми, сформованої по Топроверу, герметизм її часто порушується внаслідок прорізування кісетних швів і відходження їх в просвіт шлунка. Г. за іншими запропонованими методиками застосовуються рідко-більшість з них або не забезпечують достатнього герметизма шлункового свища, або технічно складні і супроводжуються розвитком ряду ускладнень.
Гастростомія по Доронину передбачає створення губовидного шлункового свища і замикає кільця за рахунок переміщення навколо свища клаптів апоневрозу прямого м`яза живота.
Гастростомія по Франку. Конус, утворений з передньої стінки шлунка, простягають через підшкірний тунель вище краю реберної дуги.
Відео: Повністю лапароскопічна гастростомія. Laparoscopic gastrostomy
Гастростомія по Тавел. З передньою стінкою шлунка анастомозируют кінець тонкокишечного трансплантата на судинній ніжці, інший кінець трансплантата виводять на шкіру вище реберної дуги у вигляді губовидного кишкового свища. Цей метод іноді застосовується при різко зменшених розмірах шлунка при його рубцовом сморщивании або ракової інфільтрації.
Гастростомія по Серебренникову передбачає створення замикаючого апарату в конусі, утвореному зі передньої стінки шлунка шляхом накладення декількох кісетних швів (як при Г. по Кадер) і інвагінації окремими швами стінки шлунка між кісетнимі швами в його просвіт.
Гастростомія по Марведелю. Косий канал для трубки утворюють в підслизовому шарі передньої стінки шлунка.
Гастростомія по Сабанєєву. На передню черевну стінку виводять кінець трубки, сформованої з клаптя, викроєні у всю товщу передньої стінки шлунка.
Мал. 5. Схема «мінімальної» гастростомії з використанням катетера з надувним манжетою (а) - б і в - катетер введений в порожнину шлунка: 1 - катетер- 2-манжета- 3 - стінка шлунка-4 - черевна стінка 5 - трубка для введення рідини за допомогою шприца в манжету- 6 - манжета заповнена рідиною.
При Г. виробленої з метою дренування шлунка, тонкої кишки або жовчних шляхів, доцільно застосовувати «мінімальну» Г. застосовувати катетери невеликого діаметру з роздувається манжетою на вводиться в шлунок кінці. Катетер вводять в шлунок через прокол черевної стінки і стінки шлунка. Манжету роздмухують шляхом введення певної кількості рідини. При підтягуванні за катетер стінка шлунка притискається роздутою манжетою до внутрішньої черевної стінки (рис. 5). Коли необхідність у дренуванні зникає, розпускають манжету і видаляють катетер- свищевой хід закривається самостійно.
Післяопераційний перебіг і догляд
Після Г. виконаної по будь-якій методиці, протягом першої доби для контролю за станом евакуації зі шлунка трубку краще тримати відкритою, опустивши її в посудину-приймач. Годування через трубку зазвичай починають на другі добу-одночасно вводять в шлунок не більше 100-150 мл поживної суміші через кожні 2-3 години. До 5-7-го дня переходять до харчування рідкою і кашкоподібної їжею по 400-500 мл 4-5 разів на добу. Якщо Г. виробляють вимушено, у дуже ослаблених, виснажених і зневоднених хворих, введення по трубці в шлунок поживних сумішей і рідини у вигляді різних розчинів можна починати безпосередньо після операції краплинним шляхом (75-100 крапель за 1 хв.) Протягом доби з декількома перервами для контрольного спостереження за опорожняемостью шлунка при відкритому кінці гастростомічний трубки- на другу добу можна переходити до дробового годування за звичайною методикою.
ускладнення
Більшість ускладнень в післяопераційному періоді пов`язано з недостатньо повноцінним герметизмом створюваної гастростоми і з просочуванням внаслідок цього між стінкою шлунка і трубкою в зашиту операційну рану шлункового вмісту з подальшим її нагноєнням. Нагноєння рани сприяє розвитку негерметичність гастростоми - витікання в рану вводиться в шлунок їжі, що веде до швидко прогресуючого виснаження і зневоднення хворого. При нагноєнні рани з супутньою неспроможністю гастростоми в ранні терміни після операції виникає загроза відходження гастростоми від черевної стінки з затікання шлункового вмісту в черевну порожнину і розвитком перитоніту.
Для запобігання цих важких ускладнень протягом перших днів післяопераційного періоду необхідний ретельний нагляд за операційною раною. Вибір найбільш повноцінної методики операції, що забезпечує максимальний герметизм гастростоми, позбавляє від більшості післяопераційних ускладнень. Проте порушення герметизму гастростоми і наступні ускладнення можливі при будь-якій методиці і бездоганною технікою виконання операції-вони обумовлені загальним важким станом хворих і характером основного захворювання. Це переконливо підтверджується численними спостереженнями за Г. виробленої при рубцевих звуженнях стравоходу, к-раю, як правило, не супроводжується ускладненнями і швидко нормалізує стан хворих-летальні випадки при цьому зустрічаються як рідкісний виняток. Та ж операція, вироблена при неоперабельном раку стравоходу, часто супроводжується ранніми порушеннями герметизма гастростоми з усіма подальшими ускладненнями, що лежать в основі високої летальності у цієї групи хворих, що досягає 20-40%. З точки зору профілактики ускладнень, що розвиваються в зв`язку з неспроможністю гастростоми, хворим з неоперабельним раком стравоходу і кардії цю операцію слід виконувати в більш ранні терміни, не чекаючи повної непрохідності стравоходу.
Гастростомія у дітей
Гастростомія у дітей застосовується за тими самими основних показань, що і у дорослих: для годування, виключення стравоходу, декомпресії жел.-киш. тракту.
Г. для годування найбільш часто накладається у дітей з рубцевим звуженням або повної непрохідності стравоходу в результаті його ожога- надалі гастростома може бути використана для бужування стравоходу.
При атрезії стравоходу з наявністю стравохідно-трахеальних свища, коли при операції не вдається накласти прямий анастомоз між відрізками стравоходу, перев`язка трахео свища обов`язково поєднується з Г.
Показанням до Г. для виключення стравоходу є його перфорація під час бужування, видалення стороннього тіла та інших маніпуляцій.
Декомпрессивная Г. застосовується при деяких операціях на органах черевної порожнини (пороки розвитку кишечника, перитоніт). У таких хворих через гастростому можна проводити інтубацію кишечника, що є високоефективним засобом попередження післяопераційних ускладнень (аспірації шлункового вмісту, парезу шлунка і кишечника, підвищення внутрішньочеревного тиску, евентрації).
Методом вибору є модифікована Г. по Кадер. У дітей з рубцевими звуженнями стравоходу, коли необхідно тривале користування гастростомою, можливе застосування Г. по Вітцель.
Техніка операції у новонароджених
Доступ - верхня серединна лапаротомія (див.). Після виведення в рану стінки шлунка на передній поверхні його в безсудинних зоні ближче до великої кривизни атравматической голкою накладають кісетний шов, діаметр догрого не повинен перевищувати 0,5-0,7 см. Назовні від першого шва на відстані 0,5 см накладають другий кісетний шов, після чого просвіт шлунка розкривають і вводять катетер Пеццера або трубку, бажано з термопластичного матеріалу. Внутрішній кисетний шов затягують, а вивільнену нитку зав`язують навколо трубки для її фіксації. Потім трубку занурюють в шлунок і зав`язують зовнішній кисетний шов. Утворилося між швами тканинне кільце попереджає витікання шлункового вмісту.
Наступний етап операції - фіксація гастростоми до внутрішньої поверхні передньої черевної стінки. Зліва від розрізу виробляють додатковий шкірний розріз завдовжки бл. 1 см. Кровоспинний затиск, введеним в розріз, випинають всередину глибокі шари передньої черевної стінки і в цьому місці виводять нитку від зав`язаного зовнішнього кисетного шва. Потім тканини розсікають, гастростомічний трубку виводять через розріз назовні і фіксують до шкіри. Шлунок додатково фіксують до черевної стінки чотирма швами атравматической голкою. Лапаротомного розріз пошарово зашивають наглухо.
Післяопераційне ведення хворих по-різному і залежить від мети операції. Після накладення гастростоми для годування харчування починають в першу добу. У новонароджених для цього кінець трубки приєднують до системи для краплинного вливання. Після декомпрессивной Г. трубку залишають відкритою. Кожні 3 години трубку промивають. Випливає вміст і промивні води досліджують для обліку втрат електролітів, які заповнюють парентеральним введенням сольових розчинів.
Відео: заміна Гастростомія трубки
З 8-12-го дня, коли нормалізується функція жел.-киш. тракту, починають годування через рот-трубку видаляють. Зазвичай гастростома закривається самостійно.
Ускладнення не відрізняються від ускладнень після Г. у дорослих.
Відео: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) Feeding Tube
Бібліографія: Басов В. А. Зауваження про штучний шляху в шлунок тварин, Спб. 1843- Д о л ец до ий С. Я. і Ісаков Ю. Ф. Дитяча хірургія, ч. 1, с. 385, М. 1970 Русанов А. А. Рак стравоходу, с. 107, Л. 1974- Ю хтін В. І. Гастростомія, М. 1967- Bradley R. L. Feeding gastrostomy, Amer. J. Surg. v. 108, p. 743, 1964- W i t z e 1 O. Zur Technik der Magenfistu-lanlegung, Zbl. Chir. S. 601, 1891.
Б. Розанов- Л. М. Кондратьєва (дет.хір.).
