Гастректомія, резекція шлунка, паліативне лікування раку
Гастректомія і оперативне лікування раку шлунка
На сьогоднішній день проведення хірургічного втручання є «золотим» стандартом при лікуванні пацієнтів з раком шлунка. Залежно від того, наскільки широко поширився пухлинний процес, обсяг проведеного втручання може варіювати від ендоскопічної резекції ураженої слизової оболонки шлунка до травматичних розширених комбінованих операцій. Наприклад, часто застосовуються лімфодіссекціі - методики оперативних втручань, що проводяться на лімфатичному апараті шлунка і дозволяють видалити не тільки первинну пухлину, а й зони лімфогенного метастазування. У деяких випадках такий підхід робить позитивний вплив на віддалені результати.
Сьогодні можна виділити три основні види операцій, які виконуються при лікуванні раку шлунка - це гастректомія, субтотальна дистальна і субтотальна проксимальна резекції шлунка. До 70% всіх радикальних операцій, що проводяться при лікуванні даної патології, доводиться на частку резекції шлунка - саме ця методика визнається стандартом (за умови збереження підшлункової залози і селезінки).
органозберігаючі операції
Все більше визнання у світовій практиці лікування хворих з онкологічними захворюваннями завойовують органозберігаючі методи. Показанням до проведення такої операції є виявлення ранніх форм злоякісних новоутворень.
Рано на рак шлунка вважають новоутворення, що вражає підслизовий шар стінки шлунка і його слизову оболонку, незалежно від відсутності чи наявності метастаз в лімфатичних вузлах.
При виявленні раннього раку шлунка може бути можливим проведення органозберігаючого втручання - ендоскопічної резекції ураженої ділянки слизової оболонки в межах здорових тканин.
Методика проведення операції наступна. Після того, як за допомогою спеціальних барвників визначаються чіткі розміри ураженої області, виконується розмітка планованих меж втручання - вона проводиться за допомогою електрокоагуляції. Далі хірург виконує гідропрепаровкі тканин (це необхідно для забезпечення кращого візуального контролю шарів і профілактики можливої перфорації стінки шлунка). Через інструментальний канал ендоскопа проводиться спеціальний Електроніж, після чого, під візуальним контролем, проводиться резекція ураженої ділянки слизової оболонки і підслизового шару - аж до м`язового шару.
У реабілітаційному періоді пацієнт перебуває під динамічним наглядом лікаря, отримуючи необхідну медикаментозну терапію. У порівнянні зі стандартним оперативним лікуванням, даний метод є більш економічним і менш інвазивних, а також дозволяє скоротити термін перебування пацієнта в стаціонарі і прискорити реабілітацію.
Дистальна резекція шлунка
Показанням до проведення даного виду оперативного втручання є локалізація має екзофітний або виразковий характер злоякісного новоутворення в області нижньої третини шлунка.
Операція проводиться з абдомінального доступу. Хірург виконує верхню серединну лапаротомію і здійснює детальну ревізію всіх органів черевної порожнини - це необхідно для визначення ступеня поширеності пухлинного процесу і, як наслідок, необхідного обсягу втручання. Залежно від обсягу виробленої лімфодіссекціі, методика проведення операції може дещо змінюватися.
Виконується мобілізація шлунка з великим сальником - до селезінки. Праві шлунково-сальникові артерія і вена окремо перев`язуються, потім перетинаються біля основи. Виконується скелетизації печінково-дванадцятипалої зв`язки, супроводжувана перев`язкою і перетином (також біля основи) правої шлункової артерії. Після цього проводиться прошивання і перетин за воротарем дванадцятипалої кишки - її культя вшиваються поруч вузлових швів і двома полукісетнимі. Наступним етапом є відсікання малого сальника, що проводиться безпосередньо біля краю печінки.
Подальший хід втручання варіюється в залежності від обсягу виконуваної ліфодіссекціі .
При творі розширеної лімфодіссекціі (обсяг - D2) виконується скелетірованіе загальної печінкової артерії, черевного стовбура, початкового сегмента гастродуоденальної артерії, правої ніжки діафрагми, ворітної і подпечёночного сегмента нижньої порожнистої вени. Після проводиться перев`язка і перетин у підстав лівих шлункових артерії та вени. Наступним етапом до воріт селезінки скелетують селезінкова артерія - з перев`язкою біля основи лівих шлунково-сальникових судин.
Якщо мова йде про виконання стандартного обсягу лімфодіссекціі (D1), скелетірованіе відносяться до «центральній зоні» судинних структур не проводиться - безпосередньо за відсіканням малого сальника слід етап перетину лівих шлункових вени і артерії.
За малої кривизни виконується мобілізація шлунка до стравоходу, по великій - до рівня нижнього полюса селезінки. Після цього проводиться резекція і видалення препарату єдиним блоком.
гастректомія
Показанням до виконання втручання є локалізація новоутворення у верхній і середній третині шлунка. Також показанням служить інфільтративний тип росту пухлини - в цьому випадку локалізація не має значення.
Найбільш часто оперативне втручання виробляють з абдомінального доступу, крім випадків, коли пухлинний процес зачіпає дистальні відділи стравоходу - в цьому випадку використовується торакоабдоминальном доступ.
Хірург виконує верхню серединну лапаротомію. Після цього проводиться детальна ревізія органів черевної порожнини, необхідна для визначення обсягу оперативного втручання і поширеності пухлинного процесу. Так само як і у випадку з дистальної субтотальної резекцією шлунка, методика проведення резекції шлунка може варіюватися в залежності від обсягу виробленої лімфодіссекціі.
Початковим етапом резекції шлунка є мобілізація шлунка з великим сальником - вона виробляється з боку великої кривизни, від початкового відділу дванадцятипалої кишки до селезінки. Після цього праві шлунково-сальникові артерію і вену окремо виділяють, перев`язують і перетинають (у підстав). Наступним дією є скелетизації печінково-дванадцятипалої зв`язки, при її виконанні хірург перев`язує праву шлункову артерію і перетинає її в основі.
Відео: Майстер клас: Лапароскопічна резекція шлунка або гастректомія з лімфодіссекціей D2
Далі проводиться перетин за привратникового жомом дванадцятипалої кишки (попередньо вона прошивається за допомогою апарату). Кукса вшиваються поруч вузлових швів і двома полукісетнимі. Проводиться відсікання малого сальника: хірург зміщує шлунок вліво і донизу, після чого перетинає і ЛІГІР малий сальник безпосередньо біля краю печінки.
При проведенні лімфодіссекціі в обсязі D1 (стандарт) наступним етапом стає роздільна перев`язка лівих шлункових артерії та вени, а також їх перетин біля основи.
Якщо мова йде про лімфодіссекціі D2 (або ж про одне з етапів лімфодіссекціі D3), перед вищевказаної маніпуляцією хірург виробляє скелетірованіе початкового сегмента шлунково-дванадцятипалої артерії, загальної печінкової артерії, правої ніжки діафрагми, ворітної і подпечёночного сегмента нижньої порожнистої вени, чревного стовбура і селезінкової артерії до воріт селезінки. Проводиться перев`язка у підстав лівих шлунково-сальникових судин і оголення лівої ніжки діафрагми - після поетапної перев`язки шлунково-селезінкової зв`язки і її перетину. Після цього в стравохідного отвору діафрагми виділяється стравохід - хірург перетинає його над кардіальним відділом, видаляє єдиним блоком препарат і починає відновний етап втручання. Під час даного етапу відбувається безпосереднє з`єднання стравоходу і тонкої кишки.
Після закінчення цього етапу операції проводиться контрольний огляд черевної порожнини, в ході якого хірург виявляє можливі джерела кровотечі і переконується у відсутності сторонніх предметів. У ліве поддіафрагмальное і подпечёночное простору встановлюються дренажі, при необхідності також дренують інші відділи черевної порожнини.
ускладнення
Нерідко ускладненням даного втручання є запалення стравоходу, що виникає в результаті закидання в стравохід вмісту тонкої кишки і роздратування його жовчю і панкреатичним соком - рефлюкс-езофагіт. Проблема найчастіше має місце після прийому молока, жирної їжі та фруктів, виражається в почутті печіння і гострого болю в надчеревній ділянці і за грудиною.
Для мінімізації ймовірності виникнення ускладнень хворому слід строго дотримуватися запропонований режим харчування. Також слід враховувати, що пацієнти, які перенесли цю операцію, повністю або частково позбавляються низки функцій організму, пов`язаних з травленням. Як наслідок, реабілітація після резекції шлунка є дуже важливим завданням.
Пацієнти потребують спеціальним чином розробленої дієті, щадному психологічному режимі і практично повну відсутність будь-яких відчутних фізичних навантажень. Все перераховане вище важко забезпечити навіть в домашніх умовах, а в стаціонарі хворі, як правило, знаходяться в пригніченому і пригніченому стані, що не йде їм на користь.
Найдоцільніше проходити реабілітаційний курс в спеціалізованому санаторії, який займається лікуванням, профілактикою і відновленням пацієнтів, які страждають від захворювань шлунково-кишкового тракту і травної системи. Сучасні санаторії, як правило, мають у своєму розпорядженні самими передовими методиками реабілітаційної медицини і можуть максимально ефективно провести відновлення пацієнта, що переніс операцію на шлунку і / або кишечнику.
Важливо і те, що в таких санаторіях працюють професійні лікарі-дієтологи, що забезпечують одне з найважливіших умов реабілітації - правильне харчування.
Випадок місцево-поширеного раку шлунка
Статистика говорить про те, що приблизно 75% хворих до моменту госпіталізації страждають від III-IV стадії раку шлунка. Це призводить до того, що досить часто виникає потреба в проведенні комбінованих операцій - вони виконуються в 30-50% випадків.
Незважаючи на досить високу ступінь ризику, сьогодні комбіновані операції займають дуже важливе місце в терапії раку шлунка - це обумовлено особливостями місцевого поширення новоутворення і регіонарногометастазування пухлини. Навіть якщо мова йде про проведення паліативної операції, втручання в будь-якому випадку зменшує симптоматичні прояви хвороби і збільшує термін життя пацієнтів.
Найбільш поширеною комбінацією є проведення операції, що супроводжується виконанням спленектомії. Дещо рідше виробляються резекція товстої кишки і її брижі, діафрагми, наднирника, дистальна резекція підшлункової залози, ліва верхня евісцерація черевної порожнини, гастропанкреатодуоденальной резекція.
Паліативні і симптоматичні втручання
Виявлення великої кількості пацієнтів з дисемінований і місцево-поширеним раком шлунка являє собою серйозну проблему, яка полягає як в неможливості проведення скринінгових заходів, так і в погану інформованість населення.
При лікуванні таких хворих втручання носять паліативний характер - це обумовлено широким лімфогенним метастазуванням, при якому в пухлинний процес втягуються парааортальні групи лімфатичних вузлів, має місце канцероматоз (поширення пухлинних клітин по очеревині), а також наявні віддалені метастічеськоє вогнища. Перш за все, операція спрямована на запобігання стенозу і кровотечі, які є звичайними ускладненнями пухлинного процесу. Також при видаленні первинного новоутворення купіруються симптоми інтоксикації, значно легше піддаються корекції прояви патології, підвищується ефективність променевого та хіміотерапевтичного методів лікування (природний результат зменшення пухлинної маси).
У паліативному режимі виробляють як звичайні резекції шлунка і гастректомію, так і комбіновані операції. Формування гастро або ентеростоми або обхідного гастроентероанастомоза відноситься до втручань, які мають симптоматичний характер.
Відео: ШКОЛА ХІРУРГІЇ ЖЕЛУДКА 2015 Лапароскопічна резекція шлунка D2
Якщо має місце неоперабельний рак антрального відділу шлунка, метою оперативного втручання стає формування обхідного гастроентероанастомоза - це необхідно для забезпечення пасажу знаходяться в шлунку харчових мас далі по шлунково-кишкового тракту. В ході операції створюється сполучення між худою кишкою і шлунком. Проводять як передню впередіободочную, так і задню позадободочную гастроентеростомію.
Якщо має місце неоперабельний рак, що локалізується в проксимальному відділі шлунка і супроводжується порушенням проходження через стравохідно-шлунковий перехід харчових мас, виконується формування гастростоми для харчування. Якщо у пацієнта спостерігається велике поразку шлунка, перешкоджає формуванню гастростоми, проводиться ентеростомія.
