Дуглас-абсцес
ДУГЛАС-АБСЦЕС (Син. Абсцес дугласова простору, тазовий абсцес) - відмежоване скупчення гною в самому нижньому відділі черевної порожнини - прямокишково-міхурово поглибленні (excavatio rectovesicalis) у чоловіків і прямокішечноматочном поглибленні (excavatio rectouterina) у жінок. Д.-А. є окремим випадком обмеженого перитоніту, локалізованого в порожнині малого тазу.
Кордонами Д.-А. є очеревина, що покриває бічні стінки і дно малого тазу, пряму кишку, сечовий міхур або матку.
зміст
Етіологія
Причини виникнення Д.-А. аналогічні причин розвитку обмежених перитонитов іншої локалізації. Будь-яке захворювання органів черевної порожнини (проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, пошкодження кишечника, гострий апендицит, позаматкова вагітність і ін.), Що супроводжується утворенням запального ексудату або виливом крові, може призвести до розвитку Д.-А. В подальшому відбувається інфікування запального ексудату або згустків крові, які накопичуються під впливом сили тяжіння в найбільш низькому ділянці черевної порожнини. Прикриття ексудату зверху кишковими петлями і сальником веде до його відмежування і формуванню Д.-А.
Сприяє розвитку Д.-А. неповне видалення ексудату або згустків крові з черевної порожнини, особливо з порожнини малого таза, під час операцій, вироблених з приводу гострих захворювань органів черевної порожнини. Оскільки найбільш поширеним хірургічним захворюванням органів черевної порожнини є гострий апендицит, а також в силу анатомічного розташування червоподібного відростка, деструктивні форми гострого апендициту найбільш часто призводять до розвитку Д.-А. Крім стікання в порожнину таза запального ексудату, тазове розташування червоподібного відростка з розвитком періаппендіціта і запального інфільтрату може стати причиною виникнення Д.-А. до операції в разі пізнього надходження хворого під спостереження хірурга. Частота ускладнення гострого апендициту Д.-А. за даними різних авторів, коливається від 0,09 до 1,5% (В. І. Колесов, 1972).
У гнійному вмісті Д.-А. присутній найчастіше грамотрицательная кишкова мікрофлора, стійка до пеніциліну, що необхідно враховувати при антибіотикотерапії.
патогенез
При тривалому існуванні Д.-А. в результаті випадання фібрину і розвитку грануляційної тканини формується капсула абсцесу. Гнійник може бути різних розмірів - містити до 600 мл гною і досягати рівня пупка. Наявність абсцесу в порожнині малого тазу веде до появи гнійної інтоксикації і містить в собі ризик прориву його вмісту у вільну черевну порожнину і сусідні органи. Найбільш небезпечним є прорив гною в вільну черевну порожнину з розвитком розлитого гнійного перитоніту (див.). Внаслідок поширення гнійно-запального процесу на стінку прилеглого до гнійник органу може статися розплавлення цієї ділянки протеолітичнимиферментами гною і прорив абсцесу в просвіт прямої, сліпий або тонкої кишки, сечового міхура, матки.
Спорожнення гнійника в просвіт прямої кишки може закінчитися самовилікування, прорив в просвіт сечового міхура, матки веде до розвитку гнійного запалення цих органів.
клінічна картина
Найбільш постійним симптомом Д.-А. є підвищення температури тіла до 38-39 °, постійного або гектичного характеру, до-рої може спостерігатися з першого дня або через 5-6 днів після операції з попереднім періодом нормальної температури. Д.-А. може розвинутися і у неоперованих хворого. Загальний стан хворого залишається задовільним або середньої тяжкості. Пульс відповідає температурі. Іноді турбують нерізкі болі в нижніх відділах живота, при пальпації живіт залишається м`яким, безболісним. У надлобковій області глибока пальпація може бути болючою. Симптоми подразнення очеревини зазвичай відсутні. При порушенні відмежування від вільної черевної порожнини з`являються здуття кишечника і симптоми подразнення очеревини.
Роздратування гноєм очеревини, що покриває сечовий міхур і пряму кишку, веде до появи характерних симптомів Д.-А. - частого хворобливого сечовипускання, прискореного рідкого стільця з домішкою слизу, тенезми. Ці симптоми нерідко є ранніми проявами формується тазового абсцесу. У крові з`являються зміни, типові для гнійника будь-якої локалізації: лейкоцитоз, нейтрофільоз, паличкоядерних зрушення вліво лейкоцитарної формули, прискорена РОЕ.
Клин, протягом Д.-А. у дітей таке ж, як і у дорослих.
діагноз
Вирішальне значення для діагностики Д.-А. має пальцеве дослідження прямої кишки і піхви. У початкових стадіях формування тазового гнійника можна відзначити болючість передньої стінки прямої кишки і заднього склепіння піхви, потім з`являється вибухне в просвіт прямої кишки її передньої стінки, гіпотонія або зяяння сфінктера. Через 2-3 дня вибухне стінки прямої кишки набуває характеру щільного інфільтрату з розм`якшенням в центрі, слизова оболонка прямої кишки над ним не зміщується. Аналогічні зміни відзначаються і в задньому склепінні піхви.
Відоме діагностичне значення на ранніх стадіях розвитку захворювання має порівняння рівня температури при її вимірі в пахвовій западині і прямій кишці. При формується Д.-А. різниця між ними становить 1,1 -1,4 ° замість звичайної 0,2-0,5 °. Рентгенол, дослідження може дати вказівку на наявність Д.-А. тільки в рідкісних випадках газоутворення в ньому (поява горизонтального рівня гнійної рідини).
Пункція гнійника через пряму кишку або піхву як діагностичний прийом не повинна проводитися внаслідок ризику пошкодження прилеглих кишкових петель і виникнення дефекту прямої кишки.
лікування
Схема сагиттального розпилу таза чоловіки (1) і жінки (2), Локалізація дуглас-абсцесу дана чорним кольором. Голки для пункцій введені в порожнину абсцесу в місцях розтину (2 - варіанти введення голки).
У початкових стадіях, до появи розм`якшення інфільтрату, пальпируемого через пряму кишку або піхву, призначають антибіотики широкого спектру дії, постільний режим, лік. клізми і спринцювання піхви водою з температурою до 38-40 °, дезінтоксикаційну терапію. Поява розм`якшення в центрі інфільтрату є безумовним показанням до розтину Д.-А. здійснюваному через передню стінку прямої кишки у чоловіків і дітей, а у жінок і через заднє склепіння або задню стінку піхви (рис. 1 і 2). Не слід робити розтин гнійника через пряму кишку при відсутності чітких даних за його відмежування, т. К. Утворюється в результаті цього дефект прямої кишки суттєво ускладнює подальше лікування перитоніту і погіршує прогноз.
техніка операції
Положення хворого - як при операції з приводу геморою (див.). Знеболювання переважно загальне. Проводять у чоловіків пальцеве розтягування сфінктера прямої кишки, після чого вводять в задній прохід ректальное дзеркало. У початковій ділянці найбільшого вибухання і розм`якшення стінки прямої кишки строго по середній лінії довгою товстою голкою роблять прокол передньої стінки прямої кишки. Після отримання гною, не витягуючи голки, по ній довгим скальпелем роблять невеликий розріз стінки: кишки. За виділення основного кількості гною через рану її тупо розширюють браншамі корнцанга або пальцем. У порожнину абсцесу вводять гумову дренажну трубку, що фіксується швом до шкіри промежини. Зовнішній кінець дренажу опускають в посудину з антисептичним рідиною або приєднують до системи для здійснення постійної аспірації.
У жінок розкривають абсцес через заднє склепіння піхви (див. Кольпотомія) або, як у чоловіків, через передню стінку прямої кишки.
Після розтину абсцесу призначають постільний режим з піднятим головним кінцем ліжка, бесшлаковую дієту з метою затримки стільця протягом 4-5 днів на період перебування дренажу в порожнині абсцесса- р-р антибіотиків в порожнину абсцесу. При повному спорожнення гнійника і ефективному його дренуванні стан хворого швидко поліпшується, температура нормалізується і настає одужання.
профілактика
Профілактика - ретельне видалення запального ексудату і згустків крові з порожнини малого таза при операціях, вироблених з приводу гострих хірургічних і гінеколо, захворювань (гострий апендицит, проривна виразка, позаматкова вагітність і ін.) - ретельне відмежування операційного поля від вільної черевної порожнини. Повне видалення інфікованого запального ексудату з усіх відділів черевної порожнини може бути забезпечено при виконанні операції під наркозом, при досить широкому доступі і при використанні електровідсмоктувача.
При деструктивних формах апендициту, що супроводжуються поширеними формами перитоніту (див.), Операція повинна проводитися під загальним знеболенням з серединної лапаротомії (див.), Що дозволяє зробити ретельне видалення інфікованого ексудату з усіх відділів черевної порожнини і тим самим забезпечити дієву профілактику Д.-а . Суттєве значення в таких ситуаціях мають залишення в черевній порожнині на 3-5 днів микроирригатора для місцевого введення антибіотиків (з урахуванням чутливості виявленої при посіві мікробної флори) або проведення перитонеального діалізу (див.).
Бібліографія: Апендицит, під ред. М. С. Коломійченка та ін. С. 275, Київ, 1966- Журавський JI. С. Релапаротомия, М. 1974, бібліогр.- Колесов В. І. Клініка і лікування гострого апендициту, Л. 1972, бібліогр.- Літтманн І. Черевна хірургія, пров. з нім. Будапешт, 1970 В i e r A. u. a. Chi-rurgische Operationslehre, Bd 4, T. 2, Lpz. +1975.
