Гостра непрохідність кишечника

Тому, що непрохідність кишечника являє собою ускладнення різних хвороб, немає і не може бути єдиного методу її лікування. Разом з тим правила лікувальних заходів поряд з цим патологічному стані досить одноманітно. Вони зможуть бути сформульовані наступним чином.

Всіх хворих з підозрою на непрохідність потрібно невідкладно госпіталізувати в хірургічний стаціонар. Терміни надходження таких хворих до лікувальних установ багато в чому зумовлюють прогноз і фінал захворювання. Чим пізніше госпіталізують хворих з гострою кишковою непрохідністю, тим вище летальність.

При всіх видах странгуляційної кишкової непрохідності. як і при будь-яких видах обтурація кишечника, ускладнених перитонітом, потрібно невідкладне хірургічне втручання. У зв`язку з важким станом хворих можливо виправдана лише короткострокова (1,5-2 ч) інтенсивна передопераційна підготовка.

Відео: толстокишечная непрохідність 0001

Динамічну кишкову непрохідність лікують консервативно. так як хірургічне втручання саме по собі веде до походження або збільшенню парезу кишечника.

Сумніви в діагнозі механічної кишкової непрохідності при відсутності перитонеальній симптоматики показують на необхідність проведення консервативного лікування. Воно усуває динамічну непрохідність, ліквідує деякі види механічної, є передопераційної підготовкою в тих випадках, в той час, коли це патологічний стан не дозволяється під впливом лікувальних заходів.

Консервативне лікування не повинно бути виправданням необгрунтованої затримки хірургічного втручання. в разі якщо необхідність його проведення вже назріла. Зниження летальності при гострій кишковій непрохідності можливо забезпечено, насамперед, активної хірургічної тактики.

Хірургічне лікування механічної кишкової непрохідності передбачає наполегливе післяопераційне лікування водно-електролітних розладів, ендогенної інтоксикації та парезу шлунково-кишкового тракту, якісь зможуть привести хворого до смерті крім того після закінчення усунення перешкоди для пасажу кишкового вмісту.

консервативне лікування

Консервативне лікування повинно цілеспрямовано впливати на ланки патогенезу кишкової непрохідності. Правила його полягають в наступному.
По перше . потрібно забезпечити декомпресію проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації вмісту через назогастральний або назоінтестінальний (встановлений на протязі своєчасного втручання) зонд. Постановка очисної та сифонної клізми при їх ефективності (розмивання щільних калових мас) дозволяє спорожнити товсту кишку, розташовану вище перешкоди і, в багатьох випадках, дозволити непрохідність. При пухлинної товстокишковій непрохідності бажана інтубація робленого висновки ділянки кишки для розвантаження приводить відділу.
По-друге . потрібна корекція водно-електролітних порушень і ліквідація гіповолемії. Обсяг інфузійної терапії, що проводиться під контролем ЦВТ і діурезу (бажана катетеризація однієї з центральних вен і сечового міхура), утворює не менш 3-4 л. В обов`язковому порядку заповнення нестачі калію, оскільки він сприяє збільшенню парезу кишечника.
По-третє . для усунення розладів регіонарної гемодинаміки, крім адекватної регідратації, слід застосовувати реологічно активні засоби - реополіглюкін, пентоксифілін та ін.
По-четверте . дуже бажана нормалізація білкового балансу за допомогою переливання білкових гідролізатів, суміші амінокислот, альбуміну, протеїну, а в важких випадках - плазми крові.
У п`ятих . направлятися впливати на перистальтичних активність кишечника: при посиленій перистальтиці і переймоподібних болях в животі призначають спазмолітики (атропін, платифілін, дротаверин і ін.). При парезі - засоби, що стимулюють моторно-евакуаційну властивість кишкової трубки: внутрішньовенне введення гіпертонічного розчину хлориду натрію (з розрахунку 1 мл / кг маси тіла хворого), гангліоблокатори, неостигміну метілсульфат, дістігміна бромід, багатоатомні спирти, наприклад, сорбіт, струми Бернара на передню черевну стінку).
І наостанок, останнє (По порядку, але не за значенням) - життєво потрібні заходи, що забезпечують детоксикацію і профілактику гнійно-септичних ускладнень. З метою цього, крім переливання великих кількостей рідини, застосовують інфузії низькомолекулярних сполук (гемодез, сорбітол, манітол та ін.) І бактерицидні засоби.

Консервативне лікування, в більшості випадків, усуває динамічну непрохідність (ймовірно дозвіл деяких видів механічної непрохідності: копростазу, інвагінації, завороту сигмовидної кишки і т.д.). У цьому полягає її роль діагностичного і лікувального засобу. У разі якщо непрохідність забороняється, проведене лікування є мірою передопераційної підготовки, так потрібної поряд з цим патологічному стані.

Відео: Гостра кишкова непрохідність пухлинного генезу

хірургічне лікування

Своєчасне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає хірургічне рішення наступних лікувальних завдань:

• усунення перешкоди для пасажу кишкового вмісту;
• ліквідацію (по можливості) захворювання, що призвів до формування цього патологічного стану;
• резекцію кишечника при його нежиттєздатність;
• попередження наростання ендотоксикозу в післяопераційному періоді;
• запобігання рецидиву непрохідності.

Усунення механічної перешкоди. зумовило непрохідність кишечника, потрібно розглядати в якості основної мети своєчасного втручання. Хірургічне посібник можливо різним і досконало воно не тільки ліквідує непрохідність, але і ліквідує захворювання. що викликало її, іншими словами в один момент вирішує дві з перерахованих вище завдань.

Прикладом аналогічних втручань може служити резекція сигмовидної кишки разом з пухлиною в зв`язку з низькою обтураційній непрохідності, ліквідація странгуляційної непрохідності на грунті ущемлення грижі передньої черевної стінки шляхом видаленням грижі з наступною пластикою грижових воріт і т.д. Разом з тим подібне радикальне втручання здійсненно далеко не завжди в зв`язку з тяжкістю стану хворих і характером трансформацій кишечника. Так, при пухлинної товстокишковій непрохідності хірург час від часу повинен обмежитися тільки накладенням двуствольной колостоми вище перешкоди, відклавши виконання резекції кишки на деякий час (на другий етап), в той час, коли проведення аналогічного травматичного втручання стане можливим за станом хворого і кишечника. Крім того, у багатьох випадках накладення міжкишкових анастомозу і / або закриття колостоми роблять вже в ході третього етапу хірургічного лікування.

Протягом операції хірург, крім ліквідації непрохідності, повинен оцінити стан кишечника. некроз якого з`являється як при странгуляційної, так і обтураційній характер цього патологічного стану. Це завдання вкрай важлива, оскільки залишення в черевній порожнині некротизированной кишки прирікає хворого на смерть від перитоніту і абдомінального сепсису.

Усунувши непрохідність шляхом радикальної або паліативної операції, хірург не має можливості завершити на цьому втручання. він повинен евакуювати вміст призводять відділів кишечника. тому, що відновлення в післяопераційному періоді перистальтики і всмоктування з просвіту кишки токсичного вмісту призведе до збільшення ендотоксемії з дуже сумними для хворого наслідками. Способом вибору у вирішенні даної неприємності вважають інтубацію кишечника через носові ходи, глотку, стравохід і шлунок за допомогою гастростоми, цекостоми, аппендікостоми (див. Рис. 55-2) або через задній прохід.

Мал. 55-2. Декомпресія кишки шляхом ретроградної интестинальной інтубації через аппендікостому.

Ця процедура забезпечує видалення токсичного вмісту і ліквідацію наслідків парезу шлунково-кишкового тракту як протягом операції, так і в післяопераційному періоді.

Завершуючи своєчасне втручання, хірург повинен подумати про те, чи загрожує хворому рецидив непрохідності. У разі якщо це дуже можливо, потрібно вжити заходів щодо запобігання такої можливості. Як приклад можна привести заворот сигмоподібної кишки, який з`являється при доліхосігма. Деторсія (розкручування) завороту ліквідує непрохідність, але зовсім не виключає його повторення, час від часу він починається знову в найближчому післяопераційному періоді. Якраз виходячи з цього, в разі якщо дозволяє стан хворого (і його кишечника), роблять первинну резекцію сигмовидної кишки (радикальна операція, що виключає можливість рецидиву цього стану). У разі якщо це нереально, хірург проводить паліативне втручання: розсікає зрощення, якісь зближують приводить і відводить відділи кишечника і дають можливість заворот, робить мезосігмоплікацію або сігмопексію (останнє менш потрібно, оскільки підшивання ділатірованного кишки до парієтальноїочеревині загрожує прорізуванням швів, а час від часу і внутрішнім обмеженням). Конкретні дії хірурга з профілактики рецидиву непрохідності залежать від її обставини, вони представлені нижче.

Головні моменти своєчасного втручання при непрохідності кишечника

• Анестезіологічне забезпечення.
• Хірургічний доступ.
• Ревізія черевної порожнини для виявлення обставини механічної непрохідності.
• Відновлення пасажу кишкового вмісту або його відведення назовні.
• Оцінка життєздатності кишечника.
• Резекція кишечника за показаннями.
• Накладення міжкишкових анастомозу.
• Дренування (інтубація) кишечника.
• Санація і дренування черевної порожнини.
• Закриття операційної рани.

Своєчасне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає інтубаційний ендотрахеал`ний наркоз з міорелаксантами. Виконують широку серединну лапаротомію. даний доступ потрібен в переважній більшості випадків, оскільки крім ревізії всього кишечника протягом втручання досить часто роблять широку його резекцію і інтубацію, і санацію і дренування черевної порожнини.

Розтин черевної порожнини потрібно проводити дуже насторожено, особливо при повторних абдомінальних операціях (що часто при спайкової кишкової непрохідності). Випадкове пошкодження і розтин просвіту різко ділатірованного приводить кишки, досить часто фіксованою до передньої черевної стінки, загрожує самими негативними наслідками. Через контамінації черевної порожнини та операційної рани патогенними штамами кишкової мікрофлори високо можливий розвиток гнійного перитоніту і септичній (досить часто анаеробної) флегмони передньої черевної стінки, виходячи з цього розкривати черевну порожнину переважно поза територією післяопераційного рубця.

Після закінчення евакуації випоту (по його характеру можливо орієнтовно робити висновки про тяжкості патологічного процесу: серозний ексудат характерний для початкового періоду непрохідності, геморагічний говорить про порушення кровообігу в кишкової стінки, брудно-бурий - про некроз кишки) виконують новокаїнову блокаду кореня брижі тонкої і поперечно -ободочной кишки. Для цього застосовують 250-300 мл 0,25% розчину прокаїну (новокаїну).

При ревізії черевної порожнини потрібно розпізнати правильну локалізацію непрохідності кишечника і її обставина. Орієнтовно про розміщення даної території роблять висновки за станом кишечника: вище перешкоди призводить кишка роздута, переповнена газом і рідким вмістом, стіна її в більшості випадків истончена і за кольором відрізняється від інших відділів (від багряно-ціанотичний до брудно-темного забарвлення), що відводить кишка буде в спав стані, стіни її при відсутності перитоніту залишилися незмінними. Принципово важливо не забувати, що перешкода, що зумовила розвиток непрохідності, може перебувати в кількох місцях на різних рівнях. як раз виходячи з цього потрібен ретельний огляд всього кишечника: від воротаря до прямої кишки.

Часто ревізія кишечника, особливо при запущеній непрохідності, не рідкість утруднена через роздутих петель кишечника, якісь практично випадають з черевної порожнини. Неприпустимо залишення перерозтягнутому, заповнених величезною кількістю рідкого вмісту петель кишечника за межами черевної порожнини в зв`язку з тим, що під силою тяжіння вони зможуть істотно натягувати брижі, що ще більше посилює порушення кровообігу в них. В ході ревізії кишки направлятися переміщати вкрай обережно, огортаючи їх рушником, змоченим в теплому фізіологічному розчині натрію хлориду.

направлятися застерегти від спроб вправляння їх назад в тулуб, тому, що це може привести до розриву тонкішою кишкової стінки. У таких випадках доцільно насамперед спорожнити призводять відділи кишечника від газів і рідкого вмісту. оптимальніше відразу ж виконати интубацию кишечника за допомогою трансназальное введення двопросвічуюча зонда Міллера-Еббота. у міру просування якого реалізовують відсмоктування кишкового вмісту. Назоінтестінальном інтубація дозволяє здійснити адекватну ревізію черевної порожнини, постачає спорожнення кишечника на операційному столі і в післяопераційному періоді.

назоінтестінальном интубацию роблять у такий спосіб. Анестезіолог заводить зонд через нижній носовий рух в глотку, стравохід і шлунок. Потім оперує хірург захоплює його через стінку шлунка і, просуваючи уздовж малої кривизни, проводить через воротар в дванадцятипалу кишку аж до зв`язки Трейтца. За цим асистент піднімає і утримує поперечну ободову кишку, а хірург, пальпаторно визначаючи наконечник зонда, зводить його в худу кишку (час від часу для цих цілей перетинають зв`язку Трейтца). Після цього хірург нанизує тонку кишку на зонд, проводячи останній аж до перешкоди, а по закінченні його усунення - до ілеоцекального кута (рис. 48-7).

Відео: Кишкова непрохідність: аскариди (жах)

Мал. 48-7. Назоінтестінальном інтубація (схема).

Дану процедуру роблять при постійній подачі зонда анестезіологом. Принципово важливо стежити за тим, щоб зонд не перегинати і не скорочувався кільцями в шлунку або кишечнику. Проксимальні отвори зонда в обов`язковому порядку повинні знаходитися в шлунку, а не в стравоході, що загрожує аспірацією кишкового вмісту. Інакше, в разі якщо всі отвори знаходяться в кишечнику, може з`явитися страшне переповнення шлунка. У багатьох випадках можливо знадобиться штучне введення в нього додаткового (другого) зонда.

Після закінчення виконання назоінтестінальном інтубації і виявлення перешкоди приступають до його усунення. перетинають спайки, розгортають заворот або виконують дезінвагінація. Усунення обтураційній непрохідності в одних випадках досягають шляхом ентеротомію, в інших - за допомогою резекції кишки, накладання обхідного анастомозу або колостоми.

Після закінчення усунення обставини непрохідності потрібно оцінити життєздатність кишки. що при гострої кишкової непрохідності не рідкість однією з найскладніших завдань, від правильного рішення якої може залежати фінал захворювання. Ступінь вираженості трансформацій ураженої ділянки визначають лише після закінчення ліквідації непрохідності і декомпресії кишки.

Основні показники життєздатності кишки - збережений рожевий колір, перистальтика і пульсація крайових артерій брижі. При відсутності зазначених показників, за винятком випадків явної гангрени, в брижі тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25% розчину прокаїну (новокаїну), її обкладають серветками, намоченими гарячим фізіологічним розчином натрію хлориду. Через 5-10 хв повторно оглядають підозрілий ділянку. Зникнення синюшного забарвлення кишкової стінки, поява виразною пульсації крайових судин брижі і відновлення активної перистальтики дозволяють вважати його життєздатним.

Нежиттєздатну кишку потрібно резецировать в межах здорових тканин. З огляду на, що некротичні трансформації з`являються спершу в слизовій оболонці оболонці, а серозні покриви уражаються в останню чергу і зможуть бути мало поміняні при широкому некрозі слизовій оболонці кишечника, резекцію виконують з обов`язковим видаленням менше 30-40 см приводить і 15-20 см відводить петель кишечника (їх відміряють від странгуляціонних борозен, території обтурації або від кордонів явних гангренозний трансформацій). При довгої непрохідності можливо потрібна ширша резекція, але незмінно видаляється ділянку приводить відділу в два рази протяжні відвідного. Кожні сумніви в життєздатності кишечника при непрохідності повинні схиляти хірурга до активних дій, іншими словами до резекції кишечника. У разі якщо такі сумніви відносяться до широкого відділу кишечника, резекцію якого хворий може не перенести, можливо обмежитися видаленням очевидно некротизованої частини кишки, анастомоз не накладаються, що приводить і відводить кінці кишки вшити наглухо. Рану передньої черевної стінки вшивають рідкісними швами через всі шари. Кишковий вміст в післяопераційному періоді евакуюють по назоінтестінальном зонду. Через 24 год після закінчення стабілізації стану хворого на тлі інтенсивної терапії роблять релапаротомію для повторної ревізії викликає великі сумніви ділянки. Переконавшись в його життєздатності (при необхідності роблять ререзекцію кишки), анастомозируют проксимальний і дистальний кінці кишечника.

Ключова роль в боротьбі з ендотоксикозом належить видалення токсичного вмісту. яке накопичується в приводить відділі і петлях кишечника, що зазнали странгуляции. У разі якщо раніше (протягом ревізії) інтубація кишечника не була виконана, її направлятися провести в цей момент. Спорожнення кишечника можливо досягнуто через назоінтестінальний зонд або шляхом зціджування його вмісту в ділянку, що підлягає резекції. Робити це через ентеротоміческое отвір небажано через загрозу інфікування черевної порожнини, але час від часу без аналогічної маніпуляції нереально обійтися. Тоді через ентеротомію в центрі кисетного шва (на ділянці кишки, що підлягає видаленню) заводять товстий зонд.

Операцію закінчують ретельно промиванням і осушенням черевної порожнини. При великій кількості ексудату і некротичних ураженні кишечника (після закінчення його резекції) потрібно дренувати через контрапертури порожнину малого таза і територію максимально виражених трансформацій (наприклад, бічні канали). З огляду на збереження парезу кишечника в найближчому післяопераційному періоді і підвищену небезпеку евентрації, рану передньої черевної стінки вшивають особливо ретельно, пошарово.

А.І. Кирієнко, А.А. Матюшенко