Ірідектомія ускладнення мікрохірургія глаукому
Операції при ангулярного гіпертензії
Ірідектомія.
Вибір методу. Класичним місцем для виконання ірідектоміі вважають меридіан 12 годин. В даний час область 12 годинника часто залишають для супутніх операцій, необхідність в яких може виникнути пізніше.
Ми зазвичай проводимо антіглаукоматозная ірідектомію в верхневнутреннего квадраті (відповідно 1,5 і 10,5 годинах для правого і лівого ока) - це місце зручно також і з точки зору мінімального светорассеяния в майбутньому.
Ірідектомія відноситься до малотравматичним операціями, для її здійснення не потрібно будь-яка спеціальна загальна підготовка, крім зазначеної вище. Всередину призначають гліцерин, щоб зменшити ймовірність виникнення гіпертензії після розтину передньої камери або принаймні зменшити ступінь її вираженості. Треба пам`ятати про загальні протипоказання до застосування гліцерину (діабет, захворювання нирок, внутрішньочерепні спайки і т. Д.).
Для іммобілізації очного яблука зазвичай доводиться накладати шов на верхню пряму м`яз. Супутньої цього ін`єкції 2% розчину новокаїну або 1-2% розчину лідокаїну (0,5-1 мл) зазвичай цілком достатньо для проведення всієї операції. При зворотному виведенні ін`єкційної голки кілька крапель анестезуючого розчину вводять під кон`юнктіву- це доцільно робити в тих випадках, коли планується утворення кон`юнктивального клаптя. Перед відсіканням райдужки можна крапнути на неї одну краплю 0,5% або 1% розчину дикаїну.
У спокійних хворих ми іноді робимо ірідектомію просто під інсталяційною анестезією дикаином. Кращий, варіант цього методу [Бохонов Н. П. 1970] полягає в прикладанні ватним тампоном, змоченим 2-4% розчином дикаїну, до поверхні ока в місцях майбутнього розрізу (нема на рогівку!) І проведенні уздечного шва.
Техніка ірідектоміі може варіювати в залежності від:
- проведення розрізу ad interne або ab externo;
- характеру ріжучого інструменту;
- методу відсікання райдужки.
Розріз ad interno за допомогою ножа Грефе виробляють в принципі так само, як і при екстракції катаракти, але на невеликому протязі (3-4 мм). Він може бути проведений з кон`юнктивальної клаптем або без нього. У зв`язку з його складністю в порівнянні з методами ab externo спосіб в даний час практично залишений.
Методи ab externo характеризуються поступовим поглибленням розрізу від поверхневих шарів до розтину передньої камери-в. Надалі розріз розширюють, починаючи з цієї точки тканини рогівки.
У хірургії минулих років для проведення розтину ab externo широко використовували звичайний ніж Грефе, поставлений у ставленні до поверхні очного яблука. Його руху подібні руху смичка. Після того як розкривали передню камеру (зазвичай в центрі), розріз розширювали в ту або іншу сторону кінцем того ж ножа, але вже зсередини назовні (спинка звернена до передньої камері). "Пильний" характер рухів, їх послідовне "нашарування" сприяли утворенню порівняно пухкого фільтруючого рубця, тому з точки зору патогенетичної спрямованості впливу (коли хірург навмисно прагне уникнути фістулізаціі) метод малоцелесообразен.
Розріз ab externo кінцем копьевидного ножа популяризував Elschnig. Кінець інструменту ставлять перпендикулярно до поверхні склери і виробляють руху їм, як ножем Грефе. Гідність способу в тому, що зовнішній розмір рани виходить майже таким же, як внутрішній.
Списоподібний ніж можна використовувати також для проведення "косого" розрізу (паралельно площині райдужки), як при екстракції катаракти. Краї розрізу при цьому гладкі, але його зовнішній розмір значно більше, ніж вхід в передню камеру.
У сучасній хірургії заслужене поширення набуло розтин передньої камери кінцем осколка бритвеного леза. Його техніка по суті аналогічна такій при способі Ельшніга. Розширити розріз від місця розтину передньої камери можна або тим же осколком, перевернутим ріжучої крайкою назовні, або тонкими рогівковими ножицями з затупленими кінцями. Удосконаленням того ж методу є використання інструментів з алмазним або рубіновим лезом.
У минулому підкреслювалася доцільність виконання якомога ширшої ірідектоміі. У зв`язку з цим популярною була ірідектомія в два прийоми, коли відсікання виробляли при послідовному витягуванні райдужки спочатку в один, потім в інший кут розрізу. Більший гіпотензивний ефект міг бути пов`язаний з більшою величиною розрізу в стінці ока. З точки зору сучасних уявлень, у застосуванні такого методу немає необхідності. Позиція ірис-ножиць в момент відсікання райдужки має значення щодо форми подальшої колобоми. Положення бранш паралельно лімбу сприяє утворенню більш широкого дефекту, перпендикулярне положення - більш вузькому.
В даний час багато хірурги практикують рогівковий розріз, до переваг якого відноситься відсутність кровотечі. Ми, як правило, робимо операцію з кон`юнктивальної клаптем, беручи до уваги краще загоєння розрізу.
Рекомендована техніка операції
Роблять розріз кон`юнктиви довжиною 5 мм в верхневнутреннего квадраті на відстані 3 мм від лімба. Отсепаровивают кон`юнктиву від лімба. Нами був апробований також радіальний розріз кон`юнктиви (для зменшення тенденції до рубцювання), проте помітної різниці в перебігу післяопераційного періоду і випадки не зазначено.
Закономірно прагнення знайти спосіб визначення позиції кореня райдужки в кожному конкретному випадку. Практичне значення має методика підсвічування. Кінець Діафаноскопія приставляють до нижньої частини лімба (в деяких випадках до середини рогівки). В результаті розсіювання світла в передній камері навколо рогівки з`являється рожевий поясок просвічує склери. Він особливо добре помітний під операційним мікроскопом. Кордон цієї просвічує зони відповідає положенню кореня райдужки.
Як показує досвід, метод має відому практичну цінність, але, на жаль, межа між просвічує та темнотою кілька розпливчаста. На практиці положення кореня райдужки найчастіше визначають на око.
Розріз повинен знаходитися на відстані 0,5 мм допереду від цієї уявної кордону. Лезо розташовують перпендикулярно до поверхні ока. Рухи повинні бути паралельні лімбу з поступовим поглибленням (рис. 116).
116. Розріз ab externo при ірідектоміі лезом ножа або осколком бритвеного леза (схема).
До входження в передню камеру доцільно провести остаточний гемостаз за допомогою поверхневої каутеризації. Про входження в передню камеру свідчить закінчення камерної вологи-з точки вкола рану розширюють до 3 мм рухами леза до себе. При точному положенні розрізу в цей момент зазвичай випадає райдужка. Якщо цього не відбувається, то випадання зазвичай легко спровокувати тиском на склеральну губу рани. Якщо райдужка все-таки не випадає, то доводиться витягувати її пінцетом. Це необхідно зробити з максимальною обережністю, щоб уникнути травмування кришталика. Відомо оригінальну пропозицію про видаляння райдужки за допомогою шприца з тупокінцевий канюлей, яку вводять в розріз. Аспірація шприцом веде до "присмоктуванню" райдужки до кінця канюлі.
Відео: Лазерна хірургія глаукоми в офтальмологічній клініці МЦ Наірі
Випала райдужку захоплюють пінцетом якомога ближче до задньої губі розрізу. Якщо випало дуже велике частина райдужної оболонки, можна навмисне випустити невелику кількість камерної вологи. Райдужку зазвичай відсікають паралельно лімбу: бранши рогівкових ножиць повинні бути щільно притиснуті до склери.
Порівняно часто відразу після ірідектоміі відзначається стан гіпертензії очного яблука. Намагатися форсовано заправити райдужку на місце в цей момент нераціонально. Гіпертензія найчастіше пояснюється тим, що зміщена до місця розрізу райдужка тампонирует рану і кут передньої камери, в результаті чого рідина накопичується в задній камері, як в "пастці". Необхідно злегка натиснути на склеральну губу розрізу, що веде до закінчення внутрішньоочної рідини. У стані гіпотонії райдужка вправляється самостійно або при легкому погладжуванні по рогівці. Стан гіпотонії може бути скоропреходящим, і з репозицією райдужки зволікати не слід. Якщо знову виникла гіпертензія, то необхідно тиском на склеральну губу знову випустити частину камерної вологи, домагаючись гіпотонії.
У той же час треба пам`ятати, що неодноразове (і особливо неделікатне) виконання цього маневру може призвести до набряку відростків війкового тіла і появі ознак кришталикових блоку. Це легко розпізнати по тому, що гіпертензію не вдається зняти натиском на склеральну губу і рідина з ока не виходить.
Часто можна спостерігати, що після заправління райдужки передня камера поглиблюється, незважаючи на існування розрізу в стінці очного яблока- це - найвірніше свідоцтво усунення зрачкового блоку.
Відео: Операція при відкритокутовій і закритокутовій глаукомі. клапан Ахмеда
У більшості випадків необхідності в накладенні Корнєєв-склеральним шва ні-коли камера спорожнити і не відновлюється, то кон`юнктиву зашивають безперервним швом. У кон`юнктивальний мішок закапують 30% розчин сульфацил-натрію. Введення антибіотика під кон`юнктиву не обов`язково, але часто практикується. Накладають монокулярну пов`язку.
ускладнення
Серйозні ускладнення в ході виконання ірідектоміі і після неї виникають рідко. При проведенні розтину копьевідним ножем може бути вибрано помилкове напрямок вкола, що призводить до серйозних наслідків (поранення війкового тіла, кришталика). При виникненні кровотечі відразу після висічення райдужної оболонки треба натиснути на очне яблуко ватним тампоном, намагаючись одночасно "вимасажував" кров через рану. Зовнішня компресія викликає підвищення тиску в порожнині ока, що є досить ефективним способом зупинки кровотеч з райдужної оболонки і війкового тіла (зрозуміло, при невеликому розрізі в стінці ока). Тиск на око необхідно здійснювати протягом хвилини. Доцільно спробувати ввести повітря в передню камеру для витіснення з неї крові (кінець ін`єкційної канюлі не повинен заходити в область колобоми райдужки). Якщо кров вивести не вдалося і в передній камері утворилися згортки, то не слід намагатися їх витягти. Протягом найближчих кілька діб кров розріджується, і тоді стає зрозумілою подальша тактика: консервативне лікування або додаткове виведення крові.
Запекла гіпертензія по завершенні ірідектоміі при дрібної передній камері (іноді неможливо заправити райдужку) свідчить про можливість утворення ціклохрусталікового блоку. При дослідженні під операційним мікроскопом або за допомогою щілинної лампи цей діагноз може бути підтверджений: через Колобов видно, що екватор кришталика прилягає до війковим відростках. В цьому випадку краще почати з введення гліцерину і сечовини всередину, місцево - краплі атропіну.
Необхідно відзначити, що перераховані ускладнення сприяють утворенню гоніосінехій, що може звести нанівець ефект, отриманий від ірідектоміі. Саме тому - з метою запобігти розвитку ускладнень - навіть таку нескладну операцію, як ірідектомія, необхідно виробляти делікатно і переважно під операційним мікроскопом.
Запальні і тим більше інфекційні процеси після ірідектоміі розвиваються рідко, подразнення ока, як правило, помірне і швидко усувається за допомогою звичайної терапії.
Ведення післяопераційного періоду
Хворий може підніматися з ліжка на наступний день після операції. Необхідно остерігатися необережних дотиків до ока, особливо протягом перших 2 тижнів. Шов з кон`юнктиви видаляють на 7-10-й день. Якщо було накладено корнеосклеральной шов, то його краще зняти не пізніше 7-го дня.
Доцільно уникати призначення як мідріатіков, так і міотиків, особливо антихолінестеразну профілю (фізостигмін, прозерин, фосфакол і т. Д.). Запальні явища зазвичай легко купіруються за допомогою застосовуваних місцево стероїдних препаратів (кортизон, гідрокортизон, преднізолон та ін.). При підозрі на розвиток задніх синехій попеременное розширення і звуження зіниці доцільніше постійного призначення мідріатіков.
У разі утворення погано розсмоктується гіфеми, особливо якщо вона досягає області зіниці, доцільно видалити її з передньої камери. Для цього зазвичай цілком достатньо злегка розсунути краю операційного розрізу.
