Розтин очниці (орбітотомія)

Відео: Розтин 2 очі

У спеціальній вітчизняній літературі термін "орбітотомія" введений в 1904 р С. С. Головіним. На відміну від Бірх-Гіршфельда та інших зарубіжних офталмологов, що розглядають орбітотомія як метод розтину м`яких тканин, С. С. Головін має при цьому на увазі розсічення не тільки м`яких тканин (проста орбітотомія), але і кісткових стінок орбіти.

просту орбітотомія він розцінює як самостійну операцію. Коли проводиться операція Кренлейна, або кістково-пластична орбітотомія, проста орбітотомія є першим актом такого втручання.

проста орбітотомія

оперативний підхід при розтині орбіти разлічен- вона може бути розкрита з боку кон`юнктиви (orbitotomia transconjunctivalis), через спайку повік і, нарешті, через шкіру повік (orbitotomia transcutanea). Останній спосіб, без резекції кісткової стінки орбіти, є найбільш поширеним.

Розріз шкіри виробляють по краю орбіти, чому він і називається маргінальним- повіку розсікають у місця його прикріплення до орбітального краю, не розкриваючи кон`юнктивального мішка.

Якщо розріз м`яких тканин сягає лише окістя (наднадкостнічной орбітотомія-orbitotomia marginalis extraperiostalis), то обов`язково розкривають очну перегородку. яка щільно прикріплена до орбітального краю і закриває вхід в очну ямку. Цим відкривається доступ до орбітальної клітковині і ретробульбарного простору, що має значення при видаленні пухлин, що локалізуються в цій області. Маргінальний розріз запропонований С. С. Головіним в 1904 р а в 1907 р Ролле вніс аналогічну пропозицію за кордоном і назвав його "підапоневротичній або подфасціальной орбітотомія", виходячи з того, що їм був виявлений апоневроз, що відокремлює вміст орбіти від окістя. Підтверджуючи існування такого апоневроза, С. С. Головін висловлює сумнів в тому, що більшість пухлин, як це вважав Ролле, виникає і протягом тривалого періоду локалізується тільки в цьому просторі. Підставою для такого сумніву було те, що навряд чи слабка фасція може перешкоджати проникненню пухлини з Підапоневротична простору в очну ямку. Однак, на думку С. С. Головіна, руйнувати цей захисний листок не слід

Коли шкірний маргінальний розріз доходить до кістки, а Тарзі-орбітальна фасція залишається розкритою (орбітальна порожнину залишається також нерозкритій) і відшаровується від кістки тупим распатором, ми маємо справу з підокісній простий шкірної орбітотомія.

Така операція показана при суверіостальних абсцесах. пов`язаних з емпієма придаткових порожнин носа, при периоститах, а також при розтині лобової пазухи і гратчастого лабіринту з приводу різноманітних процесів, що виходять з цих пазух і поширюються в напрямку до орбіти.

Відео: Відео розтину гробниці Ісуса Христа 27 жовтня 2016 року. opening of the tomb of Jesus Christ

наднадкостнічной орбітотомія застосовується при запальних процесах в м`яких тканинах орбіти, а також при опухолях- в останніх випадках вона є лише першим етапом операції.

На жаль, не завжди можна заздалегідь вирішити питання про те, яка форма орбітотоміі показана в даному випадку.

Розрізняють верхню, нижню, зовнішню і внутрішню орбітотоміі. Кожна з них має свої особливості, обумовлені топографічною анатомією орбітальних країв.

Верхня орбітотомія . При надкостнічние орбітотоміі, коли Тарзі-орбітальна фасція повинна залишитися нерозкритій, шкірний розріз проводять по нижньому краю брови, а періостальний - трохи вище. Тоді разом з окістям відходить донизу і Тарзі-орбітальна фасція. Розріз йде по зовнішній і середній третині верхнього краю очниці, до надглазничной вирізки. При подовженні розрізу в області внутрішньої третини верхньо-очноямкового краю припадає йти на перерезку верхньо-орбітальної нерва, що веде до тривалої анестезії шкіри чола (3-5 місяців), а також враховувати можливість розвитку диплопии в результаті того, що зміщений при отсепаровкі м`яких тканин разом з окістям блок при укладанні його після закінчення операції на колишнє місце не приживається. Однак і ці побоювання не можуть бути перешкодою до операції з таких міркувань:

диплопія, як це показує досвід операції на лобових пазухах, не є обов`язковим ускладненням,
тривалість післяопераційної диплопії в більшості випадків невелика (1-2 тижні),
є оперативні методи попередження диплопии (С. А. Головін, Галле, Бірх-Гіршфельд).

зовнішня орбітотомія . Створення широкого підходу до зовнішньої стінки і прикордонним ділянках верхньої і нижньої стінки орбіти досягається великим напівкруглим розрізом, паралельним орбітальному отвору. Необхідно обережно проводити відшарування окістя в області розташування слізної залози, щоб не поранити її.

Якщо ви не бажаєте створити широкий підхід до зовнішньо "стінці, можна обмежитися горизонтальним розрізом через зовнішню спайку і отсепаровкі м`яких тканин догори і донизу. При такому розрізі гілочки лицьового нерва, що іннервують повіки, не ушкоджуються.

Нижня орбітотомія . При розрізі по нижньому краю орбіти слід попередити пошкодження нижньої косою м`язи, яка прикріплена до дна внутрішнього відділу нижньої стінки очниці. Найкращим прийомом є відділення м`язи разом з окістям або ж з платівкою кістки. При нижньої орбітотоміі може статися травма нижньо-очноямкового нерва- уникнути цього можна, обережно розкривши канал нерва і відтягнувши його в сторону після вилучення з каналу тупим гачком.

кісткова орбітотомія

спосіб Кренлейна полягає в освіті доступу до вмісту очниці через зовнішню стінку орбіти, яка тимчасово резецируется.

Показаннями до такого втручання є пухлини, розташовані головним чином в зовнішньому відділі орбіти.

техніка операції. Шкірний дугоподібний розріз з опуклістю, оберненою до зовнішньої стінки орбіти (рис. 101),

Мал. 101. Лінія розрізів при операції Кренлейна.

починається зверху у зовнішнього відділу лобової кістки, на кордоні з скроневої областю і закінчується внизу, загинаючи вкінці паралельно виличної дуги. У самому опуклому місці він проходить кпереди від зовнішнього краю орбіти і кілька ззаду від зовнішнього спайки століття Отслойка окістя починається в середньому відділі розрізу у орбітального краю, тягнучись догори за лобно-виличної шов, донизу до нижньої глазничной щілини і ззаду від сфеноідальние-скулового шва. Відвівши наперед вміст орбіти разом з окістям, резецируют з зовнішньої стінки її кістковий клин, підставою якого є зовнішній орбітальний край, а вершиною - середина нижньої глазничной щілини. Освіта клина виробляється так: плоским, тонким і гострим долотом спочатку відокремлюють виличної відросток від лобової кістки у його заснування, потім надсекают кістка але прямої лінії, що йде косо донизу, починаючи від скулового відростка (вже відокремленого) і доходи до нижньої глазничной щілини. Після цього перетинають лобовий відросток виличної кістки і кістка від вказаної ділянки до очній щілини.

Резектувати кістковий клин з м`якими тканинами (т. Е. Шкірно-фасциально-м`язово-поднадкостнично-кістковий клапоть) відвертають назовні.

Для огляду, а в разі потреби і оперативного лікування, окістя руйнують тупими ножицями вище або нижче зовнішньої прямого м`яза, вздовж неї, причому м`яз відтягують убік.

Якщо необхідно перерізати зовнішню пряму м`яз. її перетинають у склеральним конца- попередньо через обидва кінці проводять кетгутовие шви, щоб після закінчення операції пришити м`яз на місце. Останнім етапом операції є репозиція резецированного кісткового клина.

Спосіб С. С. Головіна полягає в тому, що відшарування окістя і перерізання зовнішньої прямого м`яза, як це передбачено методом Кренлейна, тут не проводиться.

Першим етапом операції є проста орбітотомія зовнішньої стінки, і лише після того як встановлено, що пухлина розташована біля вершини очниці і необхідний більший простір для огляду всієї області або оперативного видалення пухлини, проводиться тимчасова резекція зовнішньої стінки орбіти.

техніка операції. Шкірний розріз має вилоподібний або округлу форму (рис. 102).

Мал. 102. Лінії розрізів яри кісткової орбітотоміі по С. С. Головіну (модифікація операції Кренлейна).

Середня його точка розташована назовні від зовнішнього краю орбіти на 1-1,5 см. Верхня частина проходить по нижньому краю брови, а нижня - по нижньому орбітальному краю. Залежно від умов, довжина розрізів може бути збільшена: по брови - до внутрішнього її кінця, а нижнього - до внутрішнього кута очниці, що дає можливість доступу в різні відділи орбіти. Перший етап операції закінчується оголенням зовнішнього краю орбіти, перерізанням зовнішньої спайки століття та розкриттям Тарзі-орбітальної фасції. Другий етап полягає в тимчасовій резекції зовнішньої стінки орбіти разом з окістям. Автор не призводить деталей даного етапу операції-мабуть, вона нічим не відрізняється від прийомів Кренлейна. Після резекції зовнішньої стінки і розсічення апоневротического листка Ролле, причому розрізи проводять паралельно і вище зовнішньої прямого м`яза, виходить максимальний доступ в орбіту.

Після закінчення операції тимчасово резецированной зовнішню стінку укладають на місце - на шкірну рану накладають підшкірний шов. У ряді випадків зовнішню стінку при її репозиції доводиться зміцнювати кетгутовимі швами через окістя. Автор методу рекомендує дотримуватися обережності при раздвіганіі тканин, щоб не пошкодити поднимателя верхньої повіки. Щоб попередити травму ока під час операції і уникнути розвитку пролежня рогівки в результаті тиску пов`язки, С. С. Головін накладає на початку операції або після закінчення її тимчасові шви (на 5-6 днів) на очну щілину.

вибір методу. До числа недоліків методу Кренлейна слід віднести вимогу обов`язкової відшарування окістя, між тим як клініцисти знають випадки, коли резекція кістки виявляється зайвою. Крім цього, окістя, відшарування разом з вмістом орбіти, зменшує операційне поле і ускладнює орієнтування.

Розріз у зовнішнього краю очниці доцільний при локалізації пухлини в інших відділах її, особливо у внутрішньої стінки, а також при запальних процесах, обумовлених первинним ураженням придаткових пазух носа.

Після додаткових розтинів шкіри розрізи по методу Кренлейна залишають після себе спотворюють рубци- недоліком є також і перерізання зовнішньої прямого м`яза.

Метод С. С. Головіна має ряд позитивних сторін:

хороший косметичний результат, оскільки рубці після загоєння розрізів приховані в природних складках шкіри і в брови;
резекція кістки не є обов`язковою частиною операції;
збереження зовнішньої прямого м`яза;
можливість видалити пухлину не тільки з зовнішнього, а й з будь-якого відділу очниці;
можливість

Відео: rabbit eye

В період Великої Вітчизняної війни виявився ефективним розроблений Н. Н. Богоявленським трансорбітальний метод підходу до підрядним пазух для видалення пухлин орбіти, який і витіснив метод Кренлейна.