Гоніоскопія

Термін «гониоскопия» походить від грецького gonia - кут і scopeo - розглядаю. Гоніоскопія називається спеціальний метод дослідження кута передньої камери живого очі. У сукупності з іншими методами дослідження гониоскопия відкриває нові можливості в діагностиці та клінічної характеристиці ряду захворювань.

Завдяки методу гониоскопии стало можливим виробництво деяких нових антіглаукоматозних операцій в, області кута передньої камери (гоніотомія, гоніопунктура, гоніоціклотомія) (Т. І. Брошевскій, 1959). Не можна не відзначити теоретичного значення гониоскопии як методу, що забезпечує проведення досліджень з вивчення оптичної щільності трабекулярної тканини, вимірювання тиску в шлеммовим каналі.

Історія питання, апаратура

Окулісти довгий час не мали можливості бачити кут передньої камери живого плаза і повинні були задовольнятися вивченням стану камерного кута в нормі та патології по гістологічним зрізах енуклеірованних очей людей і тварин. Причиною тому служили анатомічні особливості розташування кута передньої камери. Оскільки кут є самим периферичним відділом передньої камери, його не видно при простому огляді через рогівку. Це пов`язано з тим, що промені світла, що виходять з кута передньої камери, зазнають повне внутрішнє віддзеркалення на кордоні між зовнішньою поверхнею рогівки і повітрям, повертаючись назад в порожнину ока. Вказана обставина пояснюється занадто косим ходом променів в поєднанні з великою різницею між показниками заломлення рогівки і повітря.

Спроба вирішити проблему огляду кута передньої камери була зроблена в 1898 р Трантасом (Trantas). Надалі поряд авторів були запропоновані для огляду камерного кута спеціальні контактні лінзи, які отримали назву гоніолінз. За допомогою цих лінз вдалося уникнути повного внутрішнього відображення променів світла, що виходять з кута передньої камери. Дослідження камерного кута за допомогою гоніолінз представляло значні труднощі. Зображення кута можна було бачити лише з протилежного боку (нижній кут треба було розглядати зверху, верхній - знизу), що змушувало виробляти дослідження хворого в лежачому положенні. Це виключало можливість використання хорошого фокусированного світла і необхідних збільшувальних систем.

Найчастіше огляд кута здійснювався при розсіяному бічному освітленні і за допомогою бінокулярної лупи.

Ускладнювала також необхідність застосування контактного розчину для заповнення простору між лінзою й оком.

При таких умовах гоніоскопіческій метод дослідження кута передньої камери не міг бути досить повноцінним, фактично він був методом макрогоніоскопіі.

У 1938 р швейцарський офтальмолог Гольдман (Н. Goldmann) запропонував для дослідження камерного кута спеціальний прилад - Гоніоскопія. До гоніоскопіческой лінзі Гольдман приєднав насадку зі штучного скла, помістивши на шляху променів, що виходять з камерного кута, що відхиляє дзеркало. У дзеркалі було видно зображення протилежного кута. Огляд всіх відділів кута передньої камери забезпечувався поворотом дзеркального Гоніоскопія навколо його осі. Зникла необхідність проводити дослідження хворого в положенні лежачи, оскільки відбиті від дзеркала промені прямували прямо до ока досліджує незалежно від того, яка зона кута піддавалася огляду. В таких умовах з`явилася можливість проведення гоніоскопіческого дослідження в світлі щілинної лампи, т. Е. Проявилася можливість мікрогоніоскопіі.

Мал. 51. Гоніоскопія М. М. Краснова.

а - загальний вигляд-б - хід променів.

Гоніоскопія М. М. Краснова (рис. 51, а, б) складається з похилої скляної чотиригранної призми, укладеної в футляр з плексигласу. Передня частина футляра призначена для контакту з поверхнею очного яблука і відповідає їй за формою. Вона зроблена за типом сферичної контактної лінзи. У центрі цієї склеральной частині є отвір, де поміщена роговичная частина призми. Вона призначена для контакту з рогівкою, в зв`язку з чим має спеціальне сферичне поглиблення з діаметром 10,5 мм і радіусом кривизни 8,5 мм. Роговичная частина призми непомітно переходить в склеральну кривизну. Зображення кута передньої камери видно через підставу призми, звернене до спостерігача. Для огляду всього кута прилад необхідно повертати навколо його поздовжньої осі.

Перевагою Гоніоскопія М. М. Краснова є те, що він має малі розміри, при користуванні їм немає потреби застосовувати контактний розчин для заповнення простору між приладом і очним яблуком.

Мал. 52. Гоніоскопія Бойнінгена.

а - загальний вигляд-б - хід променів.

Гоніоскопія Бойнінгена (рис. 52, а, б) називається пірамідальним, оскільки оптична частина приладу є чотиристоронньої скляною пірамідою з дзеркальними поверхнями. Верхівка піраміди зрізана. Вона має форму сферичної поверхні з радіусом кривизни 8 мм. Це роговичная частина піраміди. Скляна піраміда Гоніоскопія укладена в напівпрозору оправу (спекулюм), що має форму склеральной поверхні. При роботі з пірамідальним Гоніоскопія можливий огляд всіх сторін кута без обертання піраміди навколо її осі.

Методика дослідження, види освітлення

Перш ніж приступити до мікрогоніоскопіі, необхідно певним чином налагодити освітлювальну і оптичну частини щілинної лампи, а також підготувати до роботи Гоніоскопія.

Підстава Гоніоскопія, через яке проводиться огляд кута передньої камери, необхідно протерти замшею, а роговичную і склеральну частини Гоніоскопія продезінфікувати шляхом обтирання вологими тампонами, змоченими в розчині оксицианистой ртуті (sol. Hydrargyri oxycyan. 1: 6000). Дезінфекція Гоніоскопія спиртом, ефіром, а також шляхом кип`ятіння не допускається. Перед дослідженням проводиться крапельна анестезія очі хворого (триразове закапування 0,5% розчину дикаїну). Досліджуваного саджають перед щілинною лампою і фіксують його голову на підставці для особи. Після цього рекомендується навести фокус освітлювача і мікроскопа на рогівку хворого, як це прийнято при біомікроскопії.

Така попередня фокусування є доцільною для полегшення виробництв подальшої мікрогоніоскопіі.

При огляді верхніх і нижніх відділів кута освітлювач поміщають праворуч від спостерігача під кутом біомікроскопії, рівним 15-30 °. Для дослідження бічних відділів кута освітлювач встановлюють з боку, протилежного дзеркальному зображенню кута. Кут биомикроскопии при цьому повинен бути меншим, в межах 5-10 °. Розкривши очну щілину досліджуваного очі і змушуючи хворого дивитися вниз, а потім послідовно вгору, вставляють Гоніоскопія в кон`юнктивальну порожнину. Надалі корпус Гоніоскопія утримують великим і вказівним пальцями лівої руки, а правою рукою здійснюють управління освітлювачем і мікроскопом щілинної лампи.

Дослідження кута передньої камери доцільно починати з огляду нижніх його відділів, оскільки кут в цій ділянці є більш широким і доступним гоніоскопіческому дослідженню.

При роботі з Гоніоскопія М. М. Краснова відбиває поверхня призми при цьому повинна знаходитися зверху. Перш ніж почати огляд, необхідно головний призму освітлювача і об`єктив мікроскопа щілинної лампи помістити відповідно до положення відбиває Гоніоскопія (розташувати строго проти неї). У міру огляду різних відділів кута освітлювач і мікроскоп переміщують в залежності від положення дзеркальної поверхні Гоніоскопія.

Кут передньої камери буває добре помітний лише за умови, якщо капілярний простір між рогівкою і поверхнею Гоніоскопія буде заповнено слізної рідиною.

Початківцю досліднику на перших порах буває нелегко урівняти ту ступінь прідавліванія Гоніоскопія до очного яблука, яка забезпечувала б існування потрібної капілярної прошарку сльози. Занадто активне натиснення Гоніоскопія на око призводить до появи складчастості тканини рогівки, а активне відтягування Гоніоскопія на себе викликає засмоктування повітря в утворюється між Гоніоскопія і рогівкою простір. І в тому, і в іншому випадку відсутня можливість здійснення якісного гоніоскопіческого дослідження.

Огляд кута передньої камери проводиться за допомогою різних способів освітлення, які застосовуються при біомікроскопії. Орієнтовний огляд проводять зазвичай в дифузному світлі. Для цього може бути використана спеціальна гоніоскопіческая насадка, що входить в комплект щілинної лампи ЩЛ-56. Ця насадка надівається на головний призму освітлювача і дає рівномірно освітлене коло діаметром до 20 мм.

При проведенні дослідження в дифузному світлі освітлювальна щілина повинна бути по можливості широкої. З метою більш детальної гониоскопии і отримання уявлення про форму кута дослідження проводять в прямому фокальному світлі при наявності освітлювальної щілини. При цьому зменшується кут біомікроскопії і шляхом відповідної фокусування освітлювача і мікроскопа викроюється оптичний зріз кута. Для отримання оптичного зрізу бічних відділів кута необхідно користуватися горизонтальною щілиною, що можливо лише при роботі з лампою ЩЛ-56.

В окремих випадках для виявлення патологічних змін в області кута, проведення диференціальної діагностики між пухлиною і кістою кореня райдужної оболонки доцільно користуватися непрямим або діафаноскопіческім освітленням. Огляд кута передньої камери проводиться під різними збільшеннями мікроскопа- кращим є 18-20-кратне збільшення.

Відео: Гоніоскопія - дослідження кута передньої камери ока при глаукомі

Після закінчення дослідження для отримання Гоніоскопія з коню`нктівальной порожнини хворого змушують дивитися вгору, причому лікар пальцем правої руки відтягує нижню повіку донизу. При цьому нижню частину склеральним кільця, а потім і весь Гоніоскопія легко видаляють з коню`нктівальной порожнини.

Рогівки-склеральну частина Гоніоскопія повинна бути ретельно обтертих тампонами, змоченими в розчині оксицианистой ртуті, для видалення наявної тут слизу, після чого її осушують прикладанням марлевих серветок. У кон`юнктивальну порожнину хворого після дослідження зазвичай закопують 10-30% розчин альбуциду натрію.

Кут передньої камери в нормі та патології

Кут передньої камери характеризується наявністю декількох розпізнавальних зон (рис. 53).

Мал. 53. Розпізнавальні зони кута передньої камери.

Відео: Гоніоскопія

1 - роговіца- 2 - переднє прикордонне кільце Швальбе- 3 - вирезка- 4 - зона корнеесклеральних трабекул і шлеммова каналу- 5 - склеральну шпора- 6 - смуга циліарного тіла-7 - корінь радужкі- 8 - гребенчатая зв`язка (по Бойнінгену).

Рогівка. При гониоскопии рогівка має вигляд прозорого купола, що нависає над зонами кута і райдужною оболонкою.
Переднє прикордонне кільце Швальбе. Ця зона являє собою піднесення на внутрішній поверхні рогівки з досить крутим схилом, спускається в напрямку камерного кута. Це циркулярний кільце є місцем закінчення десцеметовой оболонки і відповідає області лімба. Від розташованої поруч тканини рогівки переднє прикордонне кільце відрізняється своєю більш білим забарвленням і меншою мірою прозорості.
Вирізка. Під вирізкою розуміють вузьку борозну, яка є кордоном між переднім прикордонним кільцем Швальбе і наступної зоною корнесклеральних трабекул. В області вирізки іноді знаходять відкладення принесеного сюди камерної вологою пігменту, що буває більш виражено в нижніх відділах кута.
Зона корнеосклеральной трабекул і шлеммова каналу. Як відомо, внутрішня стінка шлеммова каналу порізно. Вона складається з дуже тонких сполучнотканинних волоконец, що починаються від рогівки і перекидає до склери. Трабекулярная зона при розгляданні її зсередини, т. Е. З боку камери, має вигляд блідо-сірою, досить широкої смуги, володіє більшою або меншою мірою прозорості. З віком зазвичай спостерігається ущільнення і зменшення прозорості трабекулярної тканини. Майже в середині трабекулярної зони, за напівпрозорим шаром трабекул, можна бачити контури просвічує шлеммова каналу. Він відрізняється більш насиченою забарвленням. У нормі шлеммов канал не містить крові. Однак в процесі дослідження при занадто сильному натисканні Гоніоскопія на очне яблуко, а також при деяких патологічних станах в шлеммовим каналі з`являється кров. В цьому випадку шлеммов канал має вигляд смуги яскраво-червоного кольору, різко контрастує з оточуючими розпізнавальними зонами кута. У старечому віці і при деяких захворюваннях відзначається посилена пігментація внутрішньої стінки шлеммова каналу за рахунок ретинального пігменту, принесеного сюди камерної вологою. У цих випадках детальний огляд шлеммова каналу вкрай утруднений.
Склеральну шпора або заднє прикордонне кільце Швальбе. Склеральну шпора має вигляд смуги яскраво-білого кольору. Вона служить місцем прикріплення до склери циліарного тіла і обмежує шлеммов канал ззаду. Свою назву склеральной шпори зазначена зона отримала внаслідок того, що на гістологічних зрізах склера в цій області дійсно має вигляд трикутника, що нагадує формою шпору.
Смуга циліарного тіла. Ця зона є частиною передньої поверхні циліарного тіла, яка виступає в область кута камери. Вона має сіро-коричневий колір і злегка хвилясту поверхню. З віком спостерігається знебарвлену смуги циліарного тіла, вона набуває матово-сірий відтінок.
Корінь райдужної оболонки. Смуга циліарного тіла переходить в периферичну частину райдужної оболонки, яка називається коренем. Корінь райдужної оболонки має різне забарвлення і різною мірою виражений рельєф. Корінь райдужної оболонки відмежований від інших її відділів однієї з найбільш периферичних Контракційна борозен.

Розпізнавальні зони камерного кута іноді виявляються частково прихованими за рахунок наявності гребенчатой зв`язки (ligamentum pectinatum). Волокна зв`язки являють собою тонкі перемички, що починаються від області кореня райдужної оболонки і йдуть у напрямку до Корнія-склеральним трабекулу, де вони і прикріплюються. Волокна гребенчатой зв`язки зазвичай мають забарвлення райдужної оболонки.

У практичній роботі необхідно вміти відрізняти гребенчатую зв`язку, являкщуюся для кута нормальним освітою, від елементів патології, зокрема від гоніосінехій.

При проведенні гоніоскопіческого дослідження перед практичним лікарем зазвичай стоїть завдання визначення форми кута передньої камери і вирішення питання про наявність в ньому патологічних утворень.

При визначенні форми кута передньої камери необхідно користуватися вузькою щілиною, прагнучи отримати оптичний зріз тканин, що утворюють кут. При цьому можна спостерігати, як в області вирізки відбувається роздвоєння падакщего пучка світла з утворенням так званої вилки. Форма кута визначається за ступенем закриття райдужною оболонкою розпізнавальних зон кута і за ступенем отстояния кореня райдужної оболонки від вилки. Останнім ознакою доцільно користуватися у випадках, коли розпізнавальні зони бувають нечітко вираженими, знітився.

Розрізняють чотири форми кута передньої камери:

Мал. 54. Форми кута передньої камери.

1 - шірокая- 2 - среднешірокая- 3 - вузька, 4 - закрита.

Широкий, або відкритий, кут. При широкому куті добре видно все його розпізнавальні зони. Смуга циліарного тіла зазвичай представляється широкою. Широкий кут спостерігається при міопії, афакии.
Среднешірокій кут. Среднешірокій кут характеризується тим, що при ньому корінь райдужної оболонки майже зовсім прикриває смугу циліарного тіла. Остання ще помітна або навіть зовсім не видно. Середньо-широкий кут зустрічається набагато частіше за інших форм кута.
Вузький кут. При наявності вузького кута розпізнавальні зони можна бачити лише до склеральной шпори. Смуга циліарного тіла і склераль ная шпора прикриті коренем райдужної оболонки. Іноді виявляється частково прикритою і зона корнеосклеральной трабекул, що заважає бачити шлеммов канал. Вузький кут найчастіше спостерігається у людей з гіперметропіческой рефракцією.
Закритий кут. Закритий кут характеризується тим, що райдужна оболонка прикриває все його зони і прилягає впритул до переднього прикордонного кільцю Швальбе. При цьому корінь райдужної оболонки стосується місця роздвоєння пучка світла - «вилки» - остання як би упирається в тканину райдужної оболонки. Закрита форма кута є патологічною. Вона зустрічається при гострому нападі глаукоми, в разі блокади зон кута пухлиною райдужної оболонки та ін.

Серед патологічних станів кута передньої камери найчастіше зустрічаються зміни, пов`язані із запальними або дегенеративно-трофічними процесами. До змін запальної природи відносяться так звані гоніосинехії, т. Е. Передні синехії, що утворюються в області кута (рис. 55). Можна спостерігати спаяние кореня райдужної оболонки з смугою циліарного тіла, склеральной шпорою, трабекулярної зоною, переднім прикордонним кільцем Швальбе, рогівкою. Залежно від цього і гоніосинехії поділяються на циліарного, трабекулярние, корнеальні.

Освіта гоніосінехій спостерігається при первинній та вторинній глаукомі, іридоциклітах.

З дегенеративно-трофічних змін кута передньої камери треба відзначити насамперед склероз і ущільнення трабекулярної тканини, а також екзогенну пігментацію корнеосклеральной трабекул і шлеммова каналу. Як ті, так і інші зміни найчастіше спостерігаються при глаукомі.

Показання та протипоказання до гониоскопии

Одним з основних показань до проведення гоніоскопіческого дослідження є глаукома, оскільки саме глаукома характеризується значними змінами камерного кута (Л. А. Куликова, 1961- В. К. Скрипка, 1958 Н. Б. Шульпіна, 1961). Гоніоскопія може проводитися з метою діагностики глаукоми, проведення диференціального діагнозу між первинною і окремими формами вторинної глаукоми, а також в передопераційному періоді, оскільки форма кута передньої камери і стан фільтраційного апарату повинні враховуватися при виборі методу антиглаукоматозної операції.

Гоніоскопіческій контроль є доцільним через деякий час після виробництва антіглаукоматозних фістулізуючих операцій, що дає хірургу візуальне уявлення про стан створеного ним шляху відтоку внутрішньоочної рідини. Особливо це необхідно при неуспіху виробленої операції.

Гоніоскопіческое дослідження є обов`язковим при пухлини в області кореня райдужної оболонки. Це дає можливість побачити межі поширення новоутворення і правильно вирішити питання про хірургічної тактики в кожному конкретному випадку.

Гоніоскопія показана у всіх випадках чужорідних тіл з локалізацією з бухті камерного кута (Б. Л. Поляк і М. Б. Чутко, 1950). Особливо це відноситься до чужорідним тілам, що не виявляються при рентгенологічному дослідженні (скло, алюміній). Визначення розмірів, форми, положення чужорідного тіла, облік взаємин його з навколишніми тканинами грають істотну роль у виборі методу хірургічного втручання.

До моментам, службовцям протипоказанням до гониоскопии, відносяться різного роду кон`юнктивіти, дакриоциститах, кератити і виразки рогової оболонки.

Наявність набряку епітелію рогівки, що спостерігається при гострому нападі глаукоми, не є протипоказанням до гониоскопии. Набряк епітелію в значній мірі зменшується після закапування в кон`юнктивальну порожнину декількох крапель 40% розчину ампулірованной глюкози або гліцерину, розведеного наполовину водою.

Практичний досвід показує, що гоніоскопіческое дослідження зазвичай добре переноситься хворими, не супроводжується хворобливими відчуттями і при належному володінні методикою не викликає ніяких небажаних наслідків.

Це дозволяє рекомендувати гоніоскопію для більш широкого впровадження її в офтальмологічну практику як в умовах стаціонару, так і в умовах амбулаторного прийому.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Схожі