Ампутація
Відео: Низька ампутація нижньої кінцівки
ампутація
Ампутація - це операція видалення периферичної частини органу. Зазвичай під ампутацією на увазі видалення частини кінцівки шляхом перетину всіх тканин, включаючи і кістка, що відрізняє ампутацію від екзартікуляціі (див.).
Найчастіше ампутацію застосовується як єдине або останній засіб порятунку життя хворого при злоякісної пухлини, гангрени кінцівки, травматичному токсикозі. що не піддається лікуванню місцевому інфекційному процесі. Ампутація показана при важкій травмі кінцівки, особливо з руйнуванням судин і нервів, коли повністю і безповоротно втрачена можливість користуватися кінцівкою. Розрізняють ампутації первинні (за первинними показаннями, наприклад у зв`язку з великим ушкодженням кінцівки, особливо з руйнуванням судин і нервів), вторинні (по вторинним показаннями, наприклад в разі не піддається зупинці вторинного кровотечі), ранні (в перші три доби після травми), пізні (з приводу хронічних гнійних процесів, деформацій) і повторні, або реампутации (див.).
Мал. 1. Ампутація стегна по Пирогову: 1-3 - етапи операції. Мал. 2. Ампутація круговим способом з манжетою. Мал. 3. Ампутація стегна і гомілки клаптевим способом: 1 - викроювання переднього і заднього лоскутов- 2 - викроювання одного переднього клаптя. Мал. 4. Лейкопластирна витягування шкіри після ампутації. Мал. 5. кістковопластичними ампутація по Пирогову: 1 - розріз - 2 - перепилювання п`яткової кістки- 3 - кукса.
Підготовка хворого до ампутації включає (за показаннями) заповнення крововтрати, заходи по боротьбі з шоком, інтоксикацією і ін. Обробку операційного поля проводять напередодні дня операції з накладенням на кінцівку стерильної пов`язки і повторюють ще раз на операційному столі. Кращий наркоз, але можуть застосовуватися футляр і внутрішньокісткова новокаиновая анестезія. якщо не протипоказане накладення джгута (облітеруючий атеросклероз. анаеробна інфекція). Рівень ампутації повинен забезпечити її достатню радикальність, однак потрібно прагнути до збереження максимальної довжини кукси. При новоутвореннях оперують в межах явно здорових тканин, при запальних процесах іноді доводиться оперувати в межах запалених, але обов`язково життєздатних тканин. Оперують частіше при накладеному джгуті. При наявності протипоказань до накладення джгута роблять попередню перев`язку великих судин центральніше рівня ампутації або їх пальцеве притиснення.
М`які тканини розсікають круговим розрізом або з викроювання клаптів. При круговому одномоментному, або гільйотина, способі, що застосовується в екстрених випадках, все м`які тканини розсікають в одній площині відразу до кістки. При двухмоментное способі спочатку розрізають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію. потім по краю скоротилася шкіри - м`язи до кістки. При трехмоментной способі ампутації (по Н. І. Пирогову) після двухмоментное розсічення м`яких тканин до кістки сильно відтягують їх вгору і по краю шкіри ще раз перетинають м`язи (рис. 1). Цей спосіб забезпечує надійне укриття кінця кістки м`якими тканинами. При недостатньому м`язовому масиві або слабкою скоротливості м`язів застосовують кругової спосіб з манжеткою (рис. 2). Більш вигідні при деяких формах важких поранень, а також для протезування клаптеві способи ампутації (рис. 3). Шматки викроюють скальпелем з шкіри і м`язів або зі шкіри з клітковиною і фасцією частіше на передній поверхні кінцівки.
Незалежно від способу ампутації кістка перепилюють пилкою, в ряді випадків перетинають (при ампутації пальця) кусачками на 2-4 мм нижче перетину окістя. Після перев`язки судин шовком і перетину бритвою попередньо анестезірованних 2% розчином новокаїну нервів знімають джгут і завершують зупинку кровотечі. Краї перепиляною кістки сточують напилком. Рану кукси зашивають, а в її кути на дві доби вводять випускники з перчаточной гуми. На куксу накладають гіпсову лонгет, що попереджає розвиток контрактури в суглобі і забезпечує спокій. На наступний день після операції проводять перев`язку, випускники видаляють. Шви знімають на 12-14-й день. Протезування можливо після загоєння рани і зникнення набряку. Попередньо культю готують масажем і лікувальною гімнастикою.
Якщо не виключена можливість нагноєння рани, її тимчасово зашивають або накладають 2-3 напрямних шва. У цих випадках для попередження скорочення шкіри виробляють її витягування (рис. 4).
Найбільша опороспособность кукси нижньої кінцівки досягається костнопластіческой ампутацією. Опіл кістки покривають кістковим аутотрансплантатом, або викроєними разом з клаптем м`яких тканин (по Н. І. Пирогову), або вільним. Кістковопластичними ампутація по Пирогову (рис. 5) послужила прототипом інших кістковопластичних ампутацій. Кістковопластичними ампутація повинна бути закінчена глухим швом рани. Набір інструментів для ампутації - см. Хірургічний інструментарій. Див. Також Кукса, Протезування.
Ампутація (від лат amputatio - відсікання) - операція видалення периферичного відділу того чи іншого органу. Практично, коли говорять про ампутацію, мають на увазі видалення кінцівки або дистальних сегментів її, вироблене шляхом перетину кістки, що відрізняє ампутацію від екзартікуляціі (див.).
Показання. Найчастіше ампутація застосовується як єдине або останній засіб порятунку життя хворого. Життєвими показаннями до А. служать: злоякісна пухлина кінцівки, гангрена її великих частин, місцевий інфекційний процес, що не піддається лікуванню і загрожує загибеллю хворого від генералізованої інфекції, інтоксикації, амілоїдозу і т буд.- важкі травми кінцівок. В останньому випадку розрізняють свідчення первинні (великі пошкодження, особливо з руйнуванням судин і нервів, що роблять кінцівку нежиттєздатною) і вторинні (грізні інфекційні ускладнення, ішемічна гангрена, що не піддається зупинці вторинне кровотеча та ін.). Відповідно і ампутація при травмі ділять на первинні і вторинні.
Чи не за життєвими показаннями А. виробляють у випадках, коли повністю і безповоротно втрачена можливість користуватися кінцівкою, так що вона стає марним, що заважає придатком (грубі, некоррігіруемие деформації, важкі невиліковні нейротрофические поразки), а також при сухій гангрені найбільш дистальних відділів (наприклад, пальців) в якості прискорює лікування операції. А. з приводу хронічних гнійних процесів, деформацій, паралічів називають пізніми. Повторну ампутацію частіше називають реампутаціі (див.).
Підготовка хворого до термінової А. включає (за показаннями) заповнення крововтрати, протишокові і дезінтоксикаційні заходи. Перед планової ампутацією може знадобитися переливання крові, введення тонізуючих засобів, інсуліно- і дієтотерапія і т. Д. Обробку операційного поля проводять напередодні операції з накладенням на ногу стерильної пов`язки і повторюють ще раз на операційному столі після накладення джгута.
Знеболювання: кращий наркоз, але в багатьох випадках А. може бути виконана під футлярной або внутрішньокісткової анестезією. Остання, однак, вимагає накладення джгута, що не завжди допустимо (облітеруючий ендартеріїт, анаеробна інфекція).
Рівень ампутації повинен забезпечити її достатню радікальность- з іншого боку, потрібно прагнути до максимальної довжині кукси. А. планові, тим більше при новоутвореннях, виробляють в межах незмінених тканин. При екстрених А. це правило нерідко доводиться порушувати, оперуючи в тканинах, вже запалених, хоча і життєздатних. Операція в межах некротичних тканин (при відмороженні IV ступеня) носить назву некректомії (див.). Пропонувалися раніше стандартні рівні ампутації нині до уваги не беруться.
Палять накладають проксимальніше рівня А. але не ближче 15-20 см від лінії майбутнього розрізу, так як інакше при ретракції пересічених м`язів він може зісковзнути в рану. При А. біля кореня кінцівки накладений джгут необхідно фіксувати, обвівши його навколо талії або грудей (см. Джгут кровоспинний) .При неможливості застосування джгута роблять попередню перев`язку магістральних судин- можна виконувати ампутацію і з пальцевим притисненням магістралі.
Техніка. Розсічення м`яких тканин виробляють круговим розрізом або з викроювання клаптів. При круговому одномоментному, або гільйотина, способі все м`які тканини розсікають в одній площині, відразу до кістки. Спосіб застосовується тільки при екстрених А. і то лише у випадках, коли необхідно максимально скоротити час операції (анаеробна інфекція, важкий шок). При двухмоментное способі спочатку розрізають шкіру з підшкірною клітковиною і фасцію, потім по краю скоротилася шкіри - м`язи до кістки. При трехмоментной способі (конусна ампутація Н. І. Пирогова) після двухмоментное розсічення до кістки сильно відтягують м`які тканини вгору (проксимально) і по краю шкіри ще раз перетинають м`язи (рис. 1). Цей спосіб - найкращий з кругових. Він забезпечує надійне укриття кінця кістки м`якими тканинами. Дефект його - травматичність (дворазове перетин м`язів і особливо нервових стовбурів). При недостатній скоротності м`язів застосовують кругової спосіб з манжеткою (рис. 2). Шкіру при кругових ампутацій розсікають дистальнее передбачуваного рівня опіла кістки на відстані, що дорівнює 1/6 частині довжини окружності сегмента, додавши 2-4 см на скоротність шкіри, більш виражену на згинальних поверхнях.
Більш вигідні для протезування клаптеві способи (рис. 5, 1, 2). Шматки намічають, а потім викроюють скальпелем з шкіри і м`язів або зі шкіри з клітковиною і фасцією. У нижній третині передпліччя і гомілки ампутаційна ножем зазвичай проколюють все м`які тканини наскрізь біля основи клаптя і викроюють його рухами, що пиляють, йдучи з глибини до поверхні. Загальна довжина клаптя повинна бути дорівнює діаметру кінцівки. Шматки (або клапоть) розраховують так, щоб рубець знаходився на неробочий поверхні кукси (на кисті - з тилу, на стегні - ззаду і т. Д.).
Кость, як правило, перетинають пилкою, іноді (при ампутації пальця) - кусачками. При А. гомілки кістку перепилюють на рівні підстави шкірного клаптя, малогомілкову - на 1,5-2 сі вище большеберцовой- кістки передпліччя перетинають на одному рівні в положенні, середньому між пронація і супінація. Перетин кістки завжди потрібно проводити кілька проксимальніше площині перетину м`язів, які відтягують ретрактором. Окістя розрізають скальпелем і зрушують Распатор в дистальному напрямку-кістка перепилюють на 2 4 мм дистальніше перетину окістя і відокремлюють удаляемую частина кінцівки. Отпрепаровивают кінці перерізаних магістральних і менш великих (але помітних на око) судин, захоплюють їх затискачем і, злегка витягнувши з м`язів, лигируют шовком. Потім знімають джгут, накладають затискачі на кровоточать дрібні судини в міру виявлення і прошивають їх кетгутом разом з м`язовою тканиною. Закінчивши гемостаз, сточують напилком краю опіла кістки. Кістковий мозок не вичерпують. Така методика обробки кістки (модифікація безнадкостнічного методу Бунге) найбільшою мірою попереджає розвиток кінцевого остеонекрозу і освіту остеофитов (див. Кукса). Кінці великих нервів обережно виділяють з тканин протягом 4-5 см, вводять в них тонкою голкою 1% розчин новокаїну, туго інфільтруючи їм нерв, і відсікають його одним швидким рухом леза безпечної бритви. Судини нерва перев`язують окремо тонким кетгутом. Для профілактики кінцевих невром, що призводять до каузальгіческім фантомним болям, запропоновано багато способів (перев`язка кукси нерва шовком, ін`єкція в неї спирту або 5% розчину формаліну і ін.), Але всі вони не надежни- найбільше значення має загоєння рани первинним натягом. При впевненості в Асептичність перебігу і після повторної перевірки надійності гемостазу рану кукси зашивають. Потрібно пам`ятати, що частина дрібних судин починає кровоточити тільки через кілька хвилин після зняття джгута.
Деякі автори (Г. С. Бом, Н. Н. Пріорів, Н. П. Новаченко і ін.) Рекомендують зшивати м`язи над опилом кістки, поєднуючи між собою антагоністи- інші ж (М. С. Юсевіч, В. Г. Вайнштейн ) зашивають тільки фасцію і шкіру з клітковиною, вказуючи, що м`язи і без швів приростають до поверхні кістки, забезпечуючи активну рухливість кукси, і що зшита над опилом кістки м`язова тканина травмується і утворює рубці, споювали кістка зі шкірою. Однак якщо на рівні ампутації є багато сухожиль, то антагоністи зшивати доцільно. У кути захистом рани вводять на дві доби смужки резіни- куксу фіксують гіпсової лонгет до зняття швів. Подальше лікування - див. Кукса, Протезування. Якщо не виключена можливість нагноєння рани (особливо у військово-польових умовах), її залишають відкритою в розрахунку на подальше накладення відстрочених первинних або ранніх вторинних швів (див. Рани, поранення). У цих випадках для зменшення ретракції м`яких тканин накладають витяжіння за кінець кукси за допомогою лейкопластах (рис. 9) або шовкових ниток, проведених через краї шкірної рани. При розвитку в рані кукси інфекції лікування проводять, як при інфікованих ранах.
Найбільша опороспособность кукси нижньої кінцівки досягається костнопластіческой ампутацією. При цій методиці, вперше розробленої М.І.Пирогова (1852), опил кістки покривають кістковим аутотрансплантатом, або викроєними разом з клаптем м`яких тканин, або вільним. А. по Пирогову (рис. 6) послужила прототипом операцій Грітті - Шимановського (рис. 3, 1-3), Сабанеева (рис. 4). Ю. Ю. Джанелідзе при А. діафіза стегна застосовував вільний трансплантат, взятий з трубчастої частини віддаленої кістки. Трансплантат пропілівают і насаджують боком на відповідно модельованої кінець опіла (рис. 7). Можна закрити опил кістки і широкої фасцією стегна - клаптем на ніжці (рис. 8) або вільним, який незабаром метаплазірует в кістку (Г. І. Лук `янов). Як заміна кісткової пластики запропоновані й інші способи: пластика сухожиллям, окістям, накладення на опил кісткової «щебінки» (Н. А. Богораз), різних біостимуляторів (глютин-стрептоцид, фтористий натрій, Остеопласт і ін.). В експерименті отримані хороші результати від укриття опіла згустком крові з кісткової щебінкою в чохлі з капронової тканини. Кістковопластичними ампутація неодмінно повинна бути закінчена глухим швом рани.
