Лікування спастики

Відео: лікування спастики після інсульту народними засобами

лікування спастики

Відео: Лікування спастичності препаратами ботулотоксину (Диспорт, Ботокс і ін.)

Спастика є порушенням нервово-м`язової діяльності, для якого характерний підвищений рефлекс тонічного натягу з надлишковими конвульсіями зв`язок (інтенсивні клонічні судоми), що виникають через порушення рефлексу розтягування.
Найбільш часто спастика виникає через дитячого церебрального паралічу (ДЦП).
Клініцисти зазвичай виділяють плегии. коли мова йде про повне паралічі, і парези. коли мають на увазі слабкість певної частини тулуба.
Причини спастики.
Первентрікулярная лейкомалація - пошкодження білого мозкової речовини, найбільш часто характеризується некрозом (відмиранням) тканин або коагуляцією (згустками або опадами) поблизу бічних пазух мозку, а також пухлинами, інсультом, розсіяним склерозом - запальним захворюванням, яке характеризується відшаруванням міелінового волокна, що покриває виступи клітин головного мозку.
Травматичні ушкодження спинного мозку, пухлини спинного мозку, епідуральний абсцес (Нагноєння між лусочками твердої оболонки спинного мозку), spina bifida (вроджена патологія спини, що розвинулася під час вагітності у плода), сірінгоміелія (Загальна назва захворювань, що характеризуються розвитком цист (замкнутих порожнин, в яких може міститися рідина або повітря), а також утворення порожнин в спинному мозку, і спінальна ішемія (Венозний тромбоз).
хвороба Баттена (Нейродегенеративне захворювання, що характеризується накопиченням ліпофусцину м мозку та інших тканинах), хвороба Тай-Саха (Коли в нервових клітинах в надмірній кількості накопичуються гангліозиди), синдром Ретта (Хвороба, при якій не може нормально розвиватися сіра речовина мозку і яка буває практично тільки у жінок), спастичний тропічний парапарез (Патологія спинного мозку, викликана зараженням лімфотропним вірусом), спіноцеребеллярние атаксія (Генетичне, повільно прогресуюче захворювання, що характеризується порушеннями координації у всіх рухомих частинах тіла, енцефаліт Расмунсена (Запальне неврологічне захворювання з нападами, порушеннями координації, енцефалітом), сіалідоз (також спадкове захворювання з патологічними накопиченнями мукополісахаридів і муколіпідов), синдром Пезізеуса - Мерцбахера (Генетичне захворювання центральної нервової системи, що вражає рухові функції, координацію і розвиток інтелекту).

механізм:
Спастику викликає підвищена чутливість рефлексу розтягування. У нормі рефлекс активізується, як тільки виникає різке розтягнення м`яза. Цей рефлекс змушує м`яз скорочуватися, протидіючи розтягуючому зусиллю. Однак при нормальному пересуванні найчастіше потрібна цей рефлекс як би «вимкнути». Для цього мозок посилає пригнічує сигнал по кортікоспінальних тракту на клітини спинного мозку, що пригнічують рефлекс. Якщо в кортікоспінальних тракті виникли ушкодження (він переважно розташовується в спинному мозку і невеликої частини головного мозку), або пошкоджені генеруючі сигнал клітини головного мозку, виникає неможливість придушення рефлексу розтягування.
Згодом неконтрольований рефлекс розтягування зростає при одночасному зниженні порога збудження, коли м`яз скорочується при мінімальному стимулюванні, при найбільш важких формах м`яз скорочується навіть в стані спокою і відповідну частину тіла стає неможливо поворухнути. Тривала спастика призводить до такого скорочення зв`язок і м`язів, що навіть повне розслаблення м`язи не допускає руху частини тіла.
Спастика після пошкодження головного або спинного мозку не виникає відразу, вона розвивається поступово протягом тижнів або навіть місяців, після чого стабілізується.

Епідеміологія
Розсіяний склероз (РС) - зустрічається від 4.2 на 100 000, поширеність 0.9 на 1000. У Північній Америці частота 7.4 на 100 000 і поширеність 2.0 на 1000.
Ішемічний і геморагічний інсульт (І) - у всіх вікових групах, щорічні показники частоти в США 183 на100 000. У віковій групі від 25 до 74 років при інсульті поширеність в 2% з більш високими показниками у старшій віковій групі.
Дитячий церебральний параліч (ДЦП) - У 2008 році за даними Центральної комісії хвороб, поширеність 3.6 на 1000 дітей або 1 випадок на 278, що відповідає ситуації в Латвії.
Травматичні ушкодження хребта (ТПТ) - за даними Центральної комісії хвороб (CDC), щорічно в США хребет травмують близько 11 000. і в даний час приблизно 200 000 американців живуть з відповідною «нездатністю», викликаної цією травмою.
Травматичні пошкодження головного мозку (ТПГ) - за даними Центральної комісії хвороб (CDC), в Америці приблизно 5.3 мільйона жителів (близько 2% населення), які потребують допомоги, велика частина - на все життя, з наслідки травм голови.
У цій частині населення спастика зустрічається з різною частотою. Як показують дослідження, вона характерна для 37-78% людей з РС. 40% людей з ТПТ. 35% людей з І. більше, ніж 90% пацієнтів з ДЦП близько 50% тих, у кого TПГ з переважанням пацієнтів, у яких пошкоджений середній мозок і міст.

методи лікування
фізіотерапія - в основному використовується для розтягування м`язів і збереження рухливості суглобів, зменшуючи небезпеку їх пошкодження. Для дуже малорухомих м`язів застосовується з метою поступового розтягування. Іноді показана хірургічна процедура для розрізу м`яза або подовження зв`язки.
Лікарська терапія - медикаменти, що зменшують рефлекс натягу. Відрізняються за механізмом впливу-одні діють на рецептори головного мозку, інші - на спинний мозок. Baclofen - активізує пригнічують рецептори спинного мозку, Tizanidine - як релаксант м`язів, цільові рецептори знаходяться в головному мозку, Diazepam також діє як релаксант м`язів, але його рецептори знаходяться в спинному мозку. Деякі клініцисти користуються Dantrolene-. який послаблює м`язи, перешкоджаючи накопиченню кальцію. Оскільки реагує на допамін дистонія може викликати синдром, що нагадує спастическую дісплегію, дітям з неясною етіологією спастики необхідно застосовувати терапію L-dopa.
токсин ботуліна - ефективний засіб, що викликає короткочасне розслаблення спастичного м`яза. Можливо, токсин послаблює сигнал, що йде від рецептора розтягування. Препарат найбільш ефективний у випадках, коли спастикою порушено тільки кілька м`язів. Ін`єкції слід повторювати кожні 3 - 6 місяців. Альтернативою ботуліна є фенол або етанол, яким инервирующие великі і сильні м`язи (короткочасно), лднако існує небезпека викликати болі в відповідних нервах.

На зображенні: токсин ботуліна як ефективний засіб проти спастики.
інтратекальний баклофен - частина дітей відчуває поліпшення від имплантируемого насоса, що підводить баклофен безпосередньо в спинномозкову рідину, дозволяючи досягти його концентрацію в потрібному місці без істотних побічних ефектів. Насос хірургічно імплантується під шкіру передньої стінки живота і заповнюється через замкнутий, стерильний порт. Трубочка від насоса розташована в місці, що охоплює спинний мозок. Однак при такому методі не виключено розвиток менінгіту і передозування, а тривала ефективність не доведена.

Хірургічні методи лікування

Дорсальная різотомія. Вперше для лікування спастики заднім підходом проведена 1908 Фоерстера. Побічні ефекти. обмежують чутливу функцію і діяльність сфінктера, обмежили застосування методу. Для зниження побічних ефектів в 60-е і 70-е роки намагалися розвинути селективні операції для дітей з ДЦП.
Задня селективна різотомія. також знижує побічні ефекти Фоерстера, була запропонована Гросом з колегами, коли для кожного нерва зберігали по одному з пучка від L1 до S1. Потім Ouaknin запропонував мікрохірургічних техніку, коли розсікали від однієї до двох третин в кожній групі корінців нервів з боку спини - від L1 до S1.

Відео: Що таке внутрішня спастика?

Зображення: Закінчення спинного мозку з задніми корінцями, селективно кавалками під ЕМГ контролем (W.Peacock)

Секторная задня різотомія: зі спробою знизити побічний ефект на постуральний тонус амбулаторних хворих, яка передбачала топографічний відбір корінців, що підлягають розтину. Грос з учнями перед операцією оцінювали спастику, позитивно впливає на постуральний тонус (мускулатура живота, m. Quadriceps, m. Gluteus medius), і що заважає спастику (флексоров і абдуктора стегна, підколінної зв`язка, m. Triceps surae). Було проведено картування викликаної м`язової активності з електростимуляцією кожної групи корінців від L1 до S2, а потім розтин за попереднім планом.
Часткова задня різотомія: Fraioli і Guideti описали процедуру, коли розсікали дорсальну частину кожного відібраного корінця за кілька міліметрів до входження в постлатеральную борозну спинного мозку. Отримано хороший результат без істотної сенсорного дефіциту.
Функціональна задня різотомія. У пошуках організованих з`єднань, викликаних спастику, Фазано з колегами запропонували оригінальний метод, який полягає в біполярної інтраоператівной стимуляції задніх корінців з аналізом різних Електроміографічні відповідей рефлексів. Відповіді, що характеризують Постійно тонічні скорочення, по типу розряду або поширення на віддалені групи м`язів, вважали спінальних сполуками, що викликають спастику. Функціональну задню різотомію, спочатку призначену для лікування дітей з ДЦП, поширили і на інші операції, модифікуючи їх.
результати дорсальній різотомії. У багатьох публікаціях останніх років наводяться результати для дітей з ДЦП (незалежно від техніки проведення дорсальній різотомії). Коротко - приблизно у 75% пацієнтів після року і пізніше був відзначений майже нормальний м`язовий тонус без спастики. обмежує свідомі рухи кінцівок. Після неодноразової і серйозної фізіотерапії та програми реабілітації більша частина дітей набагато стабільніше сиділа і краще ходила. Однак треба зазначити, що вже існуюче ортопедичне потворність цим методом не лікується.
поздовжня міелотомія. Метод запропонував Бішоф, зробили більш виборчими Пурпе і латино. Було зроблене переднє відділення між люмбосакральние збільшеними частинами задніх і передніх відростків на протязі від Th12 -S2, з боку спинного мозку зсередини проводився розріз до епіндемального каналу. У латино в серії з 25 хворих у 60% спастика пройшла, у 36% збереглася частково в одній або обох ногах. Протягом року у більшості хворих м`язовий тонус підвищився, однак істотну спастику не викликав. У 27% хворих з`явилися порушення функції сечового міхура. Поздовжня міелотомія показана тільки хворим зі спастичною параплегией, коли у пацієнта вже відсутні навички управління м`язами, порушена функція сечовипускання і статева функція.
Хірургія зони входження задніх корінців (DREZотомія). Селективна задня різотомія (мікро DREZотомія). запропонована в 1972 році. (Sindou et al. Acta Neurochir, 1995) для лікування стійких болів, вона показана також пацієнтам з фокальній гіперспастікой. Згідно з методом, перетинають малі ноніцептівние і великі мітотактіческіе волокна (відповідно, латеральні і центральні), зберігаючи великі лемінескальние волокна, розташовані медіально. Цим покращується інгібіторна діяльність задніх відростків. Мікро DREZотомія хворим з параплегией на рівні L2-S5 сегментів проводять в поєднанні з Ламінектомій Th11-L2, а при геміплегії верхньої кінцівки проводять геміламінектомію C4-C7, зберігаючи processus spinosus. Для того, щоб виявити рівень спинного мозку, що викликає спастику, проводять біполярну електростимуляцію передніх і задніх корінців з оцінкою м`язової відповіді. Руховий пороговий струм при стимуляції передніх корінців становить одну третину від струму стимуляції задніх. Потім відкривають латеральну частину DREZ для проведення мікрохірургіческогог розсічення на глибину 2-3 мм під кутом в 35-45 градусів вентролатерального по всій борозні на рівні обраного сегмента. Інтраопераційний нейрофизиологический моніторинг дозволяє ідентифікувати рівень втручання і зберегти тракт довгих волокон.

Показання до мікро DREZотоміі
Для дорослих - при вираженій фокальній спастиці у хворих з параплегией, тетраплегією або геміплегією. Показана в разі, коли спастика локалізована в певній групі м`язів, инервирующие один або кілька нервів. Коли спастичності вся кінцівку, мікро DREZотомія є методом вибору.

Мікро DREZотомія показана хворим з параплегией. особливо лежачим через хворобливих спазмів при флексії, і з гемиплегией з не зменшується спастикою верхньої кінцівки. Її можна також проводити при нейрогенном сечовому міхурі з неінгібіруемим скороченням, через якого сеча тече повз катетера.
Мікро DREZотомія також може бути ефективною для зменшення болю і зниження надмірної спастики.
результати: У серію хворих Sindou і колег включені 45 пацієнтів з однобічною мікро DREZотоміей з приводу спастики верхніх кінцівок, 121 хворий з двосторонньої люмбосокральной мікроDREZотоміей (L2-S1 або S5) з прогресуючу спастики ніг і 12 хворих з двосторонньою люмбосокральной мікроDREZотоміей (S2-S3 або S4 ) з приводу гіперактивного нейрогенного сечового міхура. Ефект можна почати оцінювати тільки через 3 місяці. Результат, що дозволив відмовитися від використання протівоспазменних препаратів, досягнутий у 78% хворих із спастикою верхньої кінцівки та у 75% хворих із спастикою нижніх кінцівок. У 88% хворих зі спастичною параплегией спазм пройшов або помітно ослаб. Порівнюючи з хворими з розсіяним склерозом (75% з хорошим результатом) краще показники були у тих хворих, у яких спастику і спазм був викликаний пошкодженням спинного мозку (80% поліпшення). Тоді як у хворих з пошкодженням головного мозку їх було тільки 60%. При зменшенні спастики зменшилася мимовільне сечовипускання і порушення артикуляції (90% випадків). У хворих з геміплегією верхньої кінцівки особливо збільшився обсяг рухів в лікті і плечі (якщо воно не окостенелость), і менш виражений у підставі долоні і пальцях. У нижніх кінцівках поліпшення обсягу рухів в суглобах сильно залежало від ретракции до операції. Коли результати виявлялися недостатніми, проводилася додаткова ортопедично - хірургічне втручання. Всі п`ятеро параплегіческіх хворих з незменшуваного гиперєкстензии вилікувалися повністю. У 50% хворих з проблемами верхніх кінцівок покращилася м`язова активність в плечі й руці, але тільки у половини з них відновилася чутливість долоні. Тільки у 10% хворих із спастикою нижніх кінцівок після операції було помітно поліпшення моторних функцій (у більшості вони до операції взагалі були відсутні). Зате в цій групі хворих основним придбанням було краще самопочуття, можливість продовжувати фізіотерапію і зменшення залежності від сторонніх. Обсяг сечового міхура збільшився у 85% з 38 пацієнтів з гіперактивним нейрогенним сечовим міхуром. У більшості випадків болі стали менш болісними. Мікро DREZотомія завжди викликає виражене зниження чутливості. Оскільки велика частина пацієнтів перебували в тяжкому стані, 5 хворих (4%) померли, 4 - через респіраторних проблем, один - через пролежнів. У двох хворих з розсіяним склерозом було короткочасне загострення в післяопераційному періоді, у двох інших з`явилася для поста клініка.
Тривале значне позбавлення від надмірної спастики вдається досягти у 80% хворих. Таким чином, комбінуючи Мікро DREZотомію з додатковою ортопедичної хірургією. вдається поліпшити комфорт існування хворого, зменшити деформацію суглобів і збільшити обсяг вільних рухів (Taira et al, Acta Neurochir, 2003). Різні нейроаблатівние методи можна комбінувати. Незалежно від етіології спастики і ситуації, необхідність в ортопедичній хірургії слід розглядати тільки тоді, коли спастику вже зменшена за допомогою фізіотерапії і використання фармакології, а лише потім вибирати і-або нейрохірургічне втручання, якщо це можливо.