Вагітність і гломерулонефрит

Гломерулонефрит хворіють 0,1-0,2% вагітних жінок. Ще півтора-два десятиліття тому допустимість збереження вагітності у жінок, хворих на гломерулонефрит, ставилася під сумнів і багатьма докторами крім того відкидалася. Підставою для песимістичного прогнозу допомагали висока перинатальна смертність, нерідке невиношування вагітності і прогресувати ниркової недостатності в післяпологовому періоді. У майбутньому ретельне клінічне спостереження розпізнало неоднорідність патологічних станів у вагітних з хворобами нирок, об`єднаних під діагнозом гломерулонефрит. Різноманітність форм цього захворювання визначає в значній мірі протягом його протягом вагітності, частоту акушерських ускладнень, а отже, і прогноз. Не дивлячись на те, що неприємність поєднання гломерулонефриту і вагітності ще не вирішена, зрозуміло, що при певних формах цього захворювання прогноз можна вважати, сприятливим, і вагітність в таких випадках допустима, тоді як при інших формах захворювання вагітність уявляє небезпеку для пані та плода.

1. Характеристика захворювання

Гломерулонефрит - інфекційно-алергічне захворювання. Збудником хвороби як правило є 12-й тип бета-гемолітичного стрептокока групи А. Це так званий нефрогенний штам стрептокока, значно частіше висівають із зіву хворих на гострий нефрит. Розвиток гломерулонефриту як правило пов`язане з перенесеними стрептококовими хворобами (ангіна, хронічний тонзиліт, гостре респіраторне захворювання). Часто джерелом інфекції є крім цього стрептококові шкірні захворювання (піодермія, бешиха). Скарлатина, що раніше займала позицію лідера серед вогнищ стрептококової інфекції, відійшла в даний час на другий план. Рано розпочате лікування скарлатини пеніциліном істотно скоротило частоту походження гломерулонефриту потім захворювання.

Відео: Вагітність і захворювання нирок

Підтвердженням стрептококової етіології гломерулонефриту допомагають результати імунологічного вивчення. Стрептококові антигени знаходять в крові більш ніж у половини хворих на гострий гломерулонефрит. Антитіла до стрептококової антигену знайдені у всіх хворих гострим нефритом. Висота титрів анти-О-стрептолізин, антігіалуронідази і антістрептркінази є показником гострого запального процесу в нирках. У частини хворих збудником захворювання тобто не стрептокок, а стафілококи, пневмококи, дифтерійна паличка та ін. Ймовірно крім цього походження вакцинного, сироваткового гломерулонефриту, в той час, коли білок вакцин або сироваток грає роль антигену.

У розвитку гломерулонефриту має значення не яскравий контакт мікроорганізму з тканиною нирки, а імуноалергічна реакція організму на інфекцію. Характерний гломерулонефриту латентний період від перенесеного інфекційного захворювання до появи клінічних ознак нефриту характеризується зниженням опірності організму, трансформацією його реактивності, освітою в крові антитіл до мікробів і комплексів антиген-антитіло, що ушкоджують нирки, або аутоантитіл (комплекси ендогенних антитіл з білками - антигенами клубочків), що ведуть до формування нефриту. Імунобіологічний процес триває 2-3 тижні, перед тим як розвиваються гематурія, протеїнурія, набряки і гіпертонія. Час появи клінічних показників захворювання визначається швидкістю відкладення комплексів антиген-антитіло, що взаємодіють з компліментом, на зовнішній поверхні базальної мембрани капілярів клубочків під епітеліальними клітинами.

Відео: Гломерулонефрит Група ризику!

Привертає до формування гострого гломерулонефриту охолодження організму. Одноразове різке охолодження має більше значення для походження нефриту, ніж звична робота на холоді. Охолодження не тільки сприяє активації інфекції, але може грати роль дозволяє фактора в сенсибилизированном організмі. Е. М. Тареев (1972) не виключає можливості придбання білками організму під впливом охолодження антигенних властивостей. Охолодження порушує звичайний кровотік в нирці, істотно зменшуючи його.

Від родзинок реактивності макроорганізму залежить властивість утворення антитіл. Цим пояснюється менша частота захворювання гломерулонефрит у дам до 30 років на відміну від чоловіків того ж віку, не дивлячись на те, що стрептококові захворювання з`являються у тих і інших з одноманітною частотою.

Є спостереження, підтверджені пункційної біопсією нирок, які свідчать про те, що у деяких дам гломерулонефрит в перший раз з`явився після закінчення перенесеної раніше нефропатії вагітних.

Патогенез основних ознак гломерулонефриту складний. У походження набряків при нефриті беруть участь багато механізмів. Поразка клубочків нирок веде до зниження клубочкової фільтрації. За деякими даними, у вагітних, хворих на гломерулонефрит, клубочкова фільтрація зменшена на 40% в порівнянні зі здоровими вагітними і утворює в середньому (при всіх формах нефриту) в першому триместрі 81,4 мл / хв, у другому - 68,8, в третьому - 64,6, в кінці вагітності-61,1 мл / хв. При тих формах гломерулонефриту, якісь супроводжуються набряками, клубочкова фільтрація знижується ще більше, і виходячи з цього в організмі затримуються натрій і вода. Канальцева реабсорбция істотно не змінюється, не дивлячись на те, що поза вагітності збільшення реабсорбції натрію в ниркових канальцях грається величезну роль у розвитку нефритичного набряків. Регуляція канальцевої реабсорбції в значній мірі здійснюється альдостероном, а екскреція альдостерону при гломерулонефриті у вагітних знижена в порівнянні зі здоровими вагітними. Так, у разі якщо у здорових вагітних екскреція альдостерону зростає з 20 мкг / сут в першому триместрі до 37,2 в другому, до 60,4 в третьому і до 81,5 мкг / добу до кінця вагітності, то у вагітних, хворих на гломерулонефрит , екскреція альдостерону до другого триместру досягає лише 25 мкг / сут, до третього - 27,6, а до кінця вагітності - 39,6 мкг / добу.

Відео: Гломерулонефрит. У чому небезпека гломерулонефриту і як вилікувати

У патогенезі набряків має значення підвищення проникності капілярів для рідини і білка, викликане збільшенням активності гіалуронідази, деполімеризує белковомукополісахарідние комплекси міжклітинної речовини. Про порозности судинної стінки можливо робити висновки по присутності білка в набряклою рідини. При нефриті білка в ній міститься до 1%, при серцевих набряках - до 0,3-0,5%. Це вказує, що при нефриті капілярна мембрана уражається більше, ніж при набряках іншого походження. Вихід в інтерстиціальний простір дрібнодисперсних фракцій білка скорочує онкотичноготиск плазми крові, що сприяє затримці води в тканинах. Даний механізм утворення набряків має другорядне значення при гломерулонефриті у невагітних, але його роль зростає протягом беременнорті, в той час, коли підвищена порозность стінки капілярів відзначається крім того в фізіологічних умовах.

Гідратації тканин сприяє підвищення вмісту в них осмотично активних речовин (солі, сечовина та ін.), Обумовлене трансформаціями обміну речовин в тканинах і зниженням фільтраційної здатності нирок. При гострому нефриті походження набряків пов`язано з гіперволеміей- при хронічному нефриті гіперволемія відсутній і величезне значення отримує гіподіспротеінемія.

При нефротичних набряках первинною ланкою патогенезу є ураження базальної мембрани і епітеліального шару канальців ниркових клубочків, що веде до масивної протеїнурії. Це призводить до гіпопротеїнемії, особливо гипоальбуминемии, і до зниження колоїдно-осмотичного тиску, що порушує старлінговское рівновагу і сприяє переміщенню рідини з судинного русла в міжтканинної простір з розвитком гшюволеміі. Транссудація рідини в тканини відбувається крім цього завдяки збільшення судинної проникності за рахунок активації гіалуронідази і гіпокалишеміі, викликаної гіперкальціурією. Гіповолемія рефлекторно злить специфічні рецептори і стимулює секрецію альдостерону. Альдостерон затримує виділення натрію нирками, підвищуючи його реабсорбцію в ниркових канальцях. Натрій сприяє ретенції пов`язаної з ним води. Затримка натрію вдруге, через реакцію осморецепторов, веде до посиленої секреції АДГ, що призводить до підвищеної реабсорбції води в дистальних канальцях і накопичення рідини в організмі з розвитком набряків. Менше значення має зниження клубочкової фільтрації.

За нашими даними, у хворих на гломерулонефрит протягом вагітності набряки з`являються частіше, ніж поза вагітністю, причому це не пов`язано із загостренням захворювання. Походженням набряків у вагітних, хворих на гломерулонефрит, сприяє спільність ряду механізмів, що викликають набряки при гломерулонефриті і властивих вагітності. До них відносяться підвищена проникність гематотканевого бар`єру і виражене збільшення гідрофільності тканинних колоїдів, підвищена активність системи гіалуронова кислота - гіалуронідаза. Підвищення гідростатичного тиску в капілярах, наблюдаещееся при вагітності, крім цього сприяє походженням набряків. Зниження клубочкової фільтрації нирок у другій половині вагітності ще більше погіршує фільтраційну функцію нирок у хворих на гломерулонефрит і веде до затримки рідини в організмі. Ми помічали набряки у 32% вагітних, хворих на гломерулонефрит. Це були хворі гострим нефритом, змішаної і нефротической формами хронічного гломерулонефриту.

Відео: гломерулонефрит і вагітність реферат

Патогенез артеріальної гіпертонії при гострому гломерулонефриті пов`язаний з підвищенням об`єму циркулюючої крові завдяки зменшення клубочкової фільтрації і ретенції натрію і води. В наслідок підвищення припливу крові до серця зростає хвилинний кількість крові, поряд з цим периферичний опір кровотоку знижується.

3. Гемодинамічні механізми

Гемодинамічні механізми гіпертонії при хронічному гломерулонефриті інші. За нашими даними, починається еукінетіческій (зі звичайним серцевим викидом) або гипокинетический (зі зменшеним хвилинним об`ємом крові) тип кровообігу. Периферичний опір кровотоку зростає. У разі якщо у здорових вагітних питомий периферичний опір в період вагітності неспішно значно зменшується (в першому триместрі - 2320 дин · с · см-5 · м2, у другому - до 2070, в третьому - до 1770 дин · с · см-5 · м2), то у вагітних з гіпертонічною або змішаній формі хронічного гломерулонефриту даний показник щественно збільшений: в першому триместрі - 2700, у ром - 2450, в третьому - 2220 дин · с · см-5 · м2.

Серед регуляторних механізмів, що обумовлюють зміна гемодинаміки при нирковій гіпертонії найбільш значуще місце належить системі ренін -ангіотензін - альдостерон і ретенції натрію.

Поза вагітністю зменшення ниркового кровотоку, характерне гломерулонефриту, веде до посилення продукції реніну юкстагломерулярним апаратом нирок. Під дією реніну А2-глобулін (ангіотензіногене) I перетворюється в ангіотензин-I, який зі свого боку під впливом ферменту, що конвертує переходить в ангіотензин II. Останній є чудовим вазоконстриктором, чинним на стінки судин безпосередньо або через симпатико-адренергічні центри довгастого мозку. Прессорное вплив поряд з цим обумовлено не збільшенням серцевого викиду, а підвищенням периферичного опору кровотоку за рахунок звуження артеріол. Діючи на епітелій ниркових канальців, ангіотензин затримує в організмі натрій. Інший і більше відповідальний шлях дії ангіотензину на баланс електролітів міститься в стимуляції ангиотензином секреціїальдостерону залозами. Альдостерон затримує екскрецію натрію нирковими канальцамі- натрій і еквівалентну кількість води накопичуються в судинній стінці, роблять її ригидной, зменшують просвіт судини і підвищують периферичний опір кровотоку. Крім цього, підвищення вмісту внутрішньоклітинного натрію підвищує чутливість судин до вазоактивних речовин: катехол-міни, ангіотензину та ін.

Протягом вагітності нирковий кровообіг у хворих на гломерулонефрит зменшений. При гіпертонічної і змішаної формах гломерулонефриту (супроводжуються збільшенням артеріального тиску) він утворює в першому триместрі 820 мл / хв, у другому - 780 мл / хв, в третьому - 720 мл / хв, тоді як у здорових вагітних даний показник відповідно дорівнює 1460, 1150 і 1045 мл / хв. При такій великій зменшенні ниркового кровотоку можливо було б очікувати різкого підвищення секреції і активації реніну і альдостерону. Але, при гіпертонії у вагітних, хворих на гломерулонефрит, активність реніну нижче, ніж при фізіологічній вагітності. Так, відбуваються трансформації, прямо протилежні тим, якісь спостерігаються при гіпертонії поза вагітності. Це можливо розтлумачити таким чином. Протягом вагітності ренін секретується не тільки юкстагломерулярним апаратом нирок, але і плацентою. Артеріальна гіпертонія, порушуючи кровообіг в плаценті, скорочує секрецію реніну, а, отже, і утворення ангіотензину та альдостерону, основним стимулятором якого є ангіотензин.

Не існує протягом вагітності і відносного гиперальдостеронизма, обумовленого недоліком прогестерону-антагоніста альдостерону за впливом на екскрецію натрію нирковими канальцями. Нами продемонстровано, що зміст прогестерону в крові за час вагітності у хворих на гломерулонефрит зростає на порядок, т. Е. Фактично в тих же масштабах, як у здорових вагітних (в 9,3 рази), тоді як екскреція альдостерону відстає.

Ці відомості не виключають ролі системи ренін-ангіотензин-альдостерон в патогенезі артеріальної гіпертонії у вагітних, оскільки активність реніну і величина екскреції альдостерону при гіпертонії у вагітних чітко вище, ніж у невагітних. Крім цього, згідно з даними літератури, при гіпертонії у вагітних активність ферментів ангіотензіназ, инактивирующих ангіотензин, знижена, а чутливість до ангіотензину підвищена. Останнє можливо обумовлено і підвищенням при гіпертонії вагітних змісту внутрішньоклітинного натрію, що веде до потовщення судинної стінки і більш вираженої реакції на дію пресорних речовин.

В останні роки з`явилися повідомлення про роль депресорних речовин в генезі артеріальної гіпертонії у вагітних, зокрема про значення нестачі кінінів і простагландинів А і Е. Але роль депресорних факторів у вагітних з хворобами нирок практично не вивчена. Артеріальну гіпертонію ми помічали у 35% вагітних, хворих на гломерулонефрит. Артеріальний тиск був підвищений при гострому нефриті, гіпертонічної і змішаної формах хронічного гломерулонефриту.

Як ми знаємо, протеїнурія з`являється при ураженні подоцитів епітеліальних клітин клубочкової капіляр рів. Кількість виділеного з сечею білка залежить від ступеня ураження клубочків. Протеїнурія для того щоб походження оборотна і може провалитися крізь землю під впливом лікування. Поразка ендотелію і базальної мембрани відзначається при тривалому перебігу захворювання. У таких випадках протеїнурія в більшості випадків не зникає.

Нирковий фільтр пропускає головним чином низькомолекулярні білки крові з щільністю менш ніж 70 000 (альбуміни). При більш глибокому ураженні нирок в сечі з`являються і високомолекулярні білки - глобуліни. В останні роки набуває поширення вивчення селективної протеїнурії, т. Е. Здібності пошкодженого клубочкового фільтра пропускати білки різної відносної молекулярної маси. Для вивчення селективної протеїнурії використовується метод електрофорезу білків сечі. Встановлено, що при гломерулонефриті в сечу потрапляють практично всі компоненти сироватки крові і уропротеінограмма носить назву нефротической, або сироваткової. При нефротичному синдромі в сечі визначається багато альбумінів, а 2 і гамма-глобуліни. Зміст а2 і гамма-глобулінів збільшено в сироватці крові, але в сечі їх немає. Такий тип уропротеінограмми називається нефротическим.

Протеинурию від 0,033 г / л (0,033% о) до 30 г / л (30% о) ми помічали у всіх вагітних, хворих гломерулонефрітом- особливо висока протеїнурія при нефротической формі хронічного гломерулонефриту.

Недокрів`я - одне з частих проявів патології нирок. Нирки беруть участь в ході кровотворення. У них утворюється ерітропоетін- гуморальний фактор, який регулює еритропоез. Еритропоетин стимулює поділ гемоцітобластов кісткового мозку в бік еритробластів. Крім цього, ерітропоетій підвищує синтез гемоглобіну. Анемія при хворобах нирок нормохромна, рідше гіпохромна. Так, при захворюваннях нирок починається незвичайний порочне коло: порушення ерітропоетіческой функції нирок веде до формування анемії, а нирки дуже чутливі до гіпоксіі- зменшення числа гемоглобіну супроводжується порушенням діяльності канальців, що ускладнює перебіг основного захворювання.

При гострому гломерулонефриті анемія, крім порушення еритропоезу, пов`язана крім цього з розведенням крові завдяки гиперволемии, і, в першу чергу гідремії. Зменшення концентрації еритроцитів і гемоглобіну в одиниці об`єму крові відбувається і при нормально протікає вагітності, тому, що вже з другого триместру зростання обсягу плазми випереджає підвищення кількості еритроцитів, поряд з цим показник гематокриту знижується. За нашими даними, протягом фізіологічної вагітності кількість плазми зростає на 42%, тоді як кількість еритроцитів - лише на 20%. Внаслідок цього показник гематокриту значно зменшується на 11%, починається помірна гідремія. Кількість еритроцитів значно зменшується до 3,5 -Ш6 мкл. Вміст гемоглобіну знижується до 110 г / л (11 г%). Ця подія направлятися враховувати, аналізуючи показники червоної крові у хворих на гломерулонефрит. Гиперволемия починається і у вагітних, хворих на хронічний гломерулонефрит, не дивлячись на те, що і не настільки істотно, як у здорових вагітних: кількість плазми зростає на 26%, кількість еритроцитів - на 11%. Про справжньої анемії можливо сказати при вмісті гемоглобіну в крові менше 110 г / л (11 г%) і при показнику гематокриту менше 33%.

Анемія закономірно відзначається при хронічному нефриті в стадії ниркової недостатності. При збереженій азотовидільної функції нирок недокрів`я - нерідке явище, тому, що порушення продукції еритропоетину відзначається раніше уремії. Поза вагітності анемія при хронічному гломерулонефриті з достатньою азотовидільної функції нирок бачиться у 30-40% хворих. Серед цих хворих протягом вагітності ми помічали недокрів`я у 26% дам.

Захворювання нирок і вагітність М.М.Шехтман. - М. Медицина, 1980.

Фізіологія нирок А. Вандер Петербург, 2000..