Вагітність і пологи при захворюваннях нирок

Форум батьків:

Серед екстрагенітальної патології у вагітних захворювання нирок і сечовивідних шляхів займають друге місце після хвороб серцево-судинної системи і становлять небезпеку, як для матері, так і плода. Рано розвиваються і важко протікають гестози, часті мимовільні викидні, передчасні пологи, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішньоутробне інфікування плода, його гіпотрофія і хронічна гіпоксія, народження незрілих недоношених дітей, мертвонародження. У свою чергу вагітність може сприяти виникненню ниркової патології, або загострення, латентно протікають до вагітності, хронічних захворювань нирок.

Відео: Пієлонефрит під час вагітності!

Вагітність привертає до захворювання нирок внаслідок порушення уродинаміки, обумовленого зміною топографоанатомічному взаємин у міру збільшення розмірів матки, впливом прогестерону на рецептори сечовивідних шляхів. Спостерігається гіпотонія і розширення чашечно-мискової системи і сечоводів (ємність мисок разом з сечоводами замість 3-4 мл до вагітності досягає в другій її половині 20-40, а іноді і 70 мл). Крім того, матка в другій половині вагітності відхиляється вправо (ротіруя в цю ж сторону) і тим самим надає більший тиск на область правої нирки, ніж можна, по видимому, пояснити велику частоту правостороннього поразки сечовивідної системи. Зниження тонусу і амплітуди скорочень сечоводу починається після III місяця вагітності і досягає максимуму до VIII місяця. Відновлення тонусу починається з останнього місяця вагітності і триває протягом III місяців післяпологового періоду. Зниження тонусу верхніх сечових шляхів і застій сечі в них при вагітності веде до того, що в нирковій балії підвищується тиск - це має значення в розвитку пієлонефриту. Чималу роль у розвитку ниркової патології під час вагітності мають:

ослаблення зв`язкового апарату нирок, що сприяє патологічної рухливості нирок;

Відео: Гострий пієлонефрит і МКБ у вагітних

збільшення частоти міхурово-сечовідного рефлюксу;

збільшення секреції естрогену і прогестерону, глюкокортикоїдів, гормонів плаценти-хоріогоніческій гонадотропін і хоріонічний соматомаммотропін.

Інфекція проникає в сечові шляхи висхідним шляхом (з сечового міхура), низхідним - лімфогенним (з кишечника, особливо, при запорах), гематогенним (при різних інфекційних захворюваннях). Збудники - кишкова паличка, грамнегативні ектеробактеріі, синьогнійна паличка, протей, ентерокок, золотистий стафілакокк, стрептокок, гриби типу Candida.

Слід зазначити, що часто зустрічаються клінічні форми - пієлонефрит, гідронефроз, безсимптомна бактеріоурія. Рідше - гломерулонефрит, ТБС нирок, сечокам`яна хвороба, аномалії розвитку сечовивідних шляхів.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пієлонефрит - це найбільш часте захворювання при вагітності (від 6 до 12%), при якому страждає концентраційна здатність нирок. Пієлонефрит справляє негативний вплив на перебіг вагітності і стан плода. Найбільш часте ускладнення - пізній гестоз, невиношування вагітності, внутрішньоутробне інфікування плода. Грізними ускладненнями є гостра ниркова недостатність, септицемія, септікопіемія, бактеріальний шок. Вагітних з пієлонефритом відносять до групи високого ризику. Найчастіше пієлонефрит виявляють в терміні вагітності - 12-15 тижнів, 24-29 тижнів, 32-34 тижнів, 39-40 тижнів, в післяпологовому періоді на 2-5 і 10-12 добу. Пієлонефрит у вагітних може виникнути вперше, або проявитися (загостритися), якщо жінка хворіла їм до вагітності. Вагітні, хворі на пієлонефрит, повинні бути госпіталізовані при кожному загостренні захворювання, при появі ознак пізнього гестозу, погіршенні стану плода (гіпоксія, гіпотрофія.)

Збудниками пієлонефриту є грамнегативнімікроорганізми кишкової групи, синьогнійна паличка, протей, гриби типу кандида, стафілококи. Інфекція поширюється гематогенним шляхом з вогнища запалення - глоткових мигдалин, зубів, геніталій, жовчного міхура. Можливий і висхідний шлях - з уретри і сечового міхура.

КЛІНІКА

Розрізняють гострий, хронічний і латентно протікає і гестаційний пієлонефрит.

гострий пієлонефрит у вагітних і породіль проявляється наступними ознаками: раптовий початок захворювання, температура (39-40 ° С), біль у ділянці нирок, загальне нездужання, головний біль, приголомшливі озноби, що змінюються профузним потім, адинамія, біль у всьому тілі, інтоксикація. Посилення болю в попереку пояснюють переходом запального процесу на капсулу нирки і околопочечную клітковину. Болі - по ходу сечоводу, розлад сечовипускання, вимушене положення на боці з приведеними нижніми кінцівками. Симптом Пастернацького позитивний. Набряки - не характерні, діурез - достатній, АТ - нормальне. В осаді сечі - лейкоцити, еритроцити, різні циліндри і клітини епітелію. Поява циліндрів свідчить про поразку паренхіми нирок. Дослідження сечі по Нечипоренко - в нормі співвідношення лейкоцитів і еритроцитів 2: 1 (в 1 мл сечі 4000 лейкоцитів і 2000 еритроцитів (норма для вагітних)). При пієлонефриті кількість лейкоцитів в сечі може бути нормальним, а в аналізах по Нечипоренко спостерігають лейкоцитурією. Бактериурия - важливий симптом при пієлонефриті. У сечі за Зимницьким - зменшення відносної щільності і порушення співвідношення денного та нічного діурезу в бік останнього, що говорить про зниження концентраційної здатності нирок. Гемограма вагітних, які страждають на пієлонефрит, - лейкоцитоз, збільшення паличкоядерних форм, зменшення гемоглобіну. Біохімія крові - зміна загальної кількості білка і білкових фракцій за рахунок зменшення альбумінів.

Хронічний пієлонефрит - поза загостренням бувають тупі болі в попереку, в сечі невелика кількість білка, злегка збільшена кількість лейкоцитів. Під час вагітності може загострюватися, іноді двічі, тричі, при кожному загостренні жінка повинна бути госпіталізована.

Важливо знати 3 ступеня ризику вагітності і пологів у хворих з пієлонефритом:

до 1 ступеня відносять хворих з неускладненим пієлонефритом, які виникли під час вагітності;

до 2 ступеня - хворих на хронічний пієлонефрит, існуючим до вагітності;

до 3 ступеня - жінки з пієлонефритом і гіпертензією або анемією, пієлонефрит єдиної нирки.

Хворим 1 і 2 ступеня ризику можна дозволити пролонгувати вагітність з постійним динамічним наглядом у терапевта, нефролога. Хворим з 3-ї ступенем ризику вагітність протипоказана.

Диференціальний діагноз - з гострим апендицитом, гострим холециститом, нирковою і печінковою колькою, загальними інфекційними захворюваннями. Утруднення представляє диференційний діагноз з нефропатією, гіпертонічною хворобою. Виражена протеїнурія, зміна очного дна - ангиоретинопатия, нейроретинопатия, крововиливи і набряк сітківки говорять за приєднується гестоз, значно погіршує стан хворої.

ЛІКУВАННЯ

Лікування пієлонефриту вагітних і породіль проводять за загальними принципами терапії запального процесу нирок під контролем посіву сечі і чутливості до антибіотиків. У комплекс лікувальних заходів входить наступне: призначення повноцінної вітамінізованої дієти, колінно-ліктьового положення на 10-15 хвилин кілька разів на день і сон на здоровому боці, діатермія околопочечной області, пиття мінеральних вод (Єсентуки № 20). Антибіотики 8-10 днів, невиграмон - 2 капсули 4 рази на день протягом 4-х днів, потім по 1 капсулі 4 рази на день протягом 10 днів. З 2-го триместру - 5-НОК по 2 табл. 4 рази на день протягом 4-х днів, потім по 1 таблетці 4 рази на день 10 днів-фурагин по 0,1 4 рази на день протягом 4-х днів і по 0,1 3 рази на день 10 днів. Дезінтоксикаційна терапія - гемодез, реополіглюкін, альбумін, протеїн. Для лікування внутрішньоутробної гіпотрофії плода - в / в 5 мл трентала з 500 мл 5% розчину глюкози. Спазмолітики - баралгін 5 мл в / м, ависан по 0,05 3 рази на день-супрастин або димедрол по 1 табл. 1 раз в день, сечогінні засоби - збір трав, мучниця, нирковий чай.

Якщо терапія не дає результатів, роблять катетеризацію сечоводів. Розродження проводять через природні родові шляхи. Кесарів розтин в умовах інфікованого організму вкрай небажано і його виконують за строго акушерським показаннями. У 10% випадків виробляють дострокове розродження, коли пієлонефрит поєднується з важким гестозом і при відсутності ефекту від проведеної терапії. У післяпологовому періоді лікування пієлонефриту продовжують протягом 10 днів. Жінку виписують з пологового будинку під спостереження уролога.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит вагітних - від 0,1% до 9%. Це інфекційно-алергічне захворювання, що приводить до иммунокомплексному поразки клубочків нирок. Збудник - гемолітичний стрептокок. Найчастіше це захворювання виникає після ангіни, грипу.

КЛІНІКА

Болі в попереку, головний біль, зниження працездатності, прискорене сечовипускання. Основний симптом при вагітності - набряки на обличчі під очима, на нижніх кінцівках, передній черевній стінці. Підвищення артеріального тиску, ретіноангіопатія. У сечі - білок, еритроцити, лейкоцити, циліндри. В аналізах сечі по Нечипоренко кількість еритроцитів переважає над кількістю лейкоцитів. При тяжкому перебігу - збільшення креатиніну, сечовини, залишкового азоту. Анемія.

Диференціальний діагноз - з серцево-судинними захворюваннями, пієлонефрит, пізнім гестозом. Гломерулонефрит не є абсолютним показанням для переривання вагітності. Однак треба пам`ятати, що прогноз для матері і плоду може бути дуже серйозним. Рано розвивається пізній гестоз і протікає дуже важко. У 11% жінок спостерігають мимовільні викидні, у 29% - передчасні пологи. Можливі такі ускладнення, як енцефалопатія, серцева, ниркова недостатність, які можуть привести до загибелі жінки, гіпотрофія і гіпоксія внутрішньоутробного плода, аж до його антенатальної загибелі. Велика загибель недоношених дітей після пологів. Можливі кровотечі під час вагітності, під час пологів і післяпологовому періоді, так як розвивається тромбоцитопенія, зміни в коагуляційному ланці, характерні для 1 фази ДВС. В подальшому може бути важка гіпокоагуляція за типом 2-й і навіть 3-ої фази синдрому ДВС.

У ранні терміни вагітності необхідно обстеження і вирішення питання про можливість збереження вагітності. Гострий гломерулонефрит є показанням до переривання вагітності. Після перенесеного гострого гломерулонефриту вагітність можлива не раніше ніж через 3-5 років.

Хронічний гломерулонефрит в стадії загострення з вираженою гіпертензією і азотемією є протипоказанням для пролонгації вагітності.

Ведення і лікування жінок з гломерулонефрит проводять спільно акушер-гінеколог і нефролог. Крім первинної госпіталізації в ранні терміни вагітності, показано стаціонарне лікування в будь-які її терміни при погіршенні загального стану, ознаки загрози переривання вагітності, пізнього гестозу, гіпоксії і гіпотрофії плода.

У терміні 36-37 тижнів необхідна планова госпіталізація у відділення патології вагітних для підготовки до пологів і вибору методу розродження. Показанням для дострокового розродження вважають загострення хронічного гломерулонефриту, що супроводжується порушенням функції нирок (зменшення добового діурезу, клубочкової фільтрації, ниркового кровотоку, порушення білкового обміну, наростання азотемії, підвищення артеріального тиску, приєднання важких форм пізнього гестозу, відсутність ефекту від проведеного лікування). Призначають підготовку родових шляхів і загальноприйняті схеми родовозбуждения. У пологах застосовують спазмолітики, анальгетики, проводять профілактику кровотеч. II період пологів ведуть залежно від цифр АТ, стану плода (керована гіпотонія, акушерські щипці, перінеотомія). Кесарів розтин у вагітних з гломерулонефритом виробляють рідко, в основному, по акушерським показаннями. У післяпологовому періоді при погіршенні стану породіллю переводять в спеціалізований стаціонар, надалі вона знаходиться під наглядом терапевта або нефролога.

ЛІКУВАННЯ

Лікування гострого гломерулонефриту починають з антибіотиків (пеніциліну і його синтетичних аналогів), використовують гіпотензивні засоби в поєднанні з сечогінними (адельфан, триампур по 1-2 табл. В день). При гіпертонічній формі гломерулонефриту використовують периферичні вазодилятатори, гангліоблокатори, засоби, що зменшують навантаження на серце (клофелін по 0,000075-0,00015 по 2-4 табл. В день, анаприлін 0,01 4 рази на день після їди, обзидан 0,04 2-4 рази на день або у вигляді 0,1% розчину по 1-5 мл в / м-апрессин 0,01-0,025 2-4 рази на день, 2% розчин папаверину 2,0 мл в / м, 1% розчин дибазолу 2-3 мл в / м, розчин еуфіліну 2,4% - 10 мл в / в- диадинамические струми, гальванізація комірцевої зони, УЗ на область нирок в імпульсному режіме- в / в білкові препарати: альбумін 5% -10% -20% - 75-100 мл, пр отеін 200-300 мл, суха плазма в розведенні 1: 3 по 200-100 мл 1-2 рази на тиждень, вітаміни, десенсибілізуючі засоби. При гострій нирковій недостатності слід вдаватися, перш за все, до катетеризації сечоводів з діагностичною і лікувальною метою.

Сечокам`яної хвороби (МКБ)

Дана патологія зустрічається у 0,1-0,2% вагітних і породіль. У розвитку МКБ грають роль: зміна фосфорно-кальцієвого обміну, порушення обміну сечової і щавлевої кислоти, розширення сечоводів і мисок, зниження їх тонусу, утруднення відтоку і підвищення концентрації сечі - все це сприяє утворенню каменів. Велика роль належить інфекції. Хронічний пієлонефрит ускладнюється сечокам`яною хворобою у 85% вагітних, у 80% до сечокам`яної хвороби приєднується пієлонефрит. Зміни уродинаміки і гіпертрофія сечоводів привертають до просування каменів, тому протягом сечокам`яної хвороби при вагітності погіршується. Нерідко захворювання вперше виявляють під час вагітності.

Клініка характеризується класичної тріадою - біль, гематурія, відходження конкрементів. Приступ виникає раптово - біль в попереку з іррадіацією в пахові області, статеві губи, в ногу, епігастрії. Диференціюючи з гострим апендицитом, холециститом. Хворі намагаються знайти зручне положення - колінно-ліктьовий, на боці. У вагітних - частіше правобічна колька. Симптом Пастернацького позитивний. Аналіз крові в нормі, в аналізах сечі - еритроцити, лейкоцити, кристали солей. Приступ призводить до загрози переривання вагітності, передчасних пологів. У деяких випадках доводиться проводити дострокове розродження, якщо напад не вдається лікувати.

ДІАГНОСТИКА

Діагностика МКБ при вагітності складна. Рентгенологічне дослідження в першій половині вагітності - неприйнятно, у другій - небажано, ось тому важливо розпізнати цю хворобу до вагітності. Припускають застосування радіоізотопної ренографии, хромоцистоскопии, катетеризації сечоводів або мисок, ультразвукове сканування, теплобачення.

ЛІКУВАННЯ

Оперативне лікування МКБ в плановому порядку у вагітних не виробляють. Екстрено оперують жінок з наявністю так важко купірується ниркової коліки, наявністю анурії, атаки гострого пієлонефриту і, коли шляхом катетеризації мисок, не вдалося відновити відтік сечі.

З цією метою купірування нападу ниркової коліки застосовують такі лікарські засоби: 2% розчин промедолу 1,0 в / м, 50% розчин анальгіну 2,0 мл в / м, баралгін 5 мл, 2,5% розчин галідор 2,0 мл, 2% розчин папаверину, 2% розчин но-шпи 2 мл, 1% розчин димедролу, 2-2,5% піпольфену 2 мл. Цистенал по 20 крапель, ависан по 0,05 3 рази на день. Призначення дієти, що перешкоджає утворенню каменів.

АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ НИРОК І ВАГІТНІСТЬ

Клінічні форми аномалій: дістопія нирок, подвоєна нирка, аплазія однієї нирки, підковоподібна нирка. У всіх вагітних, які страждають пороком розвитку матки, необхідно обстежити сечовидільну систему для виявлення можливих аномалій розвитку нирок. Встановлення діагнозу не представляє великих труднощів завдяки в / в урографії. Питання про ведення вагітності вирішують в залежності від виду аномалії нирок і ступеня збереження їх функції. Найсприятливішою формою аномалії вважають полікістозних нирку. Вона буває вкрай рідко, але, при ній, як правило, порушена функція, тому питання про збереження вагітності повинні вирішувати індивідуально з урахуванням ступеня порушення функції нирок.

При аплазії однієї нирки повинна бути добре обстежена функція другий нирки. Якщо вона повністю збережена, вагітність можна залишити. Така ж тактика повинна бути при встановленні у вагітної підковоподібної або подвоєною нирки. При дістопірованной нирці ведення вагітності та пологів залежить від її локалізації. Якщо вона розташована вище безіменній лінії, тобто в області великого таза, цілком припустимі самостійні пологи природним шляхом. Якщо нирка розташована в малому тазі, то вона може стати перешкодою для нормального перебігу родового акту, або в процесі пологів піддатися серйозної травми. Тому завчасно вирішують питання про ведення вагітності та пологів.

безсимптомної бактеріурії

Спостерігається за даними різних авторів від 45 до 10% вагітних жінок. Це такий стан, коли значна кількість вірулентних мікроорганізмів знаходять в сечі жінки без будь-яких клінічних симптомів інфекції сечових шляхів. До безсимптомної бактеріурії відносять ті випадки, коли виявляють 100.000 або більше бактерій в 1 мл сечі, взятої з допомогою катетера. Найбільш часто - це кишкова паличка, клебсієла, ентеробактерії, протей. Вагітні з безсимптомною бактериурией повинні бути піддані ретельному обстеженню на предмет виявлення латентно протікає захворювання сечової системи. На тлі безсимптомної бактеріурії приблизно у 25% розвивається гострий пієлонефрит, тому необхідно таким вагітним проводити своєчасне профілактичне лікування нитрофуранами, сульфаніламідами, антибіотиками з урахуванням чутливості до них виявленої бактеріальної флори. Намагатися уникати призначення антибіотиків тетрациклінового ряду і інших лікарських засобів в перші 3 місяці вагітності. Антибактеріальна терапія, спрямована на усунення безсимптомної бактеріурії, знижує частоту пієлонефриту до 1-2%. Ефективність лікування контролюють шляхом посіву сечі на флору.

зміст