Спаечная непрохідність кишечника

Лекція № 14. Спаечная кишкова непрохідність

Спайковий процес супроводжує будь-яке запалення або травму черевної порожнини. Будь-яка лапаротомія, крім того проводиться в асептичних умовах, може бути привертає моментом до спайкообразованія через неминуче пошкодження серозної оболонки тампонами, хірургічними інструментами Процес утворення спайок пов`язаний з властивістю очеревини виробляти склеює ексудат, який з`являється при пошкодженні очеревини або при запаленні.

У разі якщо відсутня зараза, то фібрин у вигляді вузьких ниток осідає на пошкоджену поверхню, а клітинні елементи ексудату зазнають еволюцію і дають початок утворенню еластичних і колагенових волокон, якісь, переплітаючись з нитками фібрину, утворюють сітку. Поверхня сітки покривається тонким шаром мезотелію, і так досить швидко (за кілька годин) відновлюється покрив очеревини. У тих випадках, в той час, коли є перитоніт, процес спайкообразования йде повільніше і з різними збоченнями.

В ексудаті в перші години фібрину мало, і його підвищення помітно до 4-6-м дням. Смерть мезотелия при запаленні вивільняє тромбазу, під дією якої фібриноген переходить в фібрин. Інші ферментативні процеси ведуть до утворення еластичних і колагенових волокон, якісь, осідаючи на пошкоджену поверхню кишечника, утворюють ласкаву сітку в подальшому вкривається мезотелием. У разі якщо з яких-небудь обставин ці процеси не відбуваються вчасно, то в осередку ушкодження з`являється грануляційна тканина, яка дає початок площинним спайок. Цьому сприяє післяопераційний парез кишечника.

У наступні 5-7 днів при сприятливому перебігу основного захворювання спайки в більшості випадків мимовільно розсмоктуються. Але процес ліквідації площинних спайок можливо більш тривалим, і тоді частина з них проростає вузькими кровоносними капілярами. Неспішно (до 4-6-му тижні) формуються окремі шнуровідние спайки, майбутнє яких різна. Велика частина утворюються спайок в зв`язку з відновленній перистальтику перерозтягується, стоншується і атрофується. Рідше вони проростають більш великими судинами, м`язовими волокнами, нервовими елементами, і розсмоктування їх робиться неможливим.

В післяопераційному періоді у багатьох дітей спайковий процес протікає в фізіологічних рамках і не викликає ускладнень. Але в деяких випадках (особливо при стійких парезах кишечника) множинні спайки склеюють кишкові петлі, порушуючи пасаж вмісту і створюючи умови для походження непрохідності, яка носить темперамент обтураційній. Подібне ускладнення післяопераційного періоду відзначається і при Запевняю кишкових петель в утворюється запальний інфільтрат (абсцес) черевної порожнини.

Сформовані шнуровідние спайки в більшості випадків не виявляють себе, але у частини дітей через місяці або роки після закінчення перенесеної операції вони можуть служити причиною странгуляційної кишкової непрохідності.

Так, гостру спаечную кишкову непрохідність направлятися розділяти на дві основні групи, що мають певні відмінності в клінічних проявах, хірургічної тактики та методи своєчасного лікування: рання спайкова непрохідність - обтураційна, розвивається в перші 3-4 тижні після закінчення операції (перегини кишкових петель і здавлення множинними спайками) - пізня спайкова непрохідність - странгуляційна, - з`являється через місяці і роки після закінчення хірургічного втручання (перетяжки і здавлення кишечник залишилися шнуровіднимі спайками).

Як рання, так і пізня спайкова непрохідність наголошується в основному після закінчення різних гострих хвороб і пошкоджень органів черевної порожнини, рідше з`являється в зв`язку з плановими лапаротомії. Найчастіше спаечная непрохідність ускладнює гострий апендицит.

1. Рання спайкова кишкова непрохідність

Походження ранньої спайкової непрохідності може статися на різних стадіях післяопераційного періоду. Є певна залежність між термінами розвитку ускладнення, його характером і перебігом основного захворювання.

У дітей з важким парезом кишечника і перитонітом в перші дні після закінчення своєчасного втручання починається рання спаечно-паретическая форма непрохідності. У зв`язку з важким неспеціалізованим станом хворого і вираженими явищами основного захворювання симптоматология непрохідності спочатку не рідкість не вистачає чітко виражена і починається неспішно. Дитина скаржиться на періодично посилюються постійні болі в животі, слабо відрізняється від минулих в зв`язку з парезом кишечника. Неспішно біль робиться схваткообразной, блювота - найбільш частою і щедрою. У разі якщо дитині був введений постійний зонд в шлунок, то можна відзначити збільшення кількості відсмоктуваної рідини. Звичайне для парезу рівномірне здуття живота пара змінює свій темперамент - з`являється асиметрія за рахунок переповнених газом окремих петель кишечника. Часом через черевну стінку простежується млява перистальтика. Аускультативно періодично виявляються не сильний кишкові шуми.

Пальпація живота болюча через наявні перитонеальних явищ. Погладжування по черевній стінці підсилює перистальтику і призводить до повторних нападів болю. Незалежного стільця немає, після закінчення сифонної клізми можливо взяти незначна кількість калових мас, слизу і газів.

Рентгенологічне дослідження надає допомогу підтвердити діагноз непрохідності. На оглядових знімках черевної порожнини видно множинні горизонтальні рівні і газові бульбашки в розтягнутих кишкових петлях.

У тих випадках, в той час, коли явища спайкової непрохідності з`явилися на тлі інтенсивної антіпаретіческой терапії (продовжена перидуральная знеболювання), діагностика істотно полегшується. У дитини після закінчення втручання відзначається поступове поліпшення неспеціалізованого стану, явища парезу починають стихати, і в цей час з`являються переймоподібні болі в животі, блювота, асиметричне здуття живота, видима перистальтика кишечника. Перестають відходити гази. Чітко вислуховуються дзвінкі кишкові шуми. Але період більш помітних ознак механічної непрохідності не рідкість щодо маленьким, і настає прогресування парезу кишечника

спрямовуватися не забувати, що в перші години походження спайкової непрохідності кожне введення в перидуральне простір тримекаина підсилює напади болю, супроводжується блювотою, помітним пожвавленням видимоїперистальтики кишкових петель, розташованих вище місця непрохідності.

Дуже рідко гостра непрохідність кишечника починається в перші 2-3 дні після закінчення досить легкою операції, виробленої за строковими показаннями або в плановому порядку. Симптоми з`являються несподівано на тлі простого післяопераційного стану. Дитина починає кричати від сильних болів в животі. З`являється блювання шлунковим вмістом.

При огляді пузо не роздутий, час від часу визначаються його асиметрія і видима перистальтика. Пальпація пара болюча. Вислуховуються періодичні дзвінкі кишкові шуми. Стула немає, гази не відходять. У таких випадках хірург повинен думати про який з`явився одночасному захворюванні - гострої механічної непрохідності странгуляційної типу.

Нескладна форма ранньої спайкової непрохідності. розвивається в період стихання перитонеальних явищ і поліпшення неспеціалізованого стану дитини (5-13-й добі після закінчення операції), проявляється найбільш чітко. У дитини несподівано з`являються болі у животі, інтенсивність яких неспішно зростає. З`являється блювання, спочатку харчовими масами, після цього з домішкою жовчі.

При огляді живота виявляється асиметрія за рахунок роздутих петель кишечника. Періодично можливо простежити видиму перистальтику, яка супроводжується нападами болю. Ау-скультатівно прослуховуються дзвінкі кишкові шуми. Перкуторно над ділянками роздутих кишкових петель визначається тимпаніт. Пальпація може супроводжуватися посиленням перистальтики і повторними больовими нападами. У проміжках між нападами пузо м`який, доступний для пальпації. Гази періодично відходять, стілець може спочатку бути незалежним.

Характерним для простої форми ранньої спайкової непрохідності є наростання клінічних ознак. Через кілька годин загальний стан помітно погіршується, блювота робиться частою, дитина різко хвилюється через напади болю в животі. З`являються показники зневоднення. Мова робиться сухим, з білим нальотом. Пульс частий. Дані аналізів крові і сечі без родзинок. Оглядові рентгенологічні знімки черевної порожнини виявляють нерівномірні за величиною горизонтальні рівні, без характерної локалізації.

Напади болю зможуть закінчитися мимовільно, але частіше тимчасове припинення болю змінюється повторенням комплексу ознак кишкової непрохідності. Гази перестають відходити, стільця немає.

Для ранньої спайкової непрохідності, викликаної запальним інфільтратом, крім цього характерно щодо поступовий початок. Але явищ непрохідності в більшості випадків передують погіршення неспеціалізованого стану дитини, збільшення температури тіла. У черевній порожнині пальпується болючий щільний інфільтрат. Результати аналізів крові показують на гнійний процес. У рідкісних випадках інфільтрат формується без помітної загальної реакції з боку хворого, і тоді обстеження дитини в зв`язку з явищами непрохідності дозволяє діагностувати головну причину розвивається трагедії в черевній порожнині.

Рання відстрочена спайкова непрохідність. з`явилася на 3-4-му тижні післяопераційного періоду, в більшості випадків ускладнює важкі, довгостроково поточні перитоніти. Клінічні симптоми в таких випадках частіше бувають характерними для простої ранньої спайкової непрохідності - розвиваються неспішно, періодично посилюючись. Але непрохідність може з`явитися у дитини, благополучно переніс операцію або виписаного додому після закінчення проведеного хірургічного втручання з приводу гострого апендициту, травми черевної порожнини. Поряд з цим непрохідність в більшості випадків протікає з бурхливою клінічною картиною і можливо обумовлена странгуляція шнуровіднимі спайками.

Лікування ранньої спайкової непрохідності вимагає індивідуального підходу залежно від загального стану дитини, розвитку основного захворювання, поєднаних ускладнень і термінів, що пройшли від моменту першої операції. У будь-яких ситуаціях лікування починають проведенням комплексу консервативних заходів, якісь, будучи передопераційної підготовкою щодо досить часто дозволяють ліквідувати непрохідність.

Найбільш складна і важлива задача хірурга - вірно з`ясувати допустимі терміни консервативного лікування і при його неефективності вибрати раціональний спосіб хірургічного втручання.

консервативне лікування починають за виявленням найбільш ранніх показників спайкової непрохідності. У будь-яких ситуаціях скасовують годування через рот, призначають комплекс заходів, що підсилюють перистальтику кишечника, що дають попередження інтоксикацію і зневоднення, і піднімають реактивні сили організму. Інтенсивність і тривалість консервативного лікування залежить від загального стану дитини, наявності та стадії парезу кишечника, і термінів появи ознак ранньої спайкової непрохідності.

У разі якщо ускладнення з`явилося в перші дні після закінчення операції на тлі наявного перитоніту і важкого парезу кишечника II-III ступеня, то консервативне лікування перш за все повинно бути направлено на ліквідацію або зменшення паретичних компонента непрохідності.

У разі якщо в післяопераційному періоді антіпаретіческіе заходи включали продовжену перидуральную безболіваніе, то в більшості випадків до моменту походження у дитини спайкової непрохідності моторика кишечника частково відновлюється. У таких випадках введення тримекаина в перидуральне простір продовжують в прості терміни, і в один момент виконують інші лікувальні заходи: промивають шлунок 2% -ним содовим розчином, ставлять сифонную клізму, внутрішньовенно вводять гіпертонічний розчин кухонної солі і прозерин. Подібний комплекс повторюють через кожні 2,5-3 год.

Складніше проводити консервативне лікування при розвитку спайкової непрохідності у дітей, у яких продовжена перід-ральная знеболювання в післяопераційному періоді не використовувалася. У таких випадках починають лікування з пункції перидуральне простору і введення тримекаина. В один момент промивають шлунок, ставлять сифонную клізму і виконують загальнозміцнюючі заходи. Лише після закінчення 3-7 блокад (через 7-12 ч) в більшості випадків настає деяке поліпшення неспеціалізованого стану, і з`являється помітна перистальтика кишечника. Разом з цим пара значно зменшується кількість відсмоктується через зонд шлункового вмісту. З цього часу дитині в один момент з перід-ральной блокадою призначають медикаментозні засоби, які посилюють перистальтику кишечника (гіпертонічні розчини, прозерин), продовжують промивання шлунка, сифонні клізми, т. Е. Починають проведення всього комплексу консервативного лікування. При наявності механічної непрохідності це сприяє появі характерних ознак ілеусу - дитина починає періодично тривожитися, скаржитися на посилення нападів болів, з`являється асиметрія живота, час від часу видима перистальтика.

У дітей зі спайкової непрохідності та важким парезом кишечника консервативні заходи продовжують не менш 10-12 год. У разі якщо за даний період больові напади збільшуються або залишаються колишньої інтенсивності, то призначають операцію. У тих випадках, в той час, коли настало помітне поліпшення неспеціалізованого стану зменшилися болі і кількість відсмоктується шлункового вмісту або при сифонной клізмі відійшли гази, лікування продовжують ще протягом 10-12 год., Що залишилися, до цього часу або що повторюються симптоми непрохідності вимагають хірургічного втручання.

Рання спайкова непрохідність, що з`являється в період стихання перитонеальних явищ і поліпшення неспеціалізованого стану дитини, крім цього підлягає консервативному лікуванню. Спочатку хворому промивають шлунок і ставлять очисну, а після цього сифонную клізму. У разі якщо поряд з цим не відійшли гази і не взятий стілець, починають проведення продовженої перидуральной анестезії. Після закінчення введення дози дії тримекаина призначають внутрішньовенно прозерин, гіпертонічний розчин кухонної солі, ставлять повторно сифонную клізму, промивають шлунок. Всі ці заходи в більшості випадків супроводжуються деяким посиленням болю (час від часу повторної блювотою) у зв`язку з активізацією перистальтики кишечника. Але у 1/3 дітей після закінчення проведення 2-3 курсів аналогічної терапії явища непрохідності стихають, в таких випадках консервативні заходи продовжують до 18-24 год, і вони зможуть закінчитися повною ліквідацією ускладнення. У разі якщо протягом перших 5-6 год консервативне лікування не приносить полегшення дитині або надає лише тимчасовий ефект, продемонстрована релапаротомия.

Такої ж тактики дотримуються при ранній спайкової непрохідності, що з`явилася при обмеженому перитоніті в зв`язку з тим що формуються інфільтратом черевної порожнини.

При появі непрохідності на 3-4-му тижні післяопераційного періоду імовірний странгуляційної темперамент ілеусу Внаслідок цього допускається короткострокова інтенсивна консервативна терапія. Хворому промивають шлунок, ставлять сифонную клізму. У рідкісних випадках явища непрохідності ліквідовуються, але в більшості випадків поліпшення в стані не настає, і дитині призначають операцію.

своєчасне лікування. Кількість і темперамент хірургічного втручання визначаються формою ранньої спайкової непрохідності. спрямовуватися не забувати, що поділ множинних площинних спайок і одномоментна радикальна ліквідація непрохідності є найбільш ризикованою операцією. Неминуче поряд з цим втручанні пошкодження організується спайок і серозного покриву кишечника формує умови для бурхливого поширення передаються статевим шляхом і рецидиву непрохідності. Одночасно з цим, у разі якщо площинні свіжі спайки не травмувати, то при активному протизапальну і фізіотерапевтичному лікуванні їх зворотний розвиток у дітей настає відносно швидко. Отже, при ранній спайкової непрохідності найбільш вірним хірургічним втручанням є освіту тимчасової ентеростоми з розрахунком на розсмоктування спайок і мимовільне відновлення звичайного пасажу кишкового вмісту.

Своєчасне втручання при ранній спайкової непрохідності виконують під ендотрахеальним наркозом і захисним переливанням крові.

післяопераційне лікування. Всім дітям виконують продовжену перидуральную безболіваніе 4-5 днів, а при наявності спаечно-паретичною форми непрохідності додатково призначають медикаментозні засоби, які посилюють перистальтику кишечника. Продовжують інтенсивне лікування основного захворювання. Парентеральне харчування виконують методом крапельних вливань в підключичну вену. З 2-го дня призначають протівоспаечним фізіотерапію.

При наявності ентеростоми щодня створюють туалет рани і обробляють шкіру цинкової пастою. На свищ кладуть стерильні серветки (НЕ забинтовують), якісь змінюють у міру намокання і забруднення.

У той час, коли з`являється звичайний стілець (відновлюється прохідність кишечника), свищ прикривають жировими пов`язками і забинтовують. Найчастіше ентеростоміі закривається самостійно, у багатьох випадках доводиться ліквідовувати кишковий свищ своєчасним методом.

З 4-5-го дня після закінчення операції відключення запаяного в інфільтрат кишечника починають через свищ вводити 5% -ний розчин глюкози (по 15-20 мл кожні 2-3 год), після цього кількість рідини збільшують до 30-50 мл.

У той час, коли відновлюється прохідність відключеного відділу кишечника, через свищ 3-4 рази на добу повільно вводять поживні розчини по 100-150 мл (бульйон, глюкоза, вершки), якісь частково всмоктуються. Дітей виписують після закінчення того, як нормалізується стілець.

Своїх батьків в клініці має намір навчають вірному догляду за дитиною. Повторні огляди хірургом потрібні кожні 2-3 тижні до направлення на II етап операції.

2. Пізня спайкова кишкова непрохідність

Пізня спайкова непрохідність в більшості випадків починається через кілька місяців або років після закінчення перенесеної лапаротомії серед повного здоров`я дитини. Рідше непрохідності передують періодичні больові напади в животі або інші явища дискомфорту, пов`язані зі спайкової захворюванням.

У дитини несподівано з`являються сильні переймоподібні болі в животі. Скоро починається блювота. Напади болю стають різкими і частими. Маленькі діти періодично кричать хвилюються, приймають вимушене положення. Стула немає, гази не відходять.