Cardiac arrythmia
Аритмії, що вимагають екстреного лікування
Для лікування аритмій застосовуються медикаментозні і Електротерапевтичне заходи. Для лікування гемодінаміначескі стабільних аритмій застосовуються антиаритмічні препарати, гемодинамічно нестабільних - електротерапія. Електротерапія включає в себе:
- дефибрилляция або кардіоверсія
- стимуляція при тахікардіях (наприклад лікування шлуночкових тахікардій або тріпотіння передсердь)
- стимуляція при брадикардії у вигляді тимчасових трансвенозная або транскутанної водіїв ритму (= кардіостимуляторів).
Дефібриляція. При дефібриляції відбувається одночасна деполяризація клітин міокарда, при цьому створюється нетривалі асистолія, при якій фізіологічний водій ритму може знову взяти на себе свою функцію. Умовою для цього є достатній вміст енергетичних фосфатів в міоцитах.
Часто застосовуються напівавтоматичні дефібрилятори (AED - automatic external defibrillator), встановлені в аеропортах, магазинах і т.д.
Кардіоверсія (або синхронізована дефибрилляция) - удари струмом даються в певний момент серцевого циклу (синхронізовано з R-зубцями). Дефібрилятор розпізнає R-зубець і дає імпульс кілька мілісекунд після його максимальної частини і діє на міокард в період його реполяризації. При цьому запобігається розвиток можливої фібриляції шлуночків.
Отже, кардіоверсію можна застосовувати тільки при наявність R-зубців на ЕКГ. Показання - миготлива аритмія, надшлуночкові і шлуночкові тахікардії. У пацієнтів в несвідомому стан і без пульсу застосовується дефибрилляция. Розряд при кардіоверсії менше, ніж при дефибрилляция і становить від 50 (миготлива аритмія) до 200 Дж (поліморфні шлуночкові тахікардії).
Брадикардія має місце при ЧСС менше 60 за хв. Для екстрених ситуацій значення мають брадикардії з ЧСС менше 40 за хв. Якщо відома причина - електролітні порушення, підвищений вагусний тонус, тампонада серця, ішемія міокарда, то необхідно їх усунути.
При важких, проте гемодинамически стабільних брадикардії, призначають спочатку атропін. Однак необхідно при цьому виключити АВ-блокаду нижче пучка Гіса (тріфасцікулярний блок в ніжках пучках Гіса), при цьому ЧСС близько 30, QRS-комплекси деформовані, розширені, передсердя і шлуночки скорочуються незалежно один від одного. У другу чергу застосовуються катехоламіни. Якщо брадикардія зберігається, то встановлюється тимчасовий водіїв ритму.
Атропін можна вводити в дозі 0,5-1 мг кожні 2-5 хв до максимальної дози 0,04 мг / кг (70 кг людина - приблизно 3 мг). При відсутність в / в доступу допустимо введення в ендотрахеальну трубку. При цьому доза збільшується в 2-3 рази і атропін розлучається в 10-20 мл фізіологічного розчину. При блокаді нижче пучка Гіса (АВ-блокада II ступеня Mobitz II, III ступеня) атропін може привести до парадоксального подальшого уреженію частоти і погіршення стану. У таких випадках спочатку застосовуються катехоламіни, а ще краще - відразу стимуляція.
Катехоламіни (орципреналін і адреналін). Застосовуються якщо після атропіну ЧАС не підвищилася і відразу при настала асистолії разом з реанімаційними заходами.
У таких випадках (коли застосовуються катехоламіни при брадикардії) необхідно імплантація кардіостимулятора.
Катехоламіни вводяться болюсно - орципреналин 0,25-0,5 мг і / або адреналін 0,02-0,1 мг (ендотрахеальної введення 2-3 кратне підвищення дози на 10-20 мл фіз розчину).
Показання до тимчасового електрокардіостимулятора (штучного водія ритму):
- при інфаркті міокарда при розвиток АВ-блокаді II ступеня Mobitz II з періодичністю 2: 1 і вище, АВ-блокаді III ступеня, прогресуючому блоці обох волокон
- при симптоматичних брадикардії до імплантації постійного водія ритму
- при інтоксикаціях з брадикардією
- при інших екстрених станах з асистолией або рефрактерної до атропіну симптоматичної брадикардії.
Відео: Cardiac Arrhythmia
Таблиця 1. Тактика при брадикардії.
При тахікардії ЧСС становить понад 100 ударів в хвилину. Для екстрених ситуацій має значення тахікардія з ЧСС більше 150 ударів в хвилину. Для тактики лікування тахікардії розрізняють гемодинамически стабільні і гемодинамічно нестабільні тахікардії.
Відео: Cardiac Arrhythmia - Part 1/3
при гемодинамически нестабільних тахікардіях. які супроводжуються шокової симптоматикою, втратою свідомості, набряком легенів, екстрено застосовуються антиаритмічні препарати, дефібриляція або кардіоверсія. Лікування гемодинамически стабільних залежить від виду тахікардії.
Сила розряду при дефібриляції залежить від виду тахікардії. Наприклад, тахікардії з вузькими QRS-комплексами, на тлі миготливої аритмії, добре відповідають на розряд 50-100 Дж. Поліморфні шлуночкові тахікардії і фібриляція шлуночків дефібрілліруются з розрядом в 200-300 Дж, при неефективності заряд підвищується до 360 Дж. При безперервної фібриляції шлуночків поряд з реанімаційними заходами вводиться аміодарон (150-300 мг в / в).
Якщо хворому необхідна дефібриляція або кардіоверсія і він знаходиться в свідомість, то до процедури застосовуються седативні засоби (наприклад, мідазолам) або анальгетики (наприклад, морфін). Вибір анальгетика повинен грунтуватися на гемодинамическом і респіраторному статус пацієнта. При збереження свідомості до кардіоверсії можна ввести в / в аміодарон.
Мал. 1. Фібриляція шлуночків.
Гемодинамічно стабільні тахікардії лікуються медикаментозно. Проводиться 12-канальний ЕКГ. За ЕКГ тахікардії ділять на 2 групи, які вимагають різного лікування. Для диференціації надшлуночкових і шлуночкових тахікардій вирішальним критерієм є ширина QRS-комплексу. При ширині QRS-комплексу менше 120 мс аритмії виходять вище пучка Гіса - суправентрикулярні. Виняток є надшлуночкові тахікардії з блокадою ніжки пучка Гіса і наявністю додаткового пучка при синдромі Вольфа-Паркінсона-Вайта (QRS-комплекс буде ширше 120 мс, але тахікардії надшлуночкові). При QRS-комплексі більше 120 мс - тахікардії шлуночкові.
Відео: Cardiac Arrhythmias
Таблиця 2. Тактика при тахікардії.
Відео: The different types of heart arrhythmia
Мерехтіння, тріпотіння передсердь. QRS-комплекс менш 120 мс, RR-проміжки неоднакові. Лікування - або сповільнюють проведення в АВ-вузлі (верапаміл, б-блокатори, глікозиди), або кардіоверсія. Кардіоверсію можна проводити лише тоді, коли миготлива аритмії існує (документально підтверджено) менше 48 годин або за допомогою внутрішньостравохідної УЗД виключені тромби в передсердях серця. У всіх інших випадках нормалізують частоту і планують, якщо показана, планову кардіоверсію.
Мал. 2. Мерехтіння передсердь і нормальний синусовий ритм.
Регулярні тахікардії з вузькими QRS-комплексами. Це суправентрикулярні тахікардії. Спочатку використовуються вагусні проби (масаж каротидного синуса, проба Вальсальви). При неефективності вводять болюсно в / в аденозин (6-12-18 мг за збільшенням). У 95% випадків такі тахікардії після аденозину проходять. Як альтернатива або при неефективності аденозину застосовуються антагоністи кальцію (верапаміл 2,5-5 мг в / в) і бета-блокатори. Якщо і після цих заходів тахікардія не пройшла, то використовуються флекаинид, пропафенон.
Мал. 3. Суправентрикулярна тахікардія.
Мал. 4. Суправентріклярная тахікардія і ефект від аденозину.
Тахікардії з широкими QRS-комплексами. Як правило шлуночкового походження (80%). У деяких випадках однак суправентрикулярні, коли є додатковий аномальний шлях проведення імпульсу від передсердь до шлуночків (наприклад, при синдромі Вольфа-Паркінсона-Вайта).
Мал. 5. Дельта хвиля при синдромі Вольфа-Паркінсона-Вайта.
При лікування гемодинамічно стабільних тахікардій з широкими QRS-комплексами відбувається безліч помилок, тому що тахікардії вентрикулярного походження неправильно інтерпретуються як суправентрикулярні з блокадою ніжки пучка Гіса. Невірно вважається, що всі тахікардії з нормальною гемодинамікою і широкими QRS-комплексами це обов`язково суправентрикулярні з блокадою ніжки пучка Гіса. Тому будь-яку тахікардію з широкими QRS-комплексами слід вважати вентрикулярной, поки не доведено протилежне. У деяких випадках однак, коли є підозра на суправентріклярное походження тахікардії з широкими QRS-комплексами, з діагностичною метою можна болюсно ввести аденозин.
Мал. 6. мономорфного вентрикулярная тахікардія.
При таких тахікардіях, гемодинамічно стабільних з широкими мономорфнимі регулярними QRS-комплексами, рекомендується аміодарон або як альтернатива аймалин. Застосування аймалина практикується в Німеччині. Одним з його переваг є те, що він також сприятливо діє на суправентрикулярні тахікардії. Також його можна застосовувати при миготливої аритмії з синдромом Вольфа-Паркінсона-Вайта, в той час як аденозин, верапаміл і серцеві глікозиди протипоказані. Однією з причин є те, що прискорюється проведення по аномальному додатковому пучку через вкорочення рефрактерного періоду клітин цього пучка і одночасного уповільнення проведення в АВ-вузлі.
Також при таких тахікардіях у випадках, коли є інфаркт або ішемічного ушкодження, іноді застосовується лідокаїн. Інші антиаритмики, такі як пропафенон, флекаїнід, грають другорядну роль, як резервні препарати.
При лікування поліморфних шлуночкових тахікардій має велике значення виявлення "torsades de pointes" -арітмій на тлі вродженого або набутого синдрому подовження інтервалу QT. На ЕКГ типова картина сіносоідальной форми хвиль на ЕКГ. Патогенез - існує велика кількість ділянки розрядженого міокарда, тому препарати, що уповільнюють реполяризацию, такі як соталол і аймалин, застосовувати не можна. Призначається магній в високих дозах (1-2 г в / в) або б-блокатори, катехоламіни, лідокаїн, електростимуляція.
Мал. 7. Тахікардія типу "пірует".
При поліморфних шлуночкових тахікардіях, які не є наслідком уповільненої реполяризації, а наприклад виникли в результаті ішемічних змін або дилятационной кардіоміопатії, застосовується аміодарон в / в (150-300 мг). Одночасно слід провести корекцію електролітних порушень, лікування ішемічних змін. Також можливе застосування? -блокаторів та лідокаїну.
Мал. 8. Поліморфна шлуночковатахікардія.
Тести по темі аритмія.
1). Які медикаменти застосовуються для лікування загрожує життю брадикардії?
а) блокатори натрієвого каналу, наприклад лідокаїн, які впливають на спонтанну деполяризацію клітин водіїв ритму, з метою підвищення ЧСС
б) тільки адреналін, тому що при брадикардії дуже важливо підвищити АТ
в) в / в або ендотрахеальної введення атропіну або катехоламінів
г) разом з? блокаторами застосовуються статини та інгібітори АПФ, щоб довгостроково вплинути на чинники ризику серцево-судинних захворювань
д) медикаментів для лікування загрожує життю брадикардії не існує.
2). Що предпочітітельней зробити при гемодинамічно нестабільної брадикардії, яка резистентна до медикаментів?
а) штучне дихання рот-в-ніс
б) зовнішній масаж серця через грудну клітку
в) чрезкожная або чрезвенозная ендокардіальна стимуляція, до цього при необхідності зовнішній масаж серця
г) продовження почергового введення атропіну і адреналіну
д) дефибрилляция для активації водія ритму
3). За яким параметром слід орієнтуватися при вибору методу терапії (дефібриляція або медикаментозне лікування) при тахікардії?
а) по ЧСС на ЕКГ
б) вирішальне значення має ширина QRS-комплексу
в) по фоновому захворювання серця
г) по гемодинамической стабільності або нестабільності при тахікардії
д) за суб`єктивними відчуттями болю пацієнтом
4). Що необхідно зробити при гемодинамічно нестабільної тахікардії з прогресуючою втратою свідомості?
а) введення аденозину в зростаючій дозі
б) негайне в / в введення аміодарону краще за всіх інших заходів, особливо введення інших ліків
в) швидка кардіоверсія або дефібриляція
г) інтубація і в / в введення катехоламінів для стабілізації кровообігу
д) ендокардіальна стимуляція для припинення тахікардії
5). Яке оптимальне лікування гемодинамічно стабільною миготливої аритмії невідомої тривалості?
а) пероральніантикоагулянти для зниження ризику інсульту
б) кардіоверсія з метою відновлення ритму і запобігання електричного ремодулірованія міокарда
в) медикаментозний контроль частоти, кардіоверсія після виключення тромбів в передсерді серця
г) антиаритмики класу IC для безболісної кардіоверсії без попереднього виключення тромбів
д) калій, магній і аміодарон
6). Яке лікування рекомендується при симптоматичному тріпотіння передсердь?
а) швидка кардіоверсія через небезпеку проходження імпульсу в АВ-вузлі з частотою 1: 1
б) при точному діагнозі введення аденозину
в) таке ж як при миготливої аритмії
г) екстрена катетерная абляция каво-трикуспідального перешийка
д) антикоагулянти протягом декількох тижнів, тому що ризик тромбоемболічних ускладнень так само високий, як при миготливої аритмії
7). Яке лікування застосовується при гемодинамічно стабільних ритмічних тахікардіях з вузькими QRS-комплексами?
а) аденозин після вагусних проб, альтернативно при неефективності верапаміл або антиаритмики класу IC
б) кардіоверсія з енергією 50-100 Дж
в) аміодарон (300 мг / 30 хв) з подальшим введенням протягом 7-10 днів зі швидкістю 50 мг / год
г) електрична стимуляція за допомогою трансвенозная електродів
д) серцеві глікозиди, калій і магній
8). Регулярні тахікардії з широкими QRS-комплексами:
а) є суправентрикулярними тахикардиями з блокадою ніжки пучка Гіса
б) суправентрикулярні тахікардії з блокадою ніжки пучка Гіса в тих випадках, якщо вони не призводять до гемодинамічної нестабільності
в) тахікардії вентрикулярного походження і до докази зворотного повинні лікуватися як вентрикулярні тахікардії
г) тахікардії з додаткові пучком проведення при тріпотіння передсердь
д) тахікардії через подовження інтервалу QT
9). Що застосовується при поліморфних шлуночкових тахікардіях в зв`язку з подовженням інтервалу QT?
а) аймалин для припинення тахікардії і укорочення інтервалу QT
б) в / в магній і лідокаїн, а також для підвищення ЧСС стимуляція і катехоламіни
в) аміодарон в / в на виробництво на інтервал QT
г) седація, наприклад, діазмепам
д) антиаритмики класу Ic (флекаїнід, пропафенон), при ознаках СН додатково серцеві глікозиди
1). Deutsches? Rzteblatt. Thorsten Lewalter. Notfall Herzrhythmusst? Rungen. Heft 17. 27. April 2007.
