Антиаритмічної терапії при порушеннях ритму серця

антиаритмічної терапії

Синусовие аритмії

До них відносять брадикардію і тахікардію.

брадикардія

може виникати при фізіологічних станах (підвищення тонусу блукаючого нерва у здорових людей, спортсменів) і не вимагати лікування. Але частіше в її основі лежать патологічні процеси - поразка синусового вузла, внутрішньочерепна гіпертензія, гіпотиреоз, гіпотермія, задній інфаркт міокарда, прийом бета-блокаторів або антагоніста кальцію - верапамілу.

У всіх цих ситуаціях лікувальні заходи необхідні. Проведення спеціальних видів стимуляції для вивчення електрофізіологічних властивостей провідної системи, міокарда передсердь і шлуночків. Виявлення субстратів аритмії, їх локалізації і електрофізіологічних характеристик. Для збільшення частоти сердечног про ритму приймаю всередину препарати беллотамінала і при відсутності зниженого тиску - коринфар.

Контроль лікарської і / або нефармакологічними терапії.

виражена брадикардія

- з клінічними проявами.

Якщо немає протипоказань, призначають атропіну сульфат в / м або в / в, при необхідності введення можна повторити. Рідше застосовують всередину. Ефективність препарату в багатьох випадках є недостатньою, він не завжди добре переноситься.

При відсутності ІХС можна в / в ввести ізопреналін.

Відео: Відомий аритмолога Едуард Іваницький про те як лікувати порушення ритму серця

синусова тахікардія

(Супроводжується збільшенням ЧСС до 100-180 уд / хв).

Лікування починають з усунення провокуючого фактора (виняток або значне зменшення споживання тютюну, алкоголю, кави, міцного чаю та інших стимуляторів, скорочення дози і / або скасування симпатоміметичних засобів, включаючи судинозвужувальні краплі в ніс).

Можливе призначення невеликих доз бета-блокаторів. частіше всередину. При серцевої недостатності показані серцеві глікозиди, проте слід враховувати їх проарітміческій ефект. У цій ситуації нормалізувати синусовий ритм можна досягти, застосовуючи діуретики. особливо в комбінації з калійзберігаючими препаратами, інгібіторами ангіотензінконвертірующего ферменту.

Синдром тахікардія - брадикардія.

Якщо є справжня дисфункція або слабкість синусового вузла, потребують відміни антиаритмічних засобів з проаритмогенну ефектом. Найчастіше пацієнти, особливо літні, потребують штучного водія ритму.

Відео: Сучасні підходи до медикаментозної терапії шлуночкових аритмій

надшлуночкові аритмії

Часта надшлуночкова екстрасистолія

Антиаритмічні засоби призначають, якщо симптоми аритмії клінічно виражені (скарги на наполегливі і часті серцебиття, перебої, зниження працездатності, відчуття страху) або при наявності епізодів Аллоритмия (бігемінія, трігемінія і т. Д.).

Застосовують дизопірамід. рідше новокаїнамід і пропафенон. Хворим з ІХС, а також іноді при гіпотіроідних станах можна призначати антагоністи кальцію - верапаміл і дилтіазем.

Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія

Виникає нерідко під дією фізіологічних чинників (стрес, фізичне перенапруження, пубертатний період, вагітність, клімакс) або патологічних станів (тиреотоксикоз, шлунково-кишкові розлади, хвороби жовчного міхура, нирок, серцево-судинні захворювання).

Необхідно виключити інтоксикацію дигіталісу. Це особливо важливо при передсердній тахікардії або тахікардії з АВ з`єднання. Препарати дигіталісу скасовують або зменшують їх дозування.

При гіпокаліємії заповнюють внутрішньоклітинний калій.

Купірування нападу починають з заходів (вегетативні проби), здатних підвищити тонус блукаючого нерва (затримка дихання, різкі присідання, навіть небезпечне натиснення на область сонних артерій). Лише після цього і при більш важких пароксизмах вдаються до в / в введенню лікарських засобів: дизопірамід. іноді хінідин. верапаміл або дилтіазем. Верапаміл особливо показаний при політопної передсердної тахікардії.

У разі неефективності антагоністів кальцію після їх скасування призначають бета-адреноблокатори. При рефрактерності до вищеперелічених засобів або відразу - аміодарон в / в.

Серцеві глікозиди помірно ефективні лише при серцевій недостатності.

При неясному генезі тахікардії (WPW - синдром) - верапаміл і серцеві глікозиди протипоказані.

синдром WPW

Синдром WPW, вузький і широкий комплекс QRS, зниження функції лівого шлуночка або висока гіпертонія. При супутньої терапії бета-адреноблокаторами іноді допомагає аденозин в / в. Слід врахувати, що аденозин може викликати АВ блокаду, протипоказаний при мерехтінні або тріпотіння передсердь, подовженні інтервалу QT через ризик розвитку двобічної веретеноподібної шлуночкової тахікардії та подовження провідності, особливо у випадках мерехтіння і тріпотіння передсердь при наявності аномального додаткового пучка проведення.

В / в введення сульфату магнію щодо малоефективно, хоча його іноді призначають при політопної передсердної тахікардії.

Тахікардія при синдромі WPW

Потрібна підвищена увага: у хворих з цим синдромом можливий ризик раптової смерті.

Купірування або попередження нападів тахікардії при синдромі WPW.

Вводять в / в новокаїнамід. пропранолол. В особливо важких і резистентних випадках вдаються до електричної дефібриляції.

Синдром WPW і миготлива аритмія при високій частоті шлуночкових скорочень.
Через ризик розвитку фібриляції шлуночків необхідна термінова електрична кардіоверсія. У разі незначного підвищення частоти шлуночкових скорочень для купірування пароксизму в / в вводять новокаїнамід. який уповільнює провідність по додатковому шляху.

Призначати дігоксин і верапаміл небезпечно, тому що великий ризик фібриляції шлуночків .

Слід уникати також дилтиазема (верапаміл, изоптин) і бета-блокаторів. При наявності серцевої недостатності найбільш ефективна електрична кардіоверсія. Для профілактики пароксизмів, особливо перед хірургічним втручанням, може виявитися корисним аміодарон.

шлуночкові аритмії

шлуночкова екстрасистолія

Можливі ізольовані поодинокі або часті шлуночковіекстрасистоли. парні, Аллоритмия (бігемінія, трігемінія, квадрігемінія), політопние (з різних місць міокарда), інтерпольовані або вставні екстрасистоли.

Найбільш небезпечні ранні шлуночковіекстрасистоли і особливо шлуночковатахікардія.

Періоди останньої можуть бути короткими і тривалими, нестійкими і стійкими, мати особливий характер - пароксизми двобічної веретеноподібної шлуночкової тахікардії. До смерті часто призводить шлуночкова фібриляція.

Відео: Порушення ритму серця

Кожен 4-й хворий при природному перебігу шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків без спеціального профілактичного лікування помирає протягом 2 років.

Стійкі шлуночкові тахікардії та фібриляції шлуночків - основна причина раптової смерті, яка спостерігається в 80% випадків у хворих на ішемічну хворобу серця і рідше (13-20% випадків) у людей без її явних ознак. Особливо часто шлуночкові аритмії виникають у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда.

Жізнеопасние аритмії бувають переважно у хворих з грубими морфологічними змінами в серце-так звані ідіопатичні аритмії, що виникають без ураження серця, дуже рідкісні.

Шлуночковіекстрасистоли зазвичай обумовлені грубими морфологічними змінами в серці або запальним процесом. Рідше їх поява пов`язана з прийомом серцевих глікозидів, похіднихфенотіазину, трициклічнихантидепресантів і антиаритмічних засобів (проарітміческій ефект).

Рідкісна екстрасистолія, особливо зникаюча при фізичному навантаженні. Антиаритмічні препарати зазвичай не використовують. Застосовують седативні засоби, транквілізатори.
Часта, політопна і особливо ранная шлуночкова екстрасистолія при гострому інфаркті міокарда. Застосовують в / в, іноді в / м лідокаїн. рідше - в / в або в / м бета-адреноблокатори (пропранолол). при резистентних формах - аміодарон.
Аритмія, викликана передозуванням дигіталісу (немає гіпокаліємії). Скасовують препарати калію. У разі гіпокаліємії препарати калію (в / в або всередину) нерідко усувають шлуночковіекстрасистолії, викликані дигіталісом. В / в введення лідокаїну знімає екстрасистоли (проте цей препарат неефективний при дигіталісна тахікардіях з АВ з`єднання). Застосовують в / в фенітоїн.

шлуночковатахікардія

шлуночковатахікардія найчастіше в її основі лежать різні форми ІХС (гострий інфаркт міокарда, перенесений інфаркт міокарда. ускладнений аневризмою лівого шлуночка, стенокардія. гіпертонічне серце-а також міокардити і кардіоміопатії, ревматичні клапанні пороки серця, синдром WPW, синдром подовженого інтервалу QT- важкі метаболічні порушення ).

Подібна аритмія може виникнути при гіпертіроідізме, з розвитком або без тиреотоксического серця, при гіпоксемії, порушення кислотно-лужного балансу, гіперкаліємії.

Ідіопатична стійка мономорфная шлуночковатахікардія, що викликається фізичним навантаженням або адренергической стимуляцією. Вводять в / в аденозин і верапаміл. іноді - бета-адреноблокатори + верапаміл. Пароксизм тривалої шлуночкової тахікардії та висока частота серцевих скорочень можуть призвести до тяжкої серцевої недостатності, можливі синкопальні стани. Холтерівське моніторування ЕКГ показало, що короткі пароксизми шлуночкової тахікардії у хворих на ішемічну хворобу серця можуть протікати безсимптомно.
Стійкий пароксизм шлуночкової тахікардії, що триває більше 30 секунд. Небезпечний раптової зупинкою серця. (Нестійкий проходить самостійно протягом 30 секунд і менше.)
Купірування пароксизмів. Часто застосовують новокаїнамід і дизопірамід. Однак в разі гострого інфаркту міокарда більш ефективний і безпечний лідокаїн. так як він не викликає гіпотензії і посилення скорочувальної функції серця. Можливе застосування пропафенону і мексилетину.
Тривала шлуночковатахікардія. Ефективний етацизин. а при рефракторной тахікардії - аміодарон і соталол. Пропранолол, введений в / в, допомагає насамперед у 70-80% випадків. Найбільш дієві препарати 1 С підкласу, а також аміодарон і соталол.
Стійка шлуночкова тахікардія і відсутність ефекту медикаментозного лікування. Показана електроімпульсна терапія.
Попередження нападів шлуночкової тахікардії у перенесли інфаркт міокарда (відповідно зменшення ризику раптової смерті). Ефект може бути досягнутий за допомогою бета-блокаторів.
Попередження нападів шлуночкової тахікардії у перенесли інфаркт міокарда з фракцією викиду більше 30%. Досягається прийомом антиаритмічних препаратів. При порушенні функції лівого шлуночка (фракція викиду менше 30%) вони значно менш ефективні і майже не зменшують ризик раптової смерті.
Перенесений інфаркт міокарда і серцева недостатність з фракцією викиду 30% і менше. Профілактичний ефект може бути досягнутий застосуванням аміодарону За даними багатоцентрових рандомізованих контрольованих досліджень, у 6500 хворих аміодарон на 13% знизив загальну летальність і на 29% кількість випадків смерті (АТМА, 1997). Явний ефект спостерігався у хворих із серцевою недостатністю з низькою фракцією викиду. Перспектива для таких хворих з шлуночкової тахікардією - імплантуються дефібрилятори з контрольованим автоматичним включенням в момент фібриляції шлуночків або зупинки серця, а також широке впровадження реваскулярі-зації міокарда і резекції наявної аневризми серця.
Пароксизмальна двунаправленная веретеноподібна шлуночкова тахікардія з частотою більше 200 уд / хв. Небезпечна для життя, може протікати з колапсом і втратою свідомості. Виникає найчастіше у хворих з подовженим інтервалом QT, особливо внаслідок неконтрольованої терапії антиаритмічними засобами, а також як складова частина синдрому подовженого інтервалу QT.

Фактори ризику: гіпокаліємія, брадикардія, міокардит, ішемія, прийом деяких лікарських засобів, зокрема антиаритмических - хінідину, новокаїнаміду, дизопіраміду, етмозін (моріцізіна), пропафенона, аміодарону, соталолу, серцево-судинних - бепридилу, індапаміду, Кетансерин, преніламіна, пробукол і інших груп ліків - астемизола, дроперидола, галоперидолу, еритроміцину, ітроконазола, кетоконазолу, мапротиліну, пентамідину і терфенадину.

Екстрені заходи: скасування антиаритмічнихпрепаратів (або інших провокуючих ліків), введення препаратів калію і магнію в / в при контролі за електролітами крові, термінова електрична стимуляція передсердь, шлуночків або області АВ з`єднання з частотою 90-100 імп / хв, введення в / в изопротеренола прибрадикардії і бета-блокаторів, якщо брадикардії немає. Для профілактики рецидивів призначають всередину бета-адреноблокатори.