Перфоративная виразка шлунка і дванадцятипалої кишки

Перфорація є одним з найстрашніших і найпоширеніших ускладнень виразкової хвороби. Займає 4 місце після закінчення гострого апендициту, ущемлених гриж і гострої кишкової непрохідності. Перфорація ускладнює перебіг виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, згідно з даними різних авторів, у 6-20% випадків, відсутність виразкового анамнезу бачаться у 5-10% хворих молодого віку. Серед хворих з пробиття виразкою чоловіки становлять 95%. Найчастіше бачиться у осіб у віці 20-50 років (80%), старше 60 - в 4,2%.

Перфорація може спостерігатися в будь-якому віці, крім того у новонароджених. Прорив виразки відбувається в будь-який час року, але частіше навесні і зимовий період. Бути може, що така сезонність пов`язана з родзинками харчування.

Прорив може статися в будь-який час.

Фактори, що сприяють прориву виразки:

• нервове перенапруження (стрес);

• після закінчення зондування шлунка.

Клініка перфоративної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки

Згідно точки зору Н. І. Неймарк (1972 р), в клінічній картині проривної гастродуоденальної виразки доцільно виділення трьох періодів.

I. Період гострого живота (шоку або перфорації). Тривалість 6-8 год. Ця стадія, за словами Мондора, є найлегшою для діагностики і найсприятливішою для лікування за умови термінової операції.

Біль - несподівана, запекла, болісна. Будь хворий описує біль по-своєму, але значно частіше: Ножем вдарило під ложечку, страшно кольнуло, щось лопнуло, удар кинджалом в пузо. Часто хворі говорять, що через нестерпного болю непритомніли і падали.

Болі в більшості випадків локалізуються в епігастрії або правому підребер`ї, тривають 2-3 год, іррадіюють в плече, лопатку, ключицю (симптом Елеккера, або френікус-симптом).

Огляд. Хворий лежить на спині або на правому боці з приведеними до живота ногами. Шкіра бліда, покрита холодним потом, вираз обличчя перелякане.

Хворий стогне, пульс в перші години рідкісний (вагус-пульс), до 50-60 ударів в хвилину.

В кінці фази шоку брадикардія починає змінюватися почастішанням пульсу.

Артеріальний тиск протягом першої фази залишається зниженим, але вже через 1,5-2 год може нормалізуватися. Зниження тиску залежить від стрімкого розвитку і тяжкості перитоніту. Нестійким виявляється артеріальний тиск у літніх і старих хворих.

Дихання в першій фазі прискорене до 25-30 в хвилину. Спроба хворого вдихнути глибше веде до різкого посилення болю в животі.

Після закінчення прориву хворий відчуває спрагу. Передня черевна стінка на початку захворювання нерухома, не приймає участі в диханні, втягнута.

Пальпація. Дотик до живота призводить до значної хворобливості в надчеревній ділянці, правому підребер`ї і ближче до середньої лінії. Головним симптомом є різке напруга черевної стінки, м`язовий захист.

Пальпація напруженого живота болюча. Напруга черевної стінки і симптом Щоткіна-Блюмберга відносяться до самого початкового періоду, пізніше в міру трансформації клінічної картини змінюється і ступінь напруги, і територія виявлення симптому Щоткіна-Блюмберга.

При перкусії живота визначається сильна хворобливість в епігастрії та правому підребер`ї. Частенько вдається встановити зникнення печінкової тупості, тимпанит, великий коробковий звук над печінкою.

Даний симптом викликаний тим, що в момент прориву виразки через отвір в шлунку або дванадцятипалої кишці в тулуб виходить не тільки рідкий вміст, їжа, але і повітряний простір, що спрямовується догори. Повітряний простір перебуває під діафрагмою, над печінкою.

Чим більше повітря проникло в тулуб, тим виразнішим буде даний симптом. Але відсутність цього симптому ні за що не може служити підставою для виключення прориву. У більш пізній період при перкусії живота визначається притуплення в пологих частинах.

При вивченні прямої кишки пальцем визначається хворобливість ректального міхура поглиблення у чоловіків, прямокишково-маточного у дам (симптом Куленкампффа).

II. Фаза уявного благополуччя (8-12 год), поліпшення. Якраз в цій фазі особливо нерідкі діагностичні помилки, в результаті яких хворий пізно госпіталізується. Цю фазу зовсім справедливо називають зрадницької.

Найгостріші, нестерпні болі зменшилися, стали не такими різкими.

Хворий як би приходить до тями, йому починається здаватися, що ще мало - і все налагодиться. Дихання вільне, глибше. Особа не виглядає блідим. Суб`єктивне поліпшення оманливе. Процес в черевній порожнині триває і поширюється, про що свідчать багато показників. Через 5-6 год температура піднімається до 37,5-38 ° С.

Чим більше часу пройшло, тим частіше пульс, тим помітніше невідповідність між температурою і частотою пульсу (ножиці).

Артеріальний тиск знижується. Дихання прискорене, мова робиться сухим.

Відзначається здуття живота.

При пальпації - виразна ригідність, але вже не доскообразний пузо. Напруга виражено в правої клубової області не менше, ніж у верхніх відділах живота. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При ректальному вивченні постійно визначається різка болючість.

III. Третя фаза (перитоніт) - 24 год і більше. Стан хворого важкий: запалі очі, синюшність губ, особи, нерідке і поверхневе дихання, спрага, безперервна біль в животі. Швидкість розвитку перитоніту залежить від кількості шлункового вмісту, його кислотності, виду бактерій, величини проривної отвори, локалізації, віку, супутньої патології.

Температура тіла - до 38-39 ° С, пульс частий, не сильний наповнення. Артеріальний тиск знижений.

Роздутий, напружений, болючий пузо. Позитивні симптоми подразнення очеревини.

У деяких хворих вдається розпізнати попередню прободению предперфораціонную симптоматику, що характеризується великим посиленням болю під ложечкою і нудоти, виникненням блювоти. Названі симптоми є свідченням загострення запального процесу в зоні виразкового нестачі. Дана подія привертає до походження прориву. Сприяючим цього ускладнення подією допомагає збільшення внутрішньошлункового тиску, обумовленого блювотою і фізичним напругою.

Відомі випадки виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки (німа виразка), в перший раз виявляється проривом. Висновок про відсутність виразкового анамнезу відображає не справжню частоту німих виразок, а частоту невміло зібраних даних.

У 3-4% всіх спостережень відзначаються випадки атипових перфорацій (прориву виразки, розташованої внебрюшинно, на задній стінці дванадцятипалої кишки, в кардіальному відділі шлунка або на його задній стінці).

Вміст шлунка надходить не в вільну черевну порожнину, а забрюшинно або в сальникову сумку. Чи не відзначається сильний біль і різкого напруги черевної стінки, як при звичайній формі. Лише у випадках гнійника або його прориву в тулуб з`являються показання до операції.

Діагностичні помилки в більшості випадків бачаться при атипових перфораціях, прикритих. Помилки є наслідком поверхнево зібраного анамнезу, недбалого обстеження хворого, невміння зіставляти дані анамнезу та симптоми.

Прикриті перфорації гастродуоденальних виразок бачаться в 5% випадків.

Проривної отвір прикривається грудкою їжі або ж завдяки приклеювання сусідніх органів (печінки, жовчного міхура, поперечно-ободової кишки, сальника). Прикриття ймовірно при певних умовах: маленьке проривної отвір, знаходження його на задній стінці шлунка або дванадцятипалої кишки, порожньому або незначно наповненому шлунку.

Початок захворювання нічим не відрізняється від проривної виразок в тулуб. Фаза шоку триває 15-30 хв, а після цього розвиток захворювання обривається. Зазначається лише напруга черевної стінки на обмеженій ділянці і хворобливість.

Крім відновлення захворювання (прорив), можливе утворення гнійника в області прикритої перфорації, здатного привести до розлитого перитоніту.

Діагностика перфоративної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки

• Анамнез захворювання (виразковий).

• Оглядова рентгеноскопія або рентгенографія черевної порожнини в вертикальному положенні хворого або в положенні на лівому боці (латерографія).

• Рентгенологічне дослідження у 70% хворих виявляє присутність вільного газу в черевній порожнині, під правим куполом діафрагми.

• пневмогастрографія або введення контрастної речовини через зонд в шлунок, після закінчення чого виконується оглядова рентгенографія черевної порожнини. Виявлення на рентгенограмі газу під діафрагмою або контрастної речовини у вільній черевній порожнині показує на перфорацію виразки.

• Фиброгастродуоденоскопия. При прикритих перфораціях внутріжелудочное нагнітання повітря протягом фиброгастродуоденоскопии здатне викликати появу повітря під діафрагмою, і сприяти виявленню виразки. Протягом вивчення вірогідна поява сильних болів у животі при нагнітанні повітря, це також діагностичний симптом.

• Лапароцентез за методикою нишпорячи катетера для виявлення перитоніту, випоту в черевній порожнині.

• Проведення діагностичної проби Неймарка (2-3 мл ексудату з черевної порожнини і 4-5 крапель 10% -ної йодної настоянки).

• У разі якщо в рідині є домішка шлункового вмісту, то під дією йодної настоянки вона отримує чорне брудно-блакитний забарвлення (через залишку крохмалю).

• лапараскопію, яка дозволяє знайти показники перитоніту

• З додаткових методів дослідження для виключення хвороб серця зробити ЕКГ, огляд терапевтом.

Лікування перфоративної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки

Способом лікування хворих з проривної гастродуоденальними виразками є хірургічний.

Метою своєчасного втручання є припинення повідомлення порожнини шлунка з черевною порожниною і санація останньої.

У всесвітній літературі змальовано близько 40 способів і їх модифікацій лікування проривної виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Але до хірургічного лікування направлятися доходити диференційовано, іншими словами до дуоденальної виразці один підхід, до шлункової - інший.

Ключова роль відводиться проміжку часу з моменту перфорації до початку виконання хірургічного втручання. Вік хворого і його стан крім цього граються певну роль у виборі способу операції.

На визначення ступеня операційного ризику у хворого здатна впливати супутня соматична патологія і ступінь її вираженності- досвідчена підготовка хірурга.

В ході проведення операції величезне значення надається тяжкості і поширеності перитоніту.

При проривної виразках вживаються 3 види операцій:

• органозберігаючі операції в поєднанні з ваготомії.

Показання до ушивання виразки

• Особи молодого віку зі свіжої виразкою без морфологічних показників хронічного і виразкового стенозу.

• При поширених формах перитоніту.

• При високому ступені операційного ризику (похилий вік, важка супутня патологія).

• Більше 6 год з моменту перфорації.

У зв`язку з тим, що після закінчення ушивання проривної виразки більш ніж у половини хворих відзначається прогресування виразкової хвороби, відзначається велика кількість ускладнень, краще операції радикального характеру (антрумектоміей, або висічення виразкового нестачі з пилоропластикой і ваготомией).

Показання до резекції шлунка при перфоративного виразок

• Термін з моменту перфорації не більше 6 ч.

• Наявність в анамнезі довгого виразкового процесу.

• Відсутність важкої супутньої патології.

• Підозра на малигнизацию, стеноз, кровотеча, пенетрацию.

Показання до органосохраняющим операціями

• Відсутність поширеності перитоніту.

• Поєднання перфорації і кровотечі.

• Перфорація передньої стіни пилородуоденального каналу при відсутності величезного виразкового інфільтрату, що переходить на навколишні органи.