Гангрена - причини, симптоми, діагностика та лікування
гангрена
гангрена
Гангрена - некроз (омертвіння) ділянок тіла або частин органів, при якому спостерігається характерна зміна забарвлення уражених тканин. Через руйнування гемоглобіну і утворення сульфіду заліза вони стають чорними, синюватими або темно-коричневими.
Гангрена може вражати будь-які тканини і органи, частіше розвивається в області дистальних (віддалених від центру) сегментів. Некроз тканин обумовлений припиненням або різким погіршенням кровопостачання або руйнуванням клітин. При цьому безпосередні причини розвитку гангрени можуть бути самими різними - від впливу мікробів до алергії або поразки в результаті надмірного нагрівання або охолодження.
Класифікація гангрен
З урахуванням консистенції загиблих тканин і особливостей клінічного перебігу виділяють суху і вологу гангрену. Волога гангрена схильна до більш важкому перебігу частіше становить безпосередню небезпеку для життя пацієнта.
З урахуванням етіологічних факторів гангрени поділяються на інфекційні, токсичні, алергічні, ішемічні і т.д.
Крім того, виділяють газову гангрену. яка викликається анаеробними мікроорганізмами. вражає переважно м`язову тканину і має певні особливості перебігу.
Причини розвитку гангрени
Гангрена розвивається в результаті безпосереднього впливу на тканини токсичних, хімічних, механічних, променевих, електричних, термічних та інших факторів.
Всі причини виникнення гангрени можна розділити на 3 великі групи.
Хімічні та фізичні впливу. Механічна сила стає причиною гангрени при досить великих травмах (розривах або розтрощення), при яких відбувається руйнування великої кількості клітин або навіть цілих органів. Температурний вплив викликає гангрену при підвищенні температури понад +60-менш -15С- в першому випадку виникає опік. у другому - відмороження. Механізм розвитку гангрени при ураженні електричним струмом схожий з опіками: в місці виходу струму виникає значне підвищення температури, буквально спалює тканини.
Кислоти викликають згортання клітинних білків і стають причиною розвитку сухої гангрени. При впливі лугів відбувається омилення жирів і розчинення білків, розвивається колліквационний некроз (розплавлення тканин), за своїм характером нагадує вологу гангрену.
Інфекційні впливу. Зазвичай гангрена розвивається при вогнепальних або глибоких ножових пораненнях, а також при роздавлюванні, размозжении тканин і т. Д. Однак через супутнього порушення харчування тканин може виникати при невеликих ранках або навіть саднах у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет. Гангрена може викликатися ентеробактеріями, кишковою паличкою, стрептококами. протеєм і клостридії. В останньому випадку розвивається газова гангрена.
Відео: Гангрена ніг - симптоми, розвиток і лікування захворювання
Порушення кровообігу. Є найпоширенішою причиною виникнення гангрени. Порушення кровопостачання можуть розвинутися при серйозних порушеннях серцевої діяльності (декомпенсація), закупорці або тривалому спазмі судин при атеросклерозі. емболії, склерозі судин, облітеруючому ендартеріїті або отруєнні ріжків.
Нерідко причиною припинення кровообігу стає поранення або механічне здавлення судини. Наприклад, при обмеженні грижі може розвинутися гангрена ділянки кишки, при надмірно тугий гіпсової пов`язки або надмірно тривалому накладення джгута - некроз кінцівки. У цю ж групу гангрен можна віднести випадки травматичного пошкодження великих судин в результаті поранень при збереженні цілісності тканин.
Фактори, що впливають на поширеність і швидкість розвитку гангрени
Всі фактори, що впливають на перебіг гангрени, також можна розділити на 3 групи.
Загальні і місцеві анатомічні та фізіологічні особливості. Більш бурхливий і швидка течія гангрени спостерігається при порушеннях загального стану організму, обумовлених виснаженням, інтоксикацією, авітамінозом, гострими або хронічними інфекційними захворюваннями, анемією, переохолодженням, хворобами, що супроводжуються порушеннями складу крові і обміну речовин.
До числа місцевих особливостей, що впливають на розвиток гангрени, відноситься стан стінок судин (зміни внаслідок склерозу або ендартеріїту), тип будови судинної системи (розсипний, з великою кількістю анастомозів і колатералей, при якому ймовірність розвитку гангрени зменшується або магістральний, при якому гангрена може розвинутися при пошкодженні всього однієї судини), а також ступінь диференціації тканин (високодиференційовані тканини, наприклад, мозкова або легенева переносять пошкодження гірше, ніж нізкодіфференці рова, наприклад, жирова).
Відео: Гангрена ноги. Порятунок від ампутації. Медичний центр Софія р Анапа
Наявність або відсутність інфекції в місці ураження. Інфікування тканин ускладнює перебіг процесу, сприяє переходу сухої гангрени у вологу і викликає швидке поширення некрозу.
Зовнішні умови. Надмірне охолодження викликає спазм судин, що ще більше посилює порушення кровообігу і сприяє поширенню некротичних змін. Надмірне зігрівання стимулює обмін речовин в тканинах, що в умовах недостатнього кровопостачання також призводить до прискорення процесу розвитку гангрени.
суха гангрена
Як правило, суха гангрена розвивається у випадках поступового порушення кровопостачання. Найчастіше спостерігається у зневоднених, виснажених пацієнтів, а також у хворих сухого статури. Зазвичай буває обмеженою, не схильна до прогресування. Тканини при цій формі гангрени зморщуються, висихають, зменшуються в об`ємі, ущільнюються, муміфікуються, стають чорними з синюватим відтінком або темно-коричневими.
На початкових стадіях гангрени пацієнт відчуває сильні болі в області кінцівки. Шкіра в зоні ураження спочатку блідне, потім стає мармурової, холодної. Пульс на периферичних артеріях не визначається. Кінцівка німіє, чутливість порушується, однак больові відчуття зберігаються навіть в період виражених некротичних змін. Тривала біль при гангрени обумовлена тривалим періодом збереження нервових клітин в осередках розпаду і здавленням нервових стовбурів через реактивного набряку тканин, розташованих проксимально (ближче до центру тіла) від вогнища ураження.
Суха гангрена починається в дистальних (віддалених) відділах кінцівки, а потім поширюється вгору, до місця з нормальним кровообігом. На кордоні уражених і здорових тканин утворюється демаркаційної вал. Якщо некротичний ділянка не видалити оперативним шляхом, він поступово відривається сам, однак цей процес займає тривалий час.
На початкових етапах дуже важливо не допустити переходу сухої гангрени з її відносно сприятливим перебігом в більш небезпечну і важку форму - вологу гангрену. Тому до початку висихання тканин необхідно забезпечити суворе дотримання правил асептики. Постраждалі ділянки вкривають сухим стерильними серветками, проводять регулярні перев`язки.
Розпад некротизованихтканин при сухій гангрені практично не виражений. Мала кількість всмоктується токсинів, відсутність інтоксикації і задовільний загальний стан пацієнта дозволяють не проводити раннє оперативне лікування. Хірургічне втручання при цій формі гангрени зазвичай виконують тільки після того, як демаркаційної вал повністю сформується.
волога гангрена
Волога гангрена зазвичай розвивається в умовах раптового, гострого порушення кровопостачання ураженої ділянки. До цієї форми гангрени більше схильні повні, «пухкі», пастозні пацієнти. Крім того, волога гангрена виникає при некрозі внутрішніх органів (легень, кишечника, жовчного міхура).
При вологій гангрені некротизовані тканини не висихають. Замість цього формується вогнище гниття. Продукти розпаду з цього вогнища всмоктуються в організм, викликаючи важку інтоксикацію і серйозно порушуючи загальний стан хворого. У відмерлих тканинах інтенсивно розмножуються мікроорганізми. На відміну від сухої гангрени, при вологому некрозі омертвіння швидко поширюється на сусідні ділянки. Демаркаційної вал не формується.
На початкових етапах розвитку вологої гангрени шкіра на ураженій ділянці стає блідою, холодною, потім набуває мармурову забарвлення. Виникає значний набряк. На шкірі з`являються темно-червоні плями і бульбашки відшарованому епідермісу, при розтині яких виділяється сукровичное вміст. При огляді добре видно синювата венозна мережу. Пульс на периферичних артеріях зникає. В подальшому уражену ділянку чорніє і розпадається, утворюючи смердючу сірувато-зелену масу.
Відео: Стадії і симптоми діабетичної стопи: біль, набряклість, температура, гній
Стан пацієнта з вологою гангреною різко погіршується. Відзначаються виражені болі, зниження артеріального тиску, збільшення частоти пульсу, значне підвищення температури, загальмованість, млявість, сухість у роті.
Через погіршення загального стану і інтоксикації, обумовленої всмоктуванням продуктів розпаду тканин, різко знижується здатність організму протистояти інфекції. Гангрена швидко поширюється, захоплюючи вищерозміщені відділи. При відсутності своєчасної спеціалізованої допомоги розвивається сепсис і настає смерть. Особливо важкий перебіг гангрени спостерігається у хворих на цукровий діабет. Це обумовлено погіршенням мікроциркуляції, порушенням обміну речовин і зниженням загальної опірності організму.
Щоб запобігти поширенню інфекції при вологій гангрені, видалення уражених тканин (ампутацію або некректомія) виробляють в найбільш ранні терміни.
Клінічні ознаки гангрени внутрішніх органів залежать від локалізації патологічного процесу. При станах, обумовлених некрозом органів черевної порожнини, спостерігаються симптоми перитоніту. підвищення температури, інтенсивні болі в животі, що не приносять полегшення нудота і блювота. При огляді виявляється різкий біль при натисканні. М`язи передньої черевної стінки напружені. Визначаються специфічні симптоми (Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Менделя). Характерною ознакою є симптом уявного благополуччя - різкий біль в момент перфорації, яка потім зменшується, а через 1-2 години знову посилюється.
При гангрени легкого спостерігається висока температура, проливні поти, млявість, почастішання пульсу і зниження артеріального тиску. Стан хворого важкий і швидко погіршується. При откашливании виділяється смердюча мокротиння, яка при відстоюванні розділяється на три частини: нижню - густу крошковатая масу (зруйновану легеневу тканину), середню - коричневу рідку з домішкою крові і гною і верхню - пінисту. У легенях прослуховуються множинні вологі хрипи.
лікування гангрени
Лікування гангрени проводиться в умовах стаціонару і включає в себе загальні та місцеві заходи. При гангрени, що виникла внаслідок впливу хімічних і механічних факторів (розтрощення кінцівки, опіки, відмороження та т. Д.) Пацієнта направляють до травматологів.
Вибір відділення при інших видах гангрени залежить від локалізації патології: лікуванням гангрени органів черевної порожнини (підшлункової залози, апендикса, жовчного міхура, кишечника), а також гангрени кінцівок при цукровому діабеті займаються хірурги (відділення загальної хірургії), лікуванням гангрени легкого - торакальні хірурги. лікуванням гангрени, обумовленої судинною патологією - судинні хірурги.
Пацієнту з гангреною призначають постільний режим. Вживають заходів для стимуляції кровообігу і поліпшення харчування тканин. Щоб усунути рефлекторний спазм колатеральних судин за показаннями виконують новокаїнові блокади.
Проводяться спільні лікувальні заходи щодо поліпшення функції серцево-судинної системи, боротьбі з інфекцією і інтоксикацією. Проводиться внутрішньовенне введення розчинів, плазми і кровозамінників, при необхідності - переливання крові. Призначаються антибіотики і серцеві препарати.
При гангрени, що розвилася внаслідок ураження судин, однією з найважливіших задач є відновлення кровообігу в ще життєздатних тканинах. При тромбозах призначають тромболітичні препарати. У разі необхідності виконують оперативні втручання на артеріях.
Тактика місцевого лікування залежить від виду гангрени. При сухій гангрені на початкових етапах проводиться консервативна терапія. Після формування демаркаційної валу і муміфікації некротизированного ділянки виконується ампутація або некректомія. Рівень ампутації вибирається так, щоб максимально зберегти функцію кінцівки і при цьому забезпечити сприятливі умови для загоєння кукси. В ході оперативного втручання дистальна частина кукси відразу закривається шкірно-м`язовим клаптем. Загоєння відбувається первинним натягом.
При вологій гангрені показано негайне видалення некрозу в межах здорових тканин. Некректомія або ампутація виробляються в екстреному порядку. Кінцівка відсікається гільйотинних способом. Формування кукси здійснюється після очищення рани.
При гангрени внутрішніх органів проводиться екстрене оперативне втручання для видалення некротизированного органу.
профілактика гангрени
Заходи щодо попередження гангрени включають в себе ранню діагностику і своєчасне лікування захворювань, які можуть стати причиною розвитку некрозу. У разі нещасного випадку проводиться профілактика інфекції, вживаються заходи щодо поліпшення кровопостачання ураженої ділянки.
