Клінічне спостереження дитини, хворої на лепречаунізмом
Журнал «Здоров`я дитини» 2 (23) 2010
Клінічне спостереження дитини, хворої на лепречаунізмом
Автори: Феклін В.А. Сіренко Т.В. Здибская О.П. Романова А.С. Сіндеева Н.Т. Гайдамака Л.Н. Харківський національний медичний університет, КЗОЗ Обласна дитяча клінічна лікарня № 1
Рубрики: Педіатрія / Неонатологія
У статті описано рідкісне клінічне спостереження - лепречаунізм у дитини раннього віку.
Діти, гіпотрофія, лепречаунізм.
Мета повідомлення: ознайомити лікарів з особливостями діагностики рідкісної патології у дітей - лепречаунізма.
Дитина Д. хлопчик, 5 міс. надійшов 26.11.2008 р в відділення дітей молодшого віку КЗОЗ Обласна дитяча клінічна лікарня № 1 м Харкова.
Скарги матері при госпіталізації на зниження апетиту, мляве смоктання, утруднення ковтання, відсутність збільшення маси тіла, затримку психомоторного розвитку. Батьки вважають дитину хворим з моменту народження, коли виникла проблема з годуванням, відсутність збільшення маси тіла.
З анамнезу життя відомо, що дитина народилася від IV вагітності (I вагітність - хлопчик, 12 років II і III вагітності - медичні аборти). Справжня вагітність протікала на тлі хронічного пієлонефриту, материнської-плодової інфекції. Батьки і старший брат дитини здорові, сімейний анамнез по цукровому діабету не обтяжений.
При УЗД в терміні вагітності 20 тижнів виявлено черепно-лицьові дисморфії, вкорочення довгих трубчастих кісток, ознаки материнської-плодової інфекції (підвищення ехогенності плаценти, багатоводдя).
Відео: Разведопрос: Сергій Полікарпов про лікування злоякісних пухлин
Пологи шляхом кесаревого розтину в терміні вагітності 36 тижнів. Маса дитини при народженні 3100 р довжина тіла 49 см. Окружність голови 35 см. Окружність грудей 33 см. Оцінка за шкалою Апгар 6-8 балів, стан дитини після народження середнього ступеня тяжкості. На третю добу життя у дитини була діагностована внутрішньоутробна пневмонія, дитина переведена у відділення патології новонароджених Харківського міського пологового будинку з перинатальним центром, де знаходився на лікуванні протягом 22 днів. Діагноз при виписці: внутрішньоутробна двостороння очагово-зливна пневмонія, синдром дихальної недостатності, кандидоз слизової оболонки порожнини рота, перинатальне ураження ЦНС, синдром ликворо-динамічних порушень, синдром персистуючого фетального кровообігу - функціонуюче овальне вікно. Перебував на змішаному вигодовуванні, догодовувати сумішшю «Малютка», не щеплена.
Після виписки зі стаціонару у дитини не збільшувалася маса тіла, яка залишалася такою ж, як при народженні, протягом 5 місяців. Відзначалася затримка психомоторного розвитку. Дитина спрямований на стаціонарне лікування.
При надходженні стан дитини розцінено як тяжкий. Важкість стану була обумовлена гипотрофией, метаболічними розладами, неврологічними порушеннями. Дефіцит маси тіла склав 40% (фактична маса - 3100 р мусять - 5200 г). Дефіцит довжини тіла - 17% (фактична довжина - 50 см. Мусять - 60,5 см). Дитина була млявим, нединамічним. Смоктав з ріжка мляво, висмоктував по 30-40 мл щогодини, довго тримав суміш у роті, зазначалося утруднення ковтання, періодично відригують. Після годування швидко засинав, періодично був неспокійним. Погляд на предметах який фіксував, голову не тримав. Відзначалася різка м`язова гіпотонія. Обсяг спонтанної рухової активності був знижений.
При огляді звертали на себе увагу особливості зовнішнього вигляду дитини (рис. 1, 2): риси обличчя гротескні, опуклі очі, плоска перенісся, великий рот з товстими губами, розширений кінчик носа, вуха великі, низько розташовані, готичне небо, статевий член збільшений . Шкірні покриви сухі, бліді, еластичність шкіри знижена. Підшкірно-жировий шар відсутній на животі, тулубі, на кінцівках, різко истончен на обличчі, відзначається утворення додаткових складок шкіри на кінцівках і тулубі, лоб покритий зморшками. Обличчя дитини нагадує обличчя старого. Носогубних складка глибока, щелепи і скули видаються, підборіддя загострений, щоки западають, вушні раковини збільшені, розміщені низько. Відзначається диспропорциональное статура дитини - подовження тулуба і вкорочення кінцівок. Незвично великі кисті і стопи. Виражена м`язова гіпотонія. Є правобічна пахова грижа, неущемленная. Затримка психомоторного розвитку: не фіксує погляд, не дає реакції пожвавлення на контакт з матір`ю, не посміхається, не смокче, що не ковтає, не тримає голову, не перевертається зі спини на живіт і з живота на спину.
Грудна клітка - нижня апертура розширена. Над легкими перкуторно легеневий тон, аускультативно дихання жорстке над симетричними ділянками. Межі серця перкуторно не розширені (права - по правій парастернальних лінії, верхня - на рівні другого ребра, ліва - на 2 см зовні від лівої среднеключичной лінії). Аускультативно тони серця ритмічні, кілька приглушені, систолічний шум у другій точці аускультації, проводиться на спину між лопатками.
Живіт доступний пальпації, розтягнутий, роздутий, відзначається розбіжність прямих м`язів живота. Печінка пальпується на 3 см нижче краю реберної дуги, селезінка не пальпується.
Фізіологічні відправлення: схильність до закрепів, стілець після клізми, сечовипускання вільне, відзначалося зниження добового діурезу.
Результати лабораторно-інструментального обстеження дитини
Клінічний аналіз крові: ер. - 3,7 x 10 12 / л, Hb - 94 г / л, КП - 0,74, тр. - 170 10 9 / л, Ht - 28%, лейк. - 11,8? `10 9 / л, е. - 4%, п. - 4%, с. - 65%, л. - 20%, м. - 7%, ШОЕ - 3 мм / год. Анізохромія, анізоцитоз. Токсична зернистість лейкоцитів.
Клінічний аналіз сечі: к-ть - 6,0 мл, колір - світло-жовтий, прозора, питома вага - 1009, реакція - слабощелочная- білок, цукор, ацетон - не виявлені. Мікроскопія осаду: епітелій перехідний - місцями, лейкоцити - 2-4 в п / з- еритроцити: незмінені - поодинокі, змінені - 0-1 в п / з- слиз - помірне к-ть, солі фосфати - значна кількість.
Копрограма: патологічних змін не виявлено.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 43,2 г / л, креатинін - 0,045 ммоль / л, сечовина - 6,94 ммоль / л, білірубін загальний - 8,0 мкмоль / л, прямий - 1,5 мкмоль / л, непрямий - 6,5 мкмоль / л, АлАТ - 0,4 ммоль (ч · л), АсАТ - 0,25 ммоль (ч · л), лужна фосфатаза - 143,3 од / л, a-амілаза - 6,8 мг / (с · л), b-ліпопротеїди - 62,6 ум.од. холестерин - 3,1 ммоль / л.
Звертала на себе увагу стійка гіпоглікемія: 2,2- 1,7- 1,8- 2,4- 2,1- 2,0 ммоль / л.
Гормони кори надниркових залоз: 17-гідроксіпрогестерон - 0,2 нмоль / л (норма 0,1-2,7 нмоль / л) - кортизол - 768 нмоль / л (норма 140-600 нмоль / л).
Хлориди поту: 25,0- 21,5 29,8 мекв / л (норма нижче 40 мекв / л).
Обстеження на TORCH-комплекс: результат негативний.
Іммунограмма: лейк. - 8,9 10 9 / л, лимф. - 61%, CD 3 - 70%, CD22 - 24%, CD4 - 43%, CD8 - 27%, CD25 - 19%, IgА - 0,25 г / л, IgМ - 0,44 г / л, I gG - 5,4 г / л.
Результати медико-генетичного консультування
Високоефективна рідинна хроматографія амінокислот крові: діагностично значимої патології не виявлено.
ТШХ вуглеводів крові: нормограми. ТШХ вуглеводів сечі: нормограми.
Каріотип: 46, XY, 1% хромосомної нестабільності (C- і G-фарбування).
Зміст лактату в крові: 2,21 ммоль / л (норма 0,2-2,2 ммоль / л).
Зміст в сечі сечовини, сечової кислоти, КФК, ЛДГ: в межах норми.
Рентгенографія органів грудної клітини: легеневі поля роздуті, легеневий малюнок посилений, збагачений на всьому протязі за рахунок гемодинамічних порушень. Реберно-діафрагмальні синуси вільні. Контури купола діафрагми рівні, чіткі. Тінь серця не розширені. КТИ - 55%.
Ультразвукове дослідження внутрішніх органів: печінка збільшена на 4 см. Ехогенність паренхіми підвищена, структура однородна- підшлункова залоза не збільшена, ехогенність паренхіми підвищена, структура однородна- додаткова селезінка 13? 15 мм-вроджений порок серця - коарктація аорти (зона звуження 3 мм на протязі 4-5 мм), фракція викиду лівого шлуночка серця - 66%.
Невролог: у дитини велике тім`ячко на рівні кісток черепа, не напружений, зіниці D = S, реакція на світло млява, непостійний сходиться страбизм, асиметрія лицьової мускулатури, виражені стигми дізембріогенеза лицьового черепа, м`язовий тонус виражено дістонічен, рухова активність знижена, на огляд реагує хаотичним збудженням, гримасою плачу. Сухожильні рефлекси викликаються, торпідний. Патологічні і менінгеальні симптоми відсутні. Погляд не фіксує. Таким чином, у дитини мають місце синдром рухових порушень, затримка психомоторного розвитку важкого ступеня.
Ендокринолог: даних на користь наявності у дитини адреногенитального синдрому, вродженого гіпотиреозу не виявлено.
Хірург: правобічна пахова грижа, неущемленная.
Імунолог: переконливих даних на користь наявності у дитини імунодефіциту не виявлено.
Кардіолог: вроджений порок серця - коарктація аорти, СН0.
Генетик: в фенотипі дитини звертають на себе увагу виражені черепно-лицьові дисморфії, гротескність рис обличчя (макростомія, гіперплазія альвеолярного відростка, готичне небо), широкий корінь носа з вивернутими ніздрями, довгий фільтр, низько розташовані збільшені вушні раковини, розширена венозна мережа на шкірі грудей, живота, кінцівок, голови, диспропорциональное статура, збільшений живіт, помірна гепатомегалія. Рекомендується проводити диференційну діагностику з синдромом Швахмана - Даймонда і мітохондріальними хворобами.
За час спостереження і лікування істотного поліпшення в стані дитини не відзначено. Дитина перестала їсти самостійно, згодовували через зонд. Проводилась корекція харчування, змінювалися суміші, в тому числі з високим ступенем гідролізу білка. До складу терапії вводилися ферментні препарати, додавалися продукти з високим вмістом білка (сир). Однак позитивного ефекту не спостерігалося. У дитини прогресувала гіпотрофія, розвивалися явища кахексії, що свідчило про наявність грубих метаболічних порушень. З огляду на прогресування гіпотрофії і поява симптомів кахексії, труднощі ентерального вигодовування, дитині проводилося парентеральне харчування в режимі гіпераліментація розчинами амінокислот, жировими розчинами, а також 12,5% розчином глюкози. Зазначена концентрація розчину глюкози з`явилася максимально допустимої при цілодобовому введенні, не викликала глюкозурию при відносно невисокому рівні глікемії. Крім парентерального харчування проводилася корекція водно-метаболічних і електролітних порушень. Надалі, зважаючи на відсутність позитивної динаміки, мати від продовження лікування відмовилася. При виписці дитина отримувала ентерально через зонд високоадаптованими молочну суміш.
Аналіз результатів клінічного спостереження, лабораторно-інструментальних досліджень і проведення диференціальної діагностики з гіпотрофією аліментарного генезу, адреногенітальним синдромом, вродженим гіпотиреозом, хромосомними хворобами, муковісцидозом, первинним імунодефіцитом, TORCH-інфекції, синдромоммальабсорбції, синдромом Швахмана - Даймонда, мітохондріальними хворобами підтвердили наявність у дитини вродженої вади серця (коарктації аорти), грубих неврологічних розладів (затримки темпів психомоторного раз ітія), правобічної пахової грижі, прогресуючої гіпотрофії, гіпоглікемії, що в сукупності з особливостями фенотипу дитини дозволило діагностувати у хворого лепречаунізм.
З катамнеза відомо, що дитина померла 24.04.2009 р віком 8 місяців. Від проведення аутопсії батьки відмовилися.
Відео: СтопХамСПб - Чи не їзда 7
Слід зазначити, що літературні дані про лепречаунізме вкрай нечисленні. Вперше лепречаунізм описаний в 1948 р W. Donohue. Популяційна частота невідома, співвідношення статей М1. Ж3.
Назва захворювання походить від ірландського leprechaun - гном, так як хворі мають типовий зовнішній вигляд: гротескне обличчя, гипертелоризм, опуклі очі, плоска перенісся, великий рот з товстими губами, розширений кінчик носа і великі ноздрі- великі, низько розташовані уші- мікроцефалія (в деяких випадках) - арковідное небо- гірсутизм. Важлива діагностична ознака - збільшення молочних залоз, клітора, статевих губ у дівчаток. Можливі пупкові і пахові грижі, розбіжність прямих м`язів живота, незвично великі кисті і стопи, гіпотонія, затримка окостеніння. Діти з лепречаунізмом народжуються недоношеними, з внутрішньоутробної гіпотрофією. У зв`язку з труднощами годування хворі вкрай виснажені, що призводить до появи додаткових шкірних складок, особливо виражених на кінцівках. Характерна затримка психомоторного розвитку. Смерть настає на першому році життя.
У хворих лепречаунізмом відзначаються гиперинсулинемия, гіпоглікемія, амінацідурія, накопичення глікогену і заліза в клітинах печінки-на аутопсії - гіперплазія і фолікулярні кісти яєчників, гіперплазія острівковогоапарату підшлункової залози, гіпертрофія і кальциноз нирок. Порушено зв`язування інсуліну з рецепторами клітини, що обумовлено генетичними порушеннями, пов`язаними з периферичною дією інсуліну, які є наслідком мутацій гена рецептора інсуліну. Тип успадкування - аутосомно-рецесивний. Виявлено мутації в гені рецептора інсуліну, локалізованому на 19р13.3-р13.2 [1-3].
Описано та інші форми лепречаунізма, такі як спадкова хвороба жінок, обумовлена порушеннями розвитку та дисфункцією ендокринної системи-характеризується гипотрофией, малими розмірами обличчя, гірсутизм, збільшенням молочних залоз, клітора і малих статевих губ, гіперплазію яєчників і острівковогоапарату підшлункової залози, накопиченням глікогену і заліза в печінці, кальцинозом нирок- успадковується по аутосомно-рецесивним типом, обмеженому підлогою [4].
Крім цього, в сучасній класифікації цукрового діабету лепречаунізм описаний як інший тип цукрового діабету, пов`язаний з генетичним дефектом в дії інсуліну [5].
Аналіз матеріалів даного клінічного спостереження дозволяє вважати, що діагностика лепречаунізма є значні труднощі через украй низьку частоти народження даної патології, багато аспектів етіології та патогенезу якої вимагають подальшого вивчення. Описаний випадок допоможе ознайомити лікарів з особливостями клінічних проявів лепречаунізма у дитини раннього віку.
1. Козлова С.І. Семанова Е. Демікова Н.С. Блинникова О.Е. Спадкові синдроми та медико-генетичне консультування: Довідник. - Л. Медицина, 1987. - 320 с.
2. Козлова С.І. Демікова Н.С. Спадкові синдроми та медико-генетичне консультування: Атлас-довідник. - 3-е изд. перераб. і доп. - М. Т-під наукових видань КМК: Авторська академія, 2007. - 448 с.
3. Wikipedia, the free encyclopedia. Donohue syndrome. https://en.wikipedia.org/wiki/Donohue_syndrome
4. Енциклопедичний словник медичних термінів. https://medicalipedia.com/1/203/206608.html
5. Балаболкин М.І. Клебанова Є.М. Кремінська В.М. Діагностика та класифікація цукрового діабету // Цукровий діабет. - 1999. - Т. 4, № 3. https://diabet.ru/Sdiabet/1999-03/3.htm
