Деформації щелеп
деформації щелеп
деформації щелеп . Деформації як верхній, так і нижній щелепі можуть бути придбаними і вродженими. До природжених деформацій відноситься недорозвинення верхньої або нижньої щелепи, а також збільшення щелепи (зазвичай нижній). Придбані деформації спостерігаються як наслідок захворювань (рахіт, остеомієліт, анкілози, неправильне зрощення перелому, втрата зубів і ін.).
Номенклатура видів деформацій вкрай різноманітна. Так, вистояніе нижньої щелепи вперед по відношенню до верхньої щелепи називається Прогенія, протракціей, макрогеніей, нижньої прогнатия. Вистояніе верхньої щелепи по відношенню до нижньої носить назву прогнати, верхній прогнати тощо. Для спрощення номенклатури ми даємо такі визначення: прогения - вистояніе нижньої щелепи, прогнатия - вистояніе верхньої щелепи, мікрогенія - недорозвинення нижньої щелепи, микрогнатия - недорозвинення верхньої щелепи.
До деформації щелеп відноситься також «відкритий прикус», який характеризується тим, що при закриванні рота стикаються тільки задні зуби, в той час як спереду рот залишається відкритим. Відкритий прикус є наслідком рахіту, операцій з приводу анкилоза щелепного суглоба, неправильного зрощення переломів щелеп і ін.
Хірургічне втручання при деформаціях щелеп відрізняється великою різноманітністю. Ми зупинимося лише на операціях, найбільш часто вживаних в сучасній відновної хірургії.
прогенія . Лікування прогенії в основному зводиться до зсуву нижньої щелепи назад шляхом резекції частини її тіла або без резекції.
До ранніх операціях з приводу прогенії відноситься операція, запропонована Енгл (Angl) в 1897 р якою користуються і в даний час. Вона полягає в тому, що по обидва боки в області премолярів резецируют ділянки тіла щелепи довжиною 1-1,5 см (в залежності від розмірів вистоянія нижньої щелепи) і зміщують її назад. Нерідко у хворих спостерігається симетричне відсутність зубів праворуч і ліворуч, і тоді резекцію роблять в області відсутніх зубів. Щоб точно визначити величину і форму резецируемой шматка нижньої щелепи, слід до операції виготовити гіпсові моделі щелеп хворого і на нижній моделі зробити резекцію, перевіривши після цього співвідношення зубних рядів обох щелеп (рис. 401).
Операція проводиться так. Під краєм нижньої щелепи роблять розріз завдовжки 8-10 см, відступивши донизу на 2-3 см. Окістя отслаивают распатором як з внутрішньої сторони, так і з зовнішньої в області часто відсутніх симетрично на обох сторонах зубів і пилкою Джіглі випилюють потрібної величини шматок щелепи. Операцію повторюють на протилежному боці. Після цього фіксують відламки (рис. 402, а, б, в). При наявності зубів їх видаляють заздалегідь.
За останні роки межчелюстная фіксація майже залишена, так як при ній на 1,5 - 2 місяці вимикається функція щелеп. В даний час вдаються до штифтування щелепи або до накладання дротяних швів або, нарешті, застосовують апарат Рудько.
Описаний метод резекції шматків щелепи має один великий недолік: при ньому ушкоджуються судинно-нервові пучки.
А. Е. Рауеру запропонував робити уступообразную остеотомії зі збереженням судинно-нервового пучка. Для цього він після оголення тіла щелепи з кожного боку видаляє відповідні зуби, розкриває долотом нижньощелепний канал в області проходження судинно-нервового пучка і бере на тонкий гачок весь пучок. Після цього січуть з щелепи необхідний шматок кістки (рис. 403), перепилюючи її вище і нижче пучка. Надалі кісткові уламки зсуваються до їхнього зіткнення і фіксуються тим чи іншим способом. В даний час ця операція не має великого поширення через свою складність.
Лен (Lann, 1905), а потім Костечка (Kostezka) запропонували більш просту операцію: шляхом перепилювання гілки нижньої щелепи між краєм напівмісячної вирізки і нижньощелепним отвором. Операція проводиться в такий спосіб. Спеціальну велику голку, злегка вигнуту (на кінчику голки є отвір), вколюють на рівні нижнього краю мочки вуха і проводять її по внутрішній поверхні гілки, виколюючи у переднього краю її. Потім, протягнувши в вушко голки нитку, прив`язують пилу Джіглі і протягують останню назад, після чого перепилюють нею кістку.
При відсутності спеціальної голки можна зробити вертикальні розрізи на тому ж рівні довжиною 1-1,5 см і відшарувати м`які тканини зігнутим распатором, після чого провести тут зонд з вушком, прив`язати до нього пилу Джіглі, протягнути її назад і перепиляти кістку. Щоб не пошкодити на внутрішній стороні відшарування судини і нерви, вводять паралельно пилі половину розрізаного дренажу або желобоватий зонд. Після перепилювання гілок по обидва боки зрушують щелепу дозаду до отримання правильного прикусу. Потім пов`язують між собою шини з зацепнимі петлями, які повинні бути накладені на зуби обох щелеп до операції. Межчелюстная фіксація зберігається 1,5-2 місяці (рис. 404, 405).
Ернст пропонує перепилювати щелепу з боку порожнини рота, через розріз слизової по передньому краю гілки. Однак через обмеженість поля дії операція значно ускладнюється.
прогнатия - різке вистояніе альвеолярного відростка верхньої щелепи над альвеолярним відростком нижньої щелепи. Прогнатия спостерігається як вроджена деформація, а також після декількох невдалих спроб зрощення після травми. Запропонована при прогнати операція полягає у видаленні двох верхніх іклів або перших премолярів і частини альвеолярного відростка (рис. 406), випилюють з подальшим переміщенням і фіксацією його дротяної шиною або іншим апаратом. Операція ця складна і застосовується порівняно рідко. Якщо вистояніе передніх зубів дуже різке і зуби розташовані віялоподібно, то рекомендується видалити зуби, резеціювати ділянку альвеолярного відростка і замінити його протезом.
мікрогенія відноситься до найбільш частою деформації нижньої щелепи. Спостерігається вона при анкілоз щелепного суглоба або в результаті остеомієліту нижньої щелепи і травми в дитячому віці, коли йде зростання кісток. Порушення зон зростання патологічними процесами гальмує розвиток нижньої щелепи. Мікрогенія буває двостороння і одностороння.
За нашими спостереженнями, для оперативного лікування з приводу мікрогенії звертаються майже виключно жінки, яких пригнічує різка асиметрія обличчя. При односторонній мікрогенії підборіддя зміщений від середньої лінії в хвору сторону. Остання вкорочена і потовщена, здорова сторона истончена і уплощена. При двосторонньої мікрогенії весь підборіддя зміщений назад, верхня щелепа різко виступає вперед, що надає особі «пташине вираз».
Операція усунення мікрогенії як односторонньої, так і двосторонньої може бути радикальною, метою якої є подовження укороченою щелепи. Якщо операція призначена для усунення тільки косметичного недоліку, вона має паліативний характер.
Для подовження нижньої щелепи запропоновано багато способів, одним з яких є ступінчаста остеотомія тіла щелепи. Ця операція проводиться так само, як і при прогенії (описана раніше), з тією лише різницею, що при прогенії ступінчаста остеотомія супроводжується резекцією частини щелепи зі зміщенням уламків кістки ззаду, при мікрогенії ж резекція не робиться, а відламки щелепи висуваються наперед (рис. 407).
А. А. Лімберг, М. В. Мухін та ін. Роблять вертикальну остеотомію тіла щелепи на хворій стороні і одномоментно, навіть при наявності розриву слизової, розсовують відламки до норми і пересаджують в утворивсядефект аутокость. Трансплантат від порожнини рота відгороджується тампонамі- відламки фіксуються апаратом В. Ф. Рудько.
Банкоф (Bankoff) бере трансплантат по сусідству з дефектом з тіла щелепи на м`язовій ніжці, як це було до нього запропоновано П. М. Дьяконовим (див. Рис. 399).
При мікрогенії можлива операція косметичного характеру, яка заснована на тому, що при односторонній мікрогенії хірург для усунення асиметрії особи поміщає під шкіру запала (уплощенной) сторони ту чи іншу тканину. При односторонній мікрогенії підсадку з тканин доводиться робити на здоровій стороні, так як внаслідок відставання в рості хворий боку щелепу зміщується в її сторону, а здорова сторона ущільнюється. При двосторонньої мікрогенії тканину вводять з двох сторін.
У свій час з косметичною метою пересаджували жир. Однак отриманий хороший результат виявлявся короткочасним, так як жир досить швидко атрофировался або збирався в грудку (рубцеваться) і пересадка не досягала мети.
Досить широке застосування, але тільки при нерізких сплощеного щелепи, знайшов гомохрящ, заготовлений на нашу способу. Хороші результати в цих випадках дає подрібнений хрящ (рис. 408, а, б), введений за способом Лімберга.
З великим косметичним успіхом для усунення мікрогенії і інших деформацій особи за останні роки хірурги стали користуватися пластмасовими імплантатами, виготовленими по восковому зліпку до операції.
При мікрогенії операція проводиться так. Уздовж краю нижньої щелепи, відступивши від нього на 4-5 см, роблять розріз. Його поглиблюють до глибоких м`язів шиї з метою уникнути пошкодження нижньої гілки лицьового нерва, яка при цьому залишається лежати в м`яких тканинах. Розріз роблять довгим (10-14 см), щоб при введенні імплантату не було ніяких тисків на тканини і намінанія їх. Після відшарування м`яких тканин в двох місцях вертикально розсікають окістя і злегка отслаивают її з таким розрахунком, щоб в утворилися поднадкостнічние кишені можна було ввести кінці імплантату, завдяки чому він буде лежати нерухомо. Імплантат зміцнюють кетгутовимі швами до навколишніх тканин (рис. 409, а, б і рис. 410, а, б).
Заслуговує на увагу операція Ландо, запропонована для усунення двосторонньої мікрогенії. З боку порожнини рота роблять розріз по перехідній складці, широко отслаивают все м`які тканини підборіддя вперед і донизу і вводять в простір, що утворився на стентовом вкладиші вільний шкірний клапоть, взятий у хворого. Щоб стент не випав, над ним зшивають слизову 3-4 швами. Через 10-12 днів шви знімають і видаляють стент- шкіра залишається прижився до оголеної поверхні. Надалі виготовляють зубний протез - вкладиш (за формою стента), який кламмерами зміцнюється на зубах (рис. 411).
Нерідко спостерігається деформація нижньої щелепи за рахунок гіпертрофії окремих частин її. Наприклад, спостерігається збільшення однієї половини щелепи або тільки кута. Гіпертрофія зустрічається тільки у чоловіків у вигляді вивороту або потовщення його, внаслідок чого особа здається шірокім- причини цього невідомі. Для усунення гіпертрофованих ділянок виробляють розріз під краєм її, оголюють кістку і кругової пилкою знімають зайвий ділянку кістки (рис. 412).
При збільшенні кутів щелепи розрізи роблять нижче їх на 1-2 см. Перетинають жувальну м`яз, оголюють кістку і скусивают або спилюють вистояти частина (рис. 413). Деформація нижньої щелепи, що виражається в її вистоянія вперед, може залежати і від гіпертрофії суглобових головок. У таких випадках ми традиційним підходом до суглобу (розрізом по нижньому краю виличної дуги) резеціруем головки.
Нарешті, все деформації нижньої щелепи, що залежать від неправильного зрощення уламків після перелому, усувають остеотомією в області перелому з боку порожнини рота. Відламки встановлюють в правильне положення і фіксують їх так само, як при свіжих переломах щелепи.
При неправильно зрощених переломах нижньої щелепи іноді спостерігається відкритий прикус, при якому контакт зубів верхньої і нижньої щелеп відзначається тільки в області великих корінних зубів.
Крім косметичного недоліку (полуоткривает рот), є порушення мови і акту жування. Причиною відкритого прикусу, крім травми, може бути рахіт, неправильне ведення хворого після операції з приводу анкилоза і ін.
Хірургічне лікування відкритого прикусу полягає в клиновидном висічення альвеолярного відростка і тіла нижньої щелепи до лінії нижньощелепного каналу з подальшим перепилюванням тіла нижньої щелепи над верхівкою посіченого крила (рис. 414, а). Судинно-нервовий пучок залишається неушкодженим. Розріз роблять під краєм нижньої щелепи. Операцію проводять симетрично на обох сторонах. Рухомий передній відрізок нижньої щелепи встановлюють в правильне положення і відламки фіксують шинами з зацепнимі петлями.
Обрі (Aubry) описує свій спосіб. Перепилявши тіло щелепи від низу до верху до альвеоли, і надломив щелепу, слід поставити її в правильне положення (рис. 414, б).
Менш складним способом є перепилювання у вигляді півкола кутів щелепи (рис. 414, в) через зовнішні розрізи і установка щелепи в правильне положення з подальшою міжщелепний фіксацією.
У людей молодого віку, особливо у дітей, відкритий прикус можна усунути шляхом застосування різних ортодонтичних апаратів. При відкритому прикусі, обумовленому тільки віялоподібним розташуванням зубів, часто вдаються до їх видалення, виправивши прикус відповідним протезом.
