Методи створення i пальця кисті
Методи створення I пальця кисті
Основними вимогами до створення I пальця кисті вважають:
1) забезпечення правильної позиції I пальця і його стабільность- критеріями останньої є:
а) наявність досить довгою п`ясткової кістки-
б) інтактні м`язи піднесення I пальця-
в) нормально функціонуючий сідлоподібний суглоб
2) робоча поверхня новоствореного пальця повинна мати хорошу чувствітельность-
3) весь I промінь повинен мати достатню загальну дліну-
4) палець повинен бути схожий на палець.
Остання вимога естетичного характеру є продуктом розвитку хірургії кисті в кінці XX ст.
Всього відомо 6 основних способів створення I пальця кисті при його втраті:
1) фалангізація I п`ясткової кістки-
2) подовження I п`ясткової кістки-
3) шкірно-кісткове реконструкція-
4) полліцізація інших пальців кисті і їх частин-
5) пересадка пальців стопи і їх частин на кість-
6) пересадка пальців з іншого кисті пацієнта.
Значення традиційних методів створення I пальця кисті істотно змінилося в епоху бурхливого розвитку реконструктивної мікрохірургії, без якої сучасна хірургія кисті вже просто не існує. Принципово нові можливості хірурга значно трансформували показання до методів створення великого пальця і корінним чином вплинули на їхню техніку.
Фалангізація I п`ясткової кістки є одним з найбільш древніх способів реконструкції при ампутації I пальця кисті і полягає в поглибленні першого межлальцевого проміжку, в результаті чого кисть набуває можливість захоплення дрібних предметів.
В даний час показання до фалангізаціі I п`ясткової кістки різко звузилися і, по суті справи, представлені двома основними ситуаціями: 1) класична фалангізація I п`ясткової кістки і 2) фалангізація I п`ясткової кістки при її приводить контрактури.
Класична фалангізація I п`ясткової кістки показана в двох основних випадках: 1) при ампутація всіх пальців кисті на рівні головок п`ясткових кісток (За і 36 зони I пальця) - 2) як поліпшує функцію захоплення операція при ампутації I пальця у 2-й зоні. Показання до даного втручання значно розширюються при неможливості пересадки пальців стопи (наприклад, при наслідках відморожень).
Важливими умовами ефективності даного втручання є:
1) збереглася функція противопоставляющей і приводить м`язів I пальця-
2) відсутність приводить контрактури-
3) хороший стан шкірного покриву.
В даний час рішення про фалангізаціі як про самостійне втручання - це або компроміс при відмові хворого від більш радикальних операцій, або свідоцтво реальних можливостей хірурга, котрий має сучасними методиками.
Техніка операції. Розріз шкіри проводять таким чином, щоб переміщення шкірних клаптів призвело до закриття робочих поверхонь I і II променів (рис. 27.7.1, а). Після видалення I тильній міжкісткової м`язи сухожилля м`язів, що прикріплюються в області головки I п`ясткової кістки, відсікають від місця прикріплення, прошивають, зміщують в проксимальному напрямку і фіксують чрескостной на рівні середини I п`ясткової кістки або кілька проксимальніше. В результаті цього перший межпальцепой проміжок істотно поглиблюється, а м`язи, поздействующіе на I п`ясткової кістки, зберігають свою функцію (рис. 27.7.1, в).
Мал. 27.7.1. Схема фалангізаціі I п`ясткової кістки.
а - схема доступа- б - видалення I тильній міжкісткової м`язи-в - зведення точок прикріплення м`язів з області головки п`ясткової кістки на її проксимальний відділ (пояснення в тексті).
При відсутності приводить контрактури I п`ясткової кістки рану зазвичай вдається закрити переміщеними шкірними клаптями. При необхідності роблять дерматомная шкірну пластику. Після операції I п`ясткової кістки фіксують в положенні відведення. Активні рухи починають з 12-14-го дня.
При Метакарпальний кисті (після ампутації всіх пальців) функціональний результат операції поліпшується після одночасного видалення II п`ясткової кістки, а також при поєднанні даного втручання з фалангізаціей і ротаційної остеотомією V п`ясткової кістки.
Фалангізація I п`ясткової кістки при її приводить контрактури. Рубцеві зміни м`яких тканин в області першого межпальцевого проміжку в поєднанні з дефіцитом шкіри істотно ускладнюють операцію, яку частіше виконують як етап підготовки до подальшого створення I пальця.
Техніка операції. Розріз шкіри роблять по ходу I межпальцевого проміжку таким чином, щоб по можливості закрити робочу поверхню I пальця. I і II п`ястно кістки поділяють. Якщо це можливо, то сухожилля дрібних м`язів, що прикріплюються до голівки I п`ясткової кістки, переміщають на більш проксимальний рівень. У зв`язку з укороченням м`язів може знадобитися подовження сухожильного ланки кінематичного ланцюга за допомогою міцних ниток з нерассасивающіеся шовного матеріалу (рис. 27.7.2. А, б).
Після максимального відведення I п`ясткової кістки утворився глибокий дефект закривають за допомогою одного з острівцевих клаптів передпліччя на периферичної судинної ніжці. Найбільш часто для цього використовують променевої або задній клапті передпліччя. Включення в комплекс тканин невеликого фрагмента м`язи дозволяє точно пломбувати глибокі ніші першого межпальцевого проміжку, а взяття в складі клаптя відповідного шкірного нерва передпліччя з його подальшим анастомозіровапіем на кисті з долонній шкірної вегона серединного нерва забезпечують подальшу реіннервацію клаптя (рис. 27.7.2, в, г).
Мал. 27.7.2. Схема фалангізаціі I п`ясткової кістки при її приводить контрактури.
а - схема доступа- 6 - поділ тканин з переміщенням точки прикріплення м`язів в проксимальному напрямку-в, г - утворився глибокий дефект першого межпальцевого проміжку закритий променевим клаптем на периферичної судинної ніжці. Л - лоскут- С - спіца- Н - анастомоз латерального шкірного нерва передпліччя з долонній шкірної гілкою серединного нерва. Стрілка - напрямок ротації клаптя (пояснення в тексті).
На закінчення операції I п`ясткової кістки фіксують в положенні максимального відведення за допомогою спиці, проведеної косо-поперечно через I і II п`ястно кістки.
Подовження I п`ясткової кістки. У дорослих пацієнтів дане втручання може бути виконано при ампутації I пальця у 2-й і, рідше, в За і 36 зонах. Однак дуже обмежені можливості методу на тлі досягнень мікрохірургії визначають сьогодні скоріше теоретичний, ніж практичний інтерес до нього.
Подовження I п`ясткової кістки може бути виконано одномоментно або поступово (дистракційним методом) за умови нормального стану оточуючих п`ясткової кістки м`яких тканин.
Одномоментне подовження I п`ясткової кістки полягає в остеотомии, одномоментному створенні діастаза між кісткових уламків і впровадженні між ними ділянки губчастої аутокістки з фіксацією відламків спицями (рис. 27.7.3, а, б). Однак досить обмежена розтяжність м`яких тканин в поєднанні з тривалим терміном зрощення і перебудови кісткового аутотрансплантата робить дану операцію малопродуктивною.
Мал. 27.7.3. Схема одномоментного подовження I п`ясткової кістки за допомогою кісткового аутотрансплантата (Г) і фіксації спицею (С) (пояснення в тексті).
Дистракційний подовження I п`ясткової кістки передбачає використання мініатюрних апаратів зовнішньої фіксації, остеотомії I п`ясткової кістки і мікродістракцію кісткових уламків. В результаті утворення регенерату довжина I п`ясткової кістки збільшується.
Однак метод не знайшов широкого застосування через тривалих термінів лікування і дуже малою результативності. Остання ще більше знижується внаслідок частого утворення деформацій в зоні кісткового регенерату, що виникають через тяги м`яких тканин за головку п`ясткової кістки.
Можливості даної операції також обмежені через натягу сухожиль, судин і нервів. Нарешті, ця процедура не передбачає відновлення м`якоті пальця і нігтя і тому неестетично. У зв`язку з натягом нервів чутливість кукси може навіть зменшитися.
Шкірно-кісткове реконструкція I пальця кисті передбачає створення I пальця кисті за рахунок пересадки фрагмента кістки і шкірно-жирового (шкірно-фасциального) клаптя. Існують класичний і кілька більш сучасних варіантів виконання даної операції (схема 27.7.1).
Варіант 1. Некровоснабжаемий кістковий трансплантат + шкірно-жирової клапоть на ніжці (класичний варіант). На першому етапі лікування створюють мягкотканное основу для майбутнього пальця за допомогою трубчастого клаптя на ніжці.
Найбільш зручний для цього паховий клапоть або заздалегідь сформований філатівський стебло (рис. 27.7.4, а).
Після приживлення клаптя на кисті і його відсікання в донорській зоні в нього вводять некровоснабжаемий кістковий трансплантат, взятий з клубового гребеня (рис. 27.7.4, б). Заключним етапом на робочу поверхню новоствореного пальця для поліпшення його чутливості переміщують острівцевий клапоть з ліктьової поверхні Г / пальця (рис. 27.7.4, в).
Мал. 27.7.4. Етапи шкірно-кісткового реконструкції I пальця кисті (класичний варіант).
а - створення м`якотканинних основи I пальця за рахунок трубчастого клаптя на ножке- б - створення скелета пальця за допомогою нехровоснабжа-ного кісткового ауготрансплантата- в - пересадка чутливого островкового клаптя на робочу поверхню новоствореного пальця (пояснення в тексті).
Ефективність даної операції підвищується при перетині нерва островкового шкірного клаптя і його зшиванні з одним зі своїх нервів I пальця. Ще одним варіантом реиннервации новоствореного пальця є імплантація в дермальний шар шкіри його робочої поверхні кінців невральних аутотрансплантатов, протилежні кінці яких анастомозируют з власним долонним пальцевим нервом.
Описаний комплекс операцій призводить в кінцевому рахунку до створення досить стабільного пальця що може виявитися відносно ефективним у людей фізичної праці (при ампутації I пальця переважно в 3-й зоні). Однак через істотні недоліки методу (багатоетапний лікування, неестетичність створюваного пальця, низька чутливість його шкіри, розвиток атрофії а іноді резорбція і переломи пересадженою кістки та ін.) Даний спосіб пластики поступово поступився місцем більш сучасним варіантам.
Варіант 2. Некровоснабжаемий кістковий трансплантат + вільний кровоснабжаются шкірно-фасціальний клапоть. Можливості сучасної реконструктивної мікрохірургії дозволяють створити навколо некровоснабжаемого кісткового трансплантата манжетку з м`яких тканин з вільного шкірно-фасциального клаптя. Крім одноетапна даної процедури до її переваг відносяться:
1) високий рівень кровопостачання тканин створюваного I пальця, а отже, і більш сприятливі умови для приживлення і перебудови кісткового ауготрансплантата-
2) можливість спрямованої чутливої реиннервации пересаджених тканин за рахунок анастомозірованія чутливого нерва клаптя з одним з шкірних нервів сприймає ложа.
Як иннервируемого шкірного клаптя можуть бути використані дельтовидні або реберний комплекси тканин, а також клапоть з першого межпальцевого проміжку стопи. Безперечною вершиною в розвитку сучасних модифікацій шкірно-кісткового реконструкції I пальця стала пересадка для закриття кісткового ауготрансплантата м`якотканинних манжетки I пальця стопи з нігтьових ложем і нігтьової платівкою. За своїм змістом ця операція в більшій мірі відноситься до пересадки пальця стопи на кисть і розглянута у відповідному розділі.
Відео: Комплекс вправ для розробки суглобів пальців і кисті
Варіант 3. Променевої острівцевий шкірно-кістковий клапоть дозволяє одномоментно створити відсутній палець при хорошому кровопостачанні пересаджених тканин, включаючи і кісткову основу. Комплекс тканин формують в нижній третині передпліччя, і включають в нього поздовжній фрагмент кортикального шару променевої кістки. Довжина кісткової частини клаптя може досягати 5-6 см. Найбільш складним завданням хірурга в ході даного втручання є збереження судинних зв`язків фрагмента променевої кістки з покриває його периостом і м`якими тканинами.
Периферичну судинну ніжку клаптя виділяють до рівня підстави I п`ясткової кістки. Клаптик ротирують до периферії і впроваджують край фрагмента променевої кістки в голівку I п`ясткової кістки. При необхідності використовують додаткову фіксацію металевими конструкціями. Після зшивання м`яких тканин донорський дефект закривають дерматомная трансплантатом.
Втручання даного типу є досить ефективним в поєднанні з пересадкою друге пальців стоп у хворих з відсутністю всіх пальців на обох кистях. У цій ситуації на одній руці можуть бути створені два досить довгих і стабільних пальця.
Варіант 4. Вільний шкірно-кістковий клапоть може стати ефективним вирішенням проблеми при тотальному або субтотальної відсутності I променя кисті (при ампутації в межах 4Б і 5-й зон). В цьому випадку альтернативою полліцізаціі є створення I променя за допомогою шкірно-кісткового реберного клаптя. Можуть бути використані й інші донорські джерела, але лише в тому випадку, якщо товщина м`яких тканин зробить це рішення естетично і функціонально прийнятним.
Відео: Хірургічне лікування при пошкодженнях кисті
Полліцізація. Операції транспозиції тканин, здатні перетворювати в I палець один з пальців пошкодженої кисті (або його частина), мають більш ніж столітню історію. В даний час все втручання цього типу можуть бути розділені на дві основні групи: 1) полліцізація непошкоджених пальців кисті і 2) полліцізація пошкоджених променів кисті.
Полліцізація пальців і їх частин показана при ампутації I пальця кисті в 4Б і 5-й зонах. Вона дає найкращі результати при збереженні функції м`язів підвищення великого пальця.
Конкретний варіант операції вибирають в залежності від особливостей ушкодження кисті. Так, при ізольованій втрати I пальця проводять полліцізацію III або IV пальців. При комбінованій втрати I і ще одного будь-якого пальця в залежності від особливостей супутнього дефекту може бути виконано переміщення кукси пошкодженого пальця, п`ясткової кістки або здорового пальця. Нарешті, при ампутації I і ще двох і більше пальців здійснюють транспозицию кукси одного з пошкоджених пальців або однієї з п`ясткових кісток.
Полліцізація непошкоджених пальців кисті. Найбільш часто для полліцізаціі використовують III або II пальці, як функціонально менш важливі. Вибір пересадженого пальця полегшує проведення передопераційної ангіографії, або ж хірург робить остаточний вибір на операційному столі в залежності від особливостей судинної анатомії кисті. Зокрема, необхідною умовою успішної полліцізаціі є відходження відповідних загальних долонних пальцевих артерій (гілки яких постачають переміщуваний палець) від поверхневої долонної артеріальної дуги.
Відео: Нейл-арт в домашніх умовах від Mavala
Анатомічними дослідженнями встановлено, що в 4,5% випадків деякі або всі загальні долонні пальцеві артерії відходять від глибокої артеріальної дуги. При цьому хірург повинен вибрати такий палець-донор, до якого загальні долонні пальцеві артерії відходять саме від поверхневої артеріальної дуги. Якщо у пальця-донора тільки одна загальна ладонная пальцевая артерія відходить від поверхневої артеріальної дуги, то можна переміщати його на одній судинній ніжці, що виходить із поверхневої артеріальної дуги. Якщо ж все загальні долонні артерії відходять від глибокої артеріальної дуги, то хірург може здійснити транспозицию II пальця, який, на відміну від інших пальців, може бути переміщений і в цьому випадку.
Таким чином, переміщуваний палець може бути виділений на двох або на одній судинно-нервової ніжці, в яку для поліпшення відтоку від пересадженого пальця слід включати шар навколишнього клітковини.
Виділення судинно-нервової ніжки, як правило, вимагає інтраневрального поділу загальних долонних пальцевих нервів, а також перев`язки поверхневої долонної артеріальної дуги з мобілізацією її променевого ділянки. Цілком допустимо перетин власних долонних нервів переміщуваного пальця за умови, що вони можуть бути зшиті з власними нервами I пальця.
Вибір доступів з формуванням шкірних клаптів залежить від конкретних особливостей ушкодження I пальця і довжини кукси. Збереження мостовидной долонній тканинної ніжки підвищує шанси на успіх операції (рис. 27.75, а, б).
Якщо п`ястно-багатокутний суглоб збережений (при ампутації I пальця в 4Б зоні), здоровий палець виділяють без п`ястно-фалангового суглоба. При тотальному дефекті I променя (ампутація I пальця в 5-й зоні) здоровий палець забирають з п`ястно-фалангових суглобом, який замінює зруйнований п`ястно-багатокутний суглоб.
Після виділення всього комплексу тканин остаточно обробляють торцеві поверхні з`єднуються кісток таким чином, щоб довжина новоствореного пальця була оптимальною. Після остеосинтезу зшивають сухожилля розгиначів, а також фіксують до відповідної кістки залишки функціонуючих м`язів піднесення I пальця.
При втраті останніх палець встановлюють в положенні протиставлення іншим пальцях кисті, щоб згинання його фаланг забезпечувало захоплення дрібних предметів. Для відновлення опозиції нового пальця може бути виконана транспозиція м`язи, що приводить V палець.
На завершення операції проводять дерматомная шкірну пластику дефектів шкіри.
Значно менш складною є полліцізація II пальця, яка можлива з збереженням тильних вен. Крім того, тільки II палець може бути пересаджений з міжкісткової м`язами, що важливо для отримання хороших функціональних результатів.
Полліцізація частин пошкоджених променів кисті. При променевих геміампутаціях кисті, коли на різних рівнях пошкоджуються I-II пальці, вельми ефективним вирішенням завдання створення I пальця є використання II п`ясткової кістки з частиною II пальця (рис. 27.7.6, а). II п`ясткової кістки виділяють на судинно-тканинної ніжці, роблять на відповідному рівні остеотомії і переміщують на I п`ясткової кістки. При цьому острівцевий комплекс тканин ротирують, для того щоб чутлива шкіра розташовувалася на робочій поверхні створюваного пальця (рис 27.7.6, б, в). Важливо по можливості зберегти і міжкісткові м`язи, перемістивши їх точки фіксації в проксимальному напрямку.
Мал. 27.7.5. Етапи полліцізаціі IV пальця кисті при ампутації I пальця в 4Б зоні.
а - схема доступов- 6 - г - виділення ГУ пальця на судинно-нервової і м`якотканинних ножке- д - ж - транспозиція III пальця на I п`ясткової кость- з - в кінці операції (пояснення в тексті).
Мал. 27.7.6. Етапи полліцізаціі II п`ясткової кістки при ампутації I пальця в 4-й зоні.
а - схема доступа- б - виділення II п`ясткової кістки і живлять її судин- в - транспозиція II п`ясткової кістки в позицію I пальця з його ротацією (стрілка) - г - в кінці операції (пояснення в тексті).
Відзначимо, що при проксимальних ампутація I пальця полліцізаціі тільки п`ясткової кістки (без частини проксимальної фаланги пальця) нездатна створити I палець. По суті, створюється лише нова I п`ястно кістка. В цьому випадку в подальшому (або одномоментно) може бути виконана пересадка пальця стопи на кисть.
При полліцізаціі III п`ясткової кістки (як, втім, і при транспозиції неушкодженого III пальця до частини п`ясткової кістки) може бути одномоментно проведено і зближення центральних променів для створення вузької, більш естетичною кисті (рис. 27.7.7).
Мал. 27.7.7. Етапи полліцізаціі III п`ясткової кістки.
а - вихідна ситуація-б - транспозиція Ш п`ясткової кістки на I п`ясткової кістки: в - транспозиція II променя в позицію III променя (пояснення в тексті).
На закінчення відзначимо, що кінцевий результат полліцізаціі залежить від багатьох факторів. Шанси на успіх значно вище, якщо хірург володіє мікрохірургічної технікою. У цьому випадку навіть при проксимальних ампутація I променя він може розраховувати на успіх.
Пересадка пальців стопи і їх частин на кисть. Невільна пересадка, Вперше невільну пересадку пальця стопи на кисть виконав австрійський хірург CNicoladoni в 1898 г. При цьому розвинувся частковий некроз дистальної фаланги пальця. Після другої операції в 1900 р настало повне приживлення.
Втручання виконували в два етапи. Спочатку до культі I пальця кисті підшивали підставу II пальця стопи зі збереженням підошовної живильної ніжки. Зшивали сухожилля згиначів і розгиначів. Через місяць ніжку відсікали.
Надалі був запропонований цілий ряд модифікацій даного методу, а терміни відсікання живильної ніжки коливалися від 2 тижнів до 1,5 міс. З роками колективний досвід хірургів дозволив визначити такі суттєві недоліки даного методу, які значно обмежували його використання:
- через деякий час після підшивки кисті до стопи вимушене положення стає для хворого непереносімим-
- кровопостачання пересадженого пальця настільки бідно, що робота сухожиль рідко буває удовлетворітельной-
- операція не передбачає відновлення нервів, тому стереогностіческая чутливість не восстанавлівается-
- вельми часто розвиваються трофічні розлади в трансплантате-
- при пересадках у дітей палець зростає повільніше, ніж кисть.
Ось чому в домікрохірургіческую епоху (аж до 70-80-х років) реальною альтернативою даного способу були метод шкірно-кісткового реконструкції I пальця, дистракційний подовження кісток кукси і полліцізація.
Вільна пересадка. Вільна пересадка пальців стопи з мікроанастомозірованіем судин і нервів була вперше виконана H.Buncke і W.Schultz в експерименті на мавпах в 1965 р а в клініці КИТАЙСЬКИЙ хірургами в 1966 р В подальшому цей метод набув широкого поширення і в даний час є основним методом створення втраченого I пальця кисті.
Основними перевагами трансплантації пальців стопи на кисть є:
- одномоментний характер операції-
- можливість включення в трансплантат будь-якого обсягу тканин, а отже, і різноманітність варіантів вмешательства-
- високий рівень відновлення чутливості пересадженого пальця-
- хороша рухова функція.
Вибір донорського пальця стопи (I або II) залежить від уподобань хірурга і позиції хворого, проте будується на розумінні біомеханічних особливостей донорського сегмента. Спеціальні дослідження показали, що у фінальній стадії кроку на I палець падає до 45% ваги тіла. Після ампутації I пальця стопи може виникнути бічна нестабільність медіального відділу стопи внаслідок порушення функції подошвенного апоневроза. Так, при зміщенні основної фаланги I пальця в положення тильного згинання вага тіла переміщається на головку I плеснової кістки. При цьому підошовний апоневроз натягується, а міжкісткові м`язи через сесамовідние кістки стабілізують плюснефаланговийсуглоб і піднімають поздовжній звід стопи.
Після втрати I пальця стопи і особливо підстави його проксимальної фаланги ефективність даного механізму знижується. Ось навантаження зміщується латерально на головки II і навіть III плеснових кісток, що у багатьох пацієнтів призводить до розвитку метатарзалгія. Тому при взятті I пальця доцільно або залишати підставу його проксимальної фаланги, або (якщо це неможливо) міцно підшивати сухожилля коротких м`язів і апоневроз до голівки I плеснової кістки.
З іншого боку, багаторічне використання для пересадки на кисть II пальця стопи з його виокремлення в плюснефаланговом суглобі показало, що дане втручання є найменш травматичним для донорського сегмента, а функціональні можливості стопи в повній мірі зберігаються за умови максимально обмеженого втручання на поверхні стопи.
Вільна пересадка пальців стопи на кисть можлива при будь-якому рівні втрати I пальця кисті. Особливим варіантом цієї операції є шкірно-кісткове реконструкція, коли в якості манжетки для кісткового трансплантата використовують м`які тканини I пальця стопи.
Залежно від рівня ампутації I пальця кисті пересадка пальців стопи має свої особливості.
Зона 1. Операцію виконують перш за все за косметичними показниками, і здійснюють пересадку м`яких тканин I пальця стопи по Morrison. Як кісткової основи використовують некровоснабжаемий фрагмент крила клубової кістки, який впроваджують в дистальний відділ основної фаланги I пальця кисті після видалення залишків дистальної фаланги. Може бути виконана і фіксація спицями. Манжетку I пальця стопи з нігтьової платівкою пересаджують на I палець кисті, закриваючи некровоснабжаемий кістковий трансплантат.
Може бути пересаджена і дистальна фаланга I пальця стопи після його бічної поздовжньої резекції, а також дистальніфаланги II і III пальців стопи зі зшиванням судин діаметром 0,5-0,7 мм.
Зона 2. У дистальній частині даної зони перевагу віддають шкірно-кісткового реконструкції з використанням манжети м`яких тканин I пальця стопи. Однак чим ближче рівень ампутації великого пальця до 3-й зоні, тим більше підстав для пересадки всього пальця стопи (I або II).
Зона 3. У даній зоні трансплантація пальців стопи є найбільш ефективним методом створення втраченого I пальця кисті. Можуть бути використані як I, так і II пальці стопи. З урахуванням важливої ролі I пальця стопи в біомеханіки цього опорного сегмента багато хірурги використовують виключно II палець стопи.
Техніка операціі.Подготовка трансплантата. II палець стопи переважно забирати на протилежній по відношенню до пошкодженої кисті стопі, так як в цьому випадку після пересадки живлять палець судини розташовуються зручніше для їх розміщення в рані і в стороні від більш ригидной долонній шкіри кисті з більш жорстким підшкірним жировим шаром.
Після взяття трансплантата (див. Ч. II, розділ 26.4.5) його готують до пересадки в сприймаючу зону наступним чином. З дугообразного тильного доступу над дистальним міжфалангових суглобів пальця-донора оголюють суглобові поверхні і видаляють суглобовий хрящ (рис. 27.7.8, а, б). З цього ж доступу вузьким скальпелем розсікають ладонную частина капсули суглоба і відтинають від місця прикріплення сухожилля глибокого згинача пальця. Сухожилля видаляють, і замість нього в кістково-фіброзний канал вводять полімерний стержень відповідного розміру, кінець якого фіксують в області суглоба (рис. 27.7.9, б, в). Після цього фаланги пальця зіставляють і фіксують спицею в положенні повного розгинання (рис. 27.7.8, г). На шкіру накладають шви.
Мал. 27.7.8. Етапи підготовки взятого пальця стопи до пересадки.
а - схема доступу до дистальних міжфалангові суставу- 6 - обробка суглобових поверхонь і відсікання сухожилля глибокого згинача пальця- в - введення в кістково-фіброзний канал пальця полімерного стержня- г - в кінці операції (пояснення в тексті).
Доступи на кисті. Доступ на торцевій поверхні кукси здійснюють з викроювання трикутних клаптів, після чого розрізи продовжують в проксимальному напрямку на тильній і долонній поверхнях кукси. Це необхідно для того, щоб забезпечити виділення сухожиль, судин і нервів, з одного боку, і закрити бічні поверхні трансплантата у його заснування - з іншого (рис. 27.7.9, а).
Мал. 27.7.9. Етапи пересадки II пальця стопи в позицію I пальця кисті в 3-й зоні.
а - схема доступов- б - після формування лоскутов- в - після пересадки (пояснення в тексті).
Розріз в області тильної поверхні I п`ясткової кістки може бути продовжений до анатомічної табакерки, де виділяють головний вену і променеву артерію. З долонній частині доступу виділяють центральні кінці власних долонних пальцевих нервів і мобілізують кінець сухожилля довгого згинача I пальця, який потім виводять в додатковий доступ в нижній третині передпліччя.
Мал. 27.7.10. Схема кісткового етапу операції пересадки II пальця стопи на кисть при різних рівнях втрати I пальця кисті.
а - в ЗА зоні-б - в ЗБ зоні-в - в ЗВ зоні-г - в 4А зоні (пояснення в тексті).
Остеосинтез є виключно відповідальним і часто дуже складним етапом операції. Фіксують спиці спочатку вводять ретроградно через попередньо оброблену суглобову поверхню основної фаланги трансплантата, потім встановлюють кісткові фрагменти в правильне положення (з урахуванням позиції I пальця кисті) і фіксують їх мікрокостодержателем. Після цього вводять спиці в центральний відламок (рис. 27.7.9, б, в).
Залежно від рівня ампутації I пальця кисті в 3-й зоні можливі наступні варіанти фіксації пересадженого пальця. В ЗА зоні здійснюють екстраартікулярний остеосинтез двома перехресними спицями (рис. 27.7.10, а). В ЗБ зоні суглобові поверхні пальця і I п`ясткової кістки зіставляють в положенні розгинання і тимчасово фіксують спицею (рис. 27.7.10, б). Після цього накладають шви на бічні відділи капсули суглоба, взятої разом з основною фалангою пальця стопи. Фіксуючу спицю видаляють через 2 тижні після операції, коли починають пасивні руху в суглобі.
У ЗВ зоні і більш проксимально остеосинтез здійснюють за звичайною схемою (рис. 27.7.10, в).
Відео: Anime Studio Pro (Moho Pro) - Як зробити згинання пальців руки, поворот кистей, зміну рота, емоцій
Сухожильний етап. Після остеосинтезу зшивають окістя і сухожилля довгого розгинача пальця при його повному розгинанні, а потім і шкіру на бічних поверхнях пальця. Кінець полімерного стрижня виводять в рану на передпліччі і фіксують до кінця сухожилля довгого згинача I пальця кисті. В основній рані стрижень ретельно вкривають тканинами відповідно до правил двоетапної тендопластікі.
Зшивання судин і нервів. Лише після того, як палець стабілізовано в новій позиції, зшивають судини, а після цього -і нерви. Найбільш часто судини трансплантата анастомозируют з судинами кисті в області анатомічної табакерки, використовуючи для цього головний вену і променеву артерію. При короткій живильної трансплантат артерії дефект судини заміщають аутовенозного вставкою. Перед накладенням швів на шкіру краю рани мобілізують для створення в ній достатнього простору для судинного пучка.
Долонні нерви пересадженого пальця можуть бути зшиті як окремо з відповідним пальцевим нервом (при їх достатній довжині), так і з більш довгим нервом, оскільки поперечний переріз кожного з нервів трансплантата приблизно в 2 рази менше середнього діаметра пальцевого нерва кисті. При дефекті нервів в сприймає ложе може бути проведена і пластика невральним трансплантатом. У складній ситуації можлива і транспозиція власного ладонного нерва з ліктьової поверхні II пальця кисті. У разі ампутації сусідніх пальців кисті відповідні пальцеві нерви також можуть бути використані для виконання цього вкрай важливого етапу операції. Відзначимо, що при наслідках тракційних пошкоджень нервів I пальця кисті, а також при поширених рубцевих змінах тканин даний етап втручання краще виконувати до відновлення кровообігу в трансплантаті в умовах знекровленого операційного поля.
Заключний етап. Після завершення операції кисть фіксують найпростішим по компоновці апаратом зовнішньої фіксації, що робить післяопераційний період максимально безпечним з точки зору зовнішніх впливів на пересаджені тканини і зшиті судини.
Зона 4. При відсутності I пальця на рівні даної зони трансплантат забирають разом з фрагментом плеснової кістки. Як донорської зони завжди використовують II промінь стопи, так як відсутність I пальця кисті з ділянкою I плеснової кістки вкрай негативно впливає на опорну функцію донорського сегмента. При взятті трансплантата в нього включають ділянку плеснової кістки, а також частина тильного клаптя стопи. Це значно ускладнює завдання закриття донорського дефекту тканин, може зажадати вельми складних рішень і тривалої роботи другої хірургічної бригади.
У зв`язку з тим, що сектор рухів плюснефалангового суглоба зміщений в тильну сторону (у порівнянні з п`ястно-фалангових суглобами кисті), деякі хірурги рекомендують в ході пересадки виконувати тильну капсулотомія в поєднанні з ушиванням подошвенного відділу суглобової капсули. Альтернативою цьому підходу є коригуюча остеотомія шийки плеснової кістки з подальшим остеосинтезом кісткових уламків з їх кутовим зміщенням.
Слід підкреслити, що чим коротша кукса I п`ясткової кістки і чим гірше функція м`язів піднесення I пальця, а також I тильній міжкісткової м`язи, тим менше підстав для трансплантації пальців стопи і більше свідчень для полліцізаціі довгих пальців кисті.
Зона 5. Якщо полліцізація неможлива або її результат вкрай сумнівний, то хірург стоїть перед складним завданням.
Описана пересадка II променя стопи (II палець з II плеснової кісткою) в поєднанні з тильним клаптем стопи при повній втраті I променя кисті і неможливості полліцізаціі. Другим етапом хірурги пересадили дві нижні порції передньої зубчастої м`язи з анастомозірованія рухових волокон, що входять до складу довгого грудного нерва, з моторною гілкою серединного нерва.
Після поділу порцій м`язи одна з них була фіксована навколо головки I плеснової кістки до її променевої поверхні, інша - поміщена в перший межпальцевой проміжок. В подальшому настав відновлення опозиції.
W.Morrison і співавт. вважають пересадку II променя стопи показаної при тотальній ампутації I пальця кисті, коли немає сідлоподібного суглоба і I тильній міжкісткової м`язи.
Результати операцій. Відсоток післяопераційної загибелі пересаджених пальців внаслідок порушення кровообігу в трансплантаті по центральному типу коливається від 18-22,5 до 0. Частота невдач швидко знижується з накопиченням досвіду хірургом і у величезній мірі залежить від якості виконання судинного етапу операції і надійності захисту пересаджених тканин від зовнішніх впливів в післяопераційному періоді. В якійсь мірі на це впливає і хірургічна удача, яка дозволила автору цих рядків не втратити жодного пересадженого пальця за більш ніж 15-річну історію застосування даного методу
При приживлення пальців зрощення кісток зазвичай настає через 2 міс, а загальний обсяг рухів пересадженого пальця відновлюється в середньому до 45% від нормального рівня (для пальця стопи). За нашими даними, проведення двоетапної тендопластікі сухожилля глибокого згинача пальця стопи з заміною стержня на сухожильний трансплантат через 2-3 міс після пересадки істотно покращує функціональні результати лікування.
Чутливість шкіри може відновитися до нормального рівня. Значно підвищити якість відновлення чутливості шкіри пересадженого пальця дозволяє спеціальна програма реабілітації, яку починають через 3-6 тижні після операції. Програма включає визначення вібрації і тиску (статичного і динамічного), а також вправи з олівцем. Після досягнення реиннервации пучки починають тренувати тактильну чутливість. За даними автора методики, вона дозволяє прискорити відновлення чутливості навіть при значних рубцевих змінах тканин в області нервів сприймає ложа. При наслідки гільйотинних ампутацій рівень дискримінаційної чутливості може відновитися навіть до більш високого рівня в порівнянні з дискримінаційною чутливістю II пальця стопи до операції.
Однією з істотних проблем, що знижують функціональні результати пересадки пальців стопи на кисть, є утворення згинальних контрактур пересадженого пальця. З їх розвитком пов`язують вплив наступних факторів:
- наявність попередньої «згинальних контрактури» як нормального стану II пальця стопи у багатьох людей-
- розгинальний апарат пальців стопи розвинений значно гірше, ніж пальців кісті-
- суглоби пальців стопи мають дуже виражену ладонную хрящову пластінку-
- при пересадці відбувається пошкодження системи підтримують сухожилля згиначів зв`язок.
Зменшити негативний вплив цих факторів дозволяють артродезування дистального міжфалангового суглоба пальця і проведення двоетапної пластики сухожиль згиначів.
Пересадка пальців з іншого кисті пацієнта. У рідкісних випадках можлива пересадка пальців з іншого кисті пацієнта. Підставами для цього можуть бути, з одного боку, неможливість використання пальців стопи (наприклад, при захворюваннях судин нижніх кінцівок або наслідки відморожень), з іншого - травма пальців і другий кисті.
Останнє стало підставою для описаної в літературі пересадки укороченого II пальця другої кисті в позицію I пальця іншої кисті.
В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов
