Лікування депресії: новий вибір
Відео: Лікування депресії, неврозу, панічних атак
ЛІКУВАННЯ ДЕПРЕСІЇ: новий вибір
Kампанія по боротьбі з депресією рекомендує лікарям загальної практики холістичний підхід до лікування цього захворювання: доброзичливе ставлення до пацієнта в поєднанні з різними варіантами психотерапії, як ортодоксальними, так і додатковими. Особливу увагу при призначенні лікарських препаратів слід звернути на тривогу, зміну настрою, фобічні та панічні симптоми.
Корисно нагадати ознаки депресії (табл. 1). Знання їх допомагає поставити діагноз, визначити тяжкість депресії і оцінити ризик суїциду.
Що стосується лікарської терапії, то діагностування розгорнутого епізоду депресії означає, що 70-80% таких пацієнтів з успіхом пройдуть курс лікування сучасними антидепресантами, відносно безпечними навіть при передозуванні.
Найбільш поширені антидепресанти. Вони діляться на чотири основні групи: трициклічні антидепресанти, нові трициклічні і споріднені антідепрессанти- селективні антидепресанти та інгібітори моноаміноксидази (ОИМАО), що включають нові оборотні інгібітори моноаміноксидази (ОИМАО-А).
Таблиця 1. Діагностичні критерії афективних розладів
- Повинні мати місце щонайменше п`ять з наведених нижче станів
- Депресивний настрій протягом більш ніж двох тижнів
- Втрата інтересу до якої б то не було діяльності
- Поганий апетит або втрата ваги
- Безсоння або підвищена сонливість
- Психомоторне збудження або загальмованість
- Втрата сексуального потягу
- Втома або втрата енергії
- Знижена здатність до концентрації
- Постійно повертаються думки про смерть / самогубство, бажання померти або суїцидальна спроба
В цьому році до списку з 31 найбільш поширеного антидепресанту додалося дві нові групи. Обидві вони належать до нового, селективного типу, але впливають на різні рецептори - насправді група селективних антидепресантів підрозділяється на чотири підгрупи.
Термін "селективний" є ключовим в розумінні цієї нової групи антидепресантів. Вони мають дуже високу спорідненість або до норадреналінового (НА), або до серотонінових (С) синаптическим рецепторів і дуже низьким - з іншими рецепторами, таким як ацетилхолінових, вплив на які викликає найбільш часто спостерігаються побічні ефекти у пацієнтів, що приймають трициклічні антидепресанти.
Відео: Лікування депресії, тривоги, хронічної втоми - план заходів - початок лікування
Малюнок 2. Близько 70-80% пацієнтів з виявленими розгорнутим депресивним епізодом виліковуються після курсу сучасних антидепресантів
При описаних нижче депресивних розладах застосовуються наступні групи антидепресантів.
Серотонінові антидепресанти призначаються в якості додаткових коштів при тривожних станах і обсесивних компульсивних розладах, так як серотонін - трансмітер, безпосередньо пов`язаний з тривогою і повторюваним поведінкою, наприклад нав`язливими думками.
Норадреналін - трансмітер, що відповідає за мотивацію. Особливо ефективні НА-антидепресанти при депресіях, де провідним симптомом є уповільнення мотивації і, як наслідок, поведінки.
Інгібітори МАО і ІОМАО-А можуть бути дуже дієвими при відсутності ефекту від інших антидепресантів. ОИМАО-А не вимагають дотримання дієти, але взаємодія з симпатоміметиками залишається. Перелік показань включає фобії (особливо соціальні), іпохондрію і соматичні прояви. Нове в призначення антидепресантів. У 1997 році з`явилося п`ять важливих нововведень в медичному підході до лікування антидепресантами.
По-перше, доведено, що ефект від призначеної дози антидепресанту розвивається не відразу - по крайней мере в протягом восьми тижнів. Практично це означає, що лікар може довгий час чекати, перш ніж змінювати дозу або тип антидепресанту.
По-друге, є підстави вважати, що для лікування більшості хворих депресією досить початкової дози селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СОІЗС). Однак в деяких випадках для СОІЗС ранніх поколінь початкової дози може бути недостатньо і її необхідно збільшувати (табл. 2) [1].
Таблиця 2. Стандартна доза антидепресантів типу СОІЗС при початковій терапії депресії
*% Від пропонуються дози для кожного антидепресанту
По-третє, сьогодні прийнято вважати, що чим старше пацієнт, тим більша концентрація антидепресанту досягається у нього в крові, тому людям похилого віку потрібні менші дози препаратів.
По-четверте, хоча лікарі впевнені в тому, що у новітніх антидепресантів менше побічних ефектів, багато пацієнтів відмовляються їх приймати. Проведений метаналіз показав, що 30% пацієнтів припинили приймати трициклічні антидепресанти, тоді як СОІЗС [2] приймають 27%. Кількість відмов від препаратів тільки через побічні ефекти склало 20% для трициклічних антидепресантів і 15% для СОІЗС.
Деякі з ранніх антидепресантів, а саме трициклічніантидепресанти другого покоління, володіють такою ж ефективністю і безпекою, як і селективні антидепресанти, і меншими антихолінергічними побічними ефектами в порівнянні з більш ранніми антидепресантами.
По-п`яте, сьогодні підсумовані побічні ефекти селективних антидепресантів, які впливають на серотонінові рецептори. Серотонінергіческімі синдром обумовлений прямим впливом на незахищені постсинаптичні серотонінові рецептори мозку і кишечника. Побічні ефекти включають нудоту, безсоння, нервозність і збудження, екстрапірамідні розлади, головні болі і сексуальну дисфункцію. Серотонінергіческімі синдром аналогічний добре відомому антихолінергічному синдрому, що розвивається при прийомі ТЦА.
Суїцидальний ризик. За рекомендацією Комітету з питань боротьби з депресією пацієнтів необхідно розпитати про суїцидальних ідеях / думках / наміри / імпульсах / планах в доброзичливій і щадить формі, це полегшує взаєморозуміння. Практично це означає, що лікаря слід перш за все домогтися встановлення довіри між ним і пацієнтом - занадто раннє втручання призводить до відмови пацієнта спілкуватися з лікарем, в той час як своєчасна бесіда допомагає домогтися від пацієнта відвертості.
Кампанія з безпечного призначенням ліків при суїцидальної ризику була розпочата Лондонським відділенням отруєнь, останнє дослідження якого датується 1995 роком. Згідно з даними цього дослідження, в 1995 році приблизно 300 осіб загинуло від антидепресантів, в основному за рахунок кардиотоксических ефектів амітриптиліну і дотіепіна [3].
Неефективне лікування. Перевірте ще раз діагноз і переконайтеся, що пацієнт приймає приписані ліки в необхідній кількості.
У нашій практиці дуже поширені випадки прихованого прийому алкоголю. Перевірте, чи не переживає пацієнт в даний час будь-яких стресів і чи немає їх в анамнезі. Може виявитися, що погіршення зумовлене загостренням посттравматичного стресу.
У розпорядженні лікаря знаходяться різні інформаційні буклети, аудіо- та відеозаписи, якими він може забезпечити пацієнта.
Консультування може допомогти в з`ясуванні або рішенні проблеми. Певну допомогу іноді надає когнітивна терапія, хоча її роль ще остаточно не з`ясована, - вона особливо підходить у випадках хронічних і помірно важких депресій.
Таблиця 3. Факти, які корисно знати
- В ході кампанії по боротьбі з депресією були визначені критерії діагностики та принципи лікування депресії для лікарів загальної практики
- Це поширене захворювання - один з кожних трьох дорослих переживає епізод депресії хоча б раз протягом життя-на нього страждає кожен шостий з нововиявлених хворих в загальній практиці
- Загалом для дорослих поширеність депресії становить 5%, збільшуючись до 15% серед матерів протягом перших восьми місяців після пологів
- Хоча депресія вважається захворюванням людей середнього віку, вона поширена у всіх вікових групах - підліткової, серед молоді і людей похилого віку, при цьому її прояви в цих групах можуть бути атиповими
- При дослідженні пацієнтів, які страждають затяжними важкими захворюваннями, такими як апоплексичного удару, хвороби серцево-судинної системи і ревматоїдний артрит, доведено, що серед них широко поширена асоційована депресія
- Таке соприсутствие депресії зустрічається у 15-60% хворих. Цей стан супроводжує багато психіатричні хвороби, особливо шизофренію, алкогольну та наркотичну залежність, збільшуючи рівень суїцидів в цій групі пацієнтів
Слід приділяти увагу безсонні, тривозі, паніці, фобій, психотичних розладів, кожне з яких може домінувати в картині хвороби як самостійне захворювання.
Може знадобитися додаткове призначення седативної терапії, так як селективні антидепресанти не володіють побічним седативну дію. Так, на початку лікування може знадобитися снодійне або денної релаксант, наприклад тіорідазід або діазепам. Релаксаційна терапія, додаткові методи лікування також роблять благотворний вплив.
Групу важко піддаються лікуванню хворих становлять пацієнти з соматичними розладами. Як правило, вони з недовірою ставляться до діагнозу, погано піддаються на вмовляння приймати ліки, а погодившись, виявляють підвищену чутливість до побічних ефектів. У цій групі можна з успіхом призначати низькі дози препаратів, навіть вважаються субтерапевтіческіх.
Чим більше термін депресії, що протікала до початку лікування, тим більше часу потрібно на її лікування.
Напрямок до Асоціації ментального здоров`я або до психіатра вторинної допомоги для консультації і терапевтичної допомоги. Якщо не виключена можливість суїциду, необхідні більш тривалі консультації, що допомагають зняти відчай і суїцидальну безнадія. Нещодавно організатор психотерапевтичних курсів для лікарів загальної практики з цього приводу зауважив: "Якщо вдається дати людині зрозуміти, що ми про нього піклуємося, безнадійність тут же йде і починається процес одужання".
Одне з досліджень показало, що рано розпочата адекватна терапія антидепресантами дозволяє істотно знизити число вторинних напрямків до фахівця, необхідність госпіталізації і частоту випадків суїциду.
Стійка депресія. Іноді виникає необхідність в додатковому призначенні ліків, збільшення дози прийнятого антидепресанту або його заміні.
До антидепрессанту можна додати літій. Безпека цього засобу перевірена на практиці, але пацієнтів необхідно довести до відома про його природу і механізми дії.
Літій слід застосовувати одноразово на ніч. Щоб уникнути можливих відмінностей в біодоступності необхідно призначати тільки якісні препарати.
Перед лікуванням обов`язково проводять дослідження залізозв`язувальної здатності крові, визначають функцію нирок і щитовидної залози. Протягом першого місяця лікування визначають концентрацію препарату в крові і електролітний баланс кожні 7-14 днів, потім щомісяця, раз в три місяці і, нарешті, раз на півроку. Краще, якщо рівень літію відносно низький, близько 0,4 ммоль / л (в порівнянні з 0,8 ммоль / л). Тривалість лікування становить вісім тижнів.
Тривалість лікування. Депресія - це рецидивуюче захворювання, і головним прогностичним фактором рецидиву є минулий епізод депресії. Можна з успіхом керуватися наступними даними: при єдиному епізоді депресії ймовірність рецидиву складає 50%, при другому - 70%, а при третьому - 90%.
Після єдиного епізоду можна запобігти розвитку рецидиву, але немає єдиної думки про те, як довго слід давати антидепресанти.
Деякі лікарі ратують за проведення трьох-, чотирьох-, шести- або навіть дев`ятимісячних курсів терапії. Всесвітня організація охорони здоров`я рекомендує призначати антидепресант в повній дозі на два, три або чотири місяці, а потім ще кілька місяців пацієнт приймає половину дози препарату. Цей підхід вимагає додаткового вивчення і спостереження.
Пацієнтам, у яких спостерігається тривога, обсесивні і фобические прояви, необхідно довго приймати антидепресанти, хоча в загальній практиці часто буває важко умовити пацієнтів навіть почати їх прийом.
Складається враження, що в міру поліпшення стану пацієнт стає більш чутливий до побічних ефектів. На практиці має сенс визначати, на який час слід призначати антидепресант, керуючись тим, на скільки важкої була депресія в момент звернення.
Я завжди попереджаю пацієнтів про можливість рецидиву і раджу їм відновлювати прийом антидепресантів, як тільки їм стає гірше, - навіть до того, як вони зможуть потрапити до мене на прийом. Як правило, чим більше рецидивів у пацієнта в анамнезі, тим довший необхідний курс лікування.
Пацієнти старшого віку більш схильні до важких затяжних депресій, які тривають роками. У цій групі спостерігається значна частка смертей, пов`язаних з депресією, тому у таких хворих часто доводиться проводити тривалі курси лікування антидепресантами. Таким же чином слід лікувати будь-якого пацієнта з затяжний важкої поворотної депресією, незалежно від віку.
Реакція скасування антидепресанту відрізняється від рецидиву депресивного розладу. Вона може розвинутися при застосуванні будь-якого антидепресанта, але тільки після 6-8 тижнів терапії, що, можливо, вказує на залучення адаптивних процесів ЦНС [4].
Література.
1. Donoghue J. M. Prescribing patterns of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in primary care: a naturalistic follow up study // J. Serotonin Res 1996- 4: 267-270.
2. Anderson I. M. Tomenson B. M. Treatment discontinuation with Selective Serotonin Reuptake Inhibitors compared with tricyclic antidepressants: a meta-analysis // BMJ 1995- 310: 1433-1438.
3. Henry J. A. Alexander A. A. Sener E. K. Relative mortality from overdose of an tidepressants // BMJ 1995 року, 310: 221-224.
4. Antidepressant drugs withdrawal // BNF September l997- № 34: p. 174.
Зверніть увагу!
- Один з кожних трьох дорослих переживає епізод депресії хоча б раз в житті-вона виявляється у одного з шести нових хворих в загальній практиці
- Ефект від призначеної дози антидепресанту проявляється не відразу - це відбувається, як прийнято сьогодні вважати, протягом восьми тижнів. Практично це означає, що лікаря слід почекати, перш ніж змінювати дозу або тип антидепресанту
- Багато лікарі впевнені в тому, що у новітніх антидепресантів менше побічних ефектів, однак дуже часто пацієнти відмовляються їх приймати. За даними досліджень, 30% пацієнтів припинили приймати трициклічні антидепресанти, тоді як СОІЗС брали 27%. Кількість відмов від препаратів тільки через побічні ефекти склало 20% для трициклічних антидепресантів і 15% для СОІЗС
- Серотонінергіческімі синдром обумовлений прямим впливом на незахищені постсинаптичні серотонінові рецептори мозку і кишечника. Побічні ефекти включають нудоту, безсоння, нервозність і збудження, екстрапірамідні розлади, головні болі і сексуальну дисфункцію. Серотонінергіческімі синдром аналогічний добре відомому антихолінергічному синдрому, що розвивається при прийомі ТЦА
- Пацієнтів необхідно розпитати про суїцидальних ідеях / думках / наміри / імпульсах / планах в доброзичливій і щадить формі - це полегшує взаєморозуміння. Практично це означає, що лікаря слід перш за все домогтися встановлення довіри між ним і пацієнтом
- Якщо депресія не піддається лікуванню, перевірте ще раз діагноз і переконайтеся, що пацієнт приймає приписані ліки в необхідній кількості. Дуже поширені випадки додаткового прийому ліків і алкоголю
- Літій можна призначати при стійкій депресії одноразово на ніч. Ефект може бути досягнутий при помірно низьких дозах, приблизно 0,4 ммоль / л. Доцільно продовжувати лікування протягом восьми тижнів
