Пневмонія історія хвороби
Відео: Попер. «Історія однієї хвороби»
Дата госпіталізації: 5 жовтень 1996 року
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Скарги на момент огляду: на колючі, не сильний біль зліва в нижній частині грудної клітини, постійні, посилюються при глибокому диханні і кашлі, що зменшуються, в той час, коли хвора лежить на хворому боці, на сухий кашель і слабкість.
Скарги на момент надходження: на інтенсивні, постійні, режуще-колючі болі в лівій половині грудної клітини, посилюються при глибокому диханні і послаблюються при здавленні лівої половини грудної клітини, на кашель з виділенням мокроти з прожилками крові, на слабкість, нудоту, задишку і приголомшливі озноб.
Вважає себе хворою з 2 жовтня, в той час, коли гостро постала температура тіла до 39-40 ° С, несподівано відчула слабкість, нудоту. До вечора приєднався непродуктивний кашель і з`явилися не сильний, ниючі болі в лівій половині грудної клітки. Брала аспірин, але самопочуття погіршувалося: вночі кашель став сильніше, з`явилося маленьке кількість прозорої мокротиння. 3 жовтня привела до дільничного терапевту- після закінчення його огляду був поставлений діагноз «Гостре респіраторне захворювання» і призначено лікування (інгаляції, бромгексин), хвора приймала і ацетилсаліцилову кислоту, і еффералган-UPSA. Самопочуття хворий не змінювалося. Вночі 5 жовтня самопочуття погіршилося: посилився кашель, з`явилася харкотиння з прожилками крові, збільшувалася слабкість, нудота, з`явилася задишка, температура тіла не знижувалася (39 °), посилилися постійні, колюче-ріжучі болі в лівій половині грудної клітини. Вранці, 5 жовтня хвора привела до дільничного терапевта. Після закінчення огляду був поставлений діагноз «Левосто- ронняя нижнедолевая пневмонія» і хвора була направлена до поліклініки Святої Преподобної Мучениці Єлизавети зі скаргами на постійні, колюче-ріжучі болі в лівій половині грудної клітини, посилюються при глибокому диханні і послаблюються при здавленні лівої половини грудної клітини , на кашель з виділенням мокроти з прожилками крові, на слабкість, задишку, нудоту і приголомшливі озноби. За час перебування в поліклініці хворий були проведені вивчення: огляд, рентгенографія грудної клітини в 3-х проекціях, клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, мікроскопічне вивчення мокротиння, посів мокроти- був уточнений діагноз ( «Гостра плевропневмонія зліва в нижній частці») і призначено лікування (карбеніцилін, гепарин, гемодез, еуфілін, вітамінотерапія). Самопочуття хворої покращився: зменшилися слабкість і кашель, він став непродуктивним, пройшла нудота, знизилася температура тіла, зменшилися болі в грудній клітці.
З`явилася 10 вересня 1960 року в місті Ленінграді в сім`ї робітників 1-ою дитиною. Фізично і інтелектуально розвивалася нормально, від однолітків не відставала. Із 7-ми років вирушила в школу. Навчалася добре. Після закінчення 9-ти класів навчалася в медучилищі. Після закінчення закінчення якого працювала медичною сестрою в туберкульозному диспансері, після цього провідником на залізниці. Матеріально забезпечена, живе в трикімнатній квартирі з сім`єю з 5-ти осіб. Харчування регулярне-3 рази на добу, повноцінне, різноманітне.
Перенесла дитячі інфекції (вітряна віспа, вірусний паротит, кір). У 1992 році була виконана резекція кісти правого яєчника. У 1994 році перенесла гострий вірусний гепатит типу А.
Син і дочка, і найближчі родичі здорові.
Заміжня, має дорослу доньку і сина 8-ми років.
Менструації з 12 років, регулярні 28 по 4 дні, помірні. Вагітностей-7, пологів-2, абортів-5.
Курить з 18-ти років. Алкоголь не вживає. Наркотики не вживає.
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.
Перенесла вірусний гепатит типу А. Венеричні захворювання, малярію, тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматологів не лікувалася, ін`єкції не проводилися, за межі міста не виїжджала. Мала тривалий контакт з хворою дитиною грипозної інфекцією. Стілець простого кольору, регулярний-1 раз на день, оформлений, без домішок.
Останній лікарняний лист з 3 жовтня 1996 року.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческоготипу статури, помірного харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви тілесного кольору, простий вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Дермагрофизм білий нестійкий. У правої клубової області є лінійний післяопераційний рубець, розмірами 8 на 0,5 см, поверхневий, рожевого кольору, еластичної консистенції, безболісний. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 4 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті.
Слизова оболонка очей рожева, мокра, чисті. Склери бліді. Слизова щік, м`якого і жорсткого неба, задньої стінки глотки і піднебінних дужок рожева, мокра, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десна залишилися незмінними. Зуби без трансформацій. Мова простих розмірів, мокрий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.
Пальпуються підщелепні і підборіддя лімфовузли овальної форми, розмірами 0,5 на 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, безболісні.
Постава правильна, хода без родзинок. Суглоби простої конфігурації, симетричні, руху в них повністю, безболісний ні. М`язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м`язів збережений. Зростання 168 см, вага 70 кг.
Верхівковийпоштовх візуально не визначається.
Пульс симетричний, частотою 86 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Верхівковий поштовх не пальпується.
Межі відносної серцевої тупості:
Права-в 4-му міжребер`ї на 1 см назовні від правого краю грудини
Верхня-на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва-в 5-му міжребер`ї, на 1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії.
Межі повної серцевої тупості:
Права-по лівому краю грудини
Верхня-на рівні 4-го ребра
Ліва-на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості
Судинний пучок виходить поза межі грудини в 1-м і 2-му міжребер`ї
Тони серця ритмічні, ясні, звучние- співвідношення тонів не поміняли.
Артеріальний тиск 110/70 мм.рт.ст. рт. ст.
Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів 22 в хвилину. Форма грудної клітини правильна, симетрична, ліва добра половина грудної клітки відстає від правої протягом дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки добре прилягають до задньої стіни грудної клітини. Рух ребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.
Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння посилене зліва в нижній частині грудної клітини.
Нижні межі правої легені:
по l. parasternalis- верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Нижні межі лівої легені:
по l. parasternalis- -;
по l. medioclavicularis- -;
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Верхні межі легень:
Спереду на 3 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Активна рухливість нижнього легеневого краю правого легкого по середньої аксілярной лінії:
на вдиху 4 см
на видиху 4 см
Активна рухливість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 2 см
на видиху 2 см
Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук. Визначається притуплення перкуторного звуку зліва в підлопаткових області.
Відео: Історії хвороб: Спід
Дихання тверде. Ослаблення дихання зліва в подлопаточной області. Тамже вислуховуються вологі хрипи і не сильний шумтертя плеври.
Пузо вірною форми, симетричний, не бере участі в акті дихання, пупок втягнутий.
Поверхнева: Пузо м`який, безболісний.
Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.
Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, не виходить з-під краю реберної дугі- поверхню печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус-негативні. Селезінка не пальпується.
Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії 10 см, по передній серединній лінії 9 см, по лівій реберної дузі 7 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксилярной лінії на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.
В ділянці попереку видимих трансформацій, не знайдено. Нирки не паль-піруются. Симптом поколачивания по поперекової області негативний.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ (ПЕРВИННЕ ПОДАННЯ про хворого)
Хвора-дама середніх років без особливих конституційних родзинок, вигляд відповідає віку і звичайному соціальним станом. Провідними симптомами у неї є постійні, які не інтенсивні, колючі болі зліва в подлопаточной області, що посилюються при глибокому диханні і кашлі, і дедалі менші при здавленні лівої половини грудної клітки, сухий кашель і слабкість. При надходженні провідними симптомами були висока температура тіла (39 ° С) -не знижується пара днів, постійні, інтенсивні, колюче-ріжучі болі в лівій половині грудної клітини, посилюються при глибокому диханні і кашлі і послаблюються при здавленні лівої половини грудної клітини, кашель з виділенням мокроти з прожилками крові, задишка, сильна слабкість, нудота. З анамнезу захворювання привертає увагу гостре розвиток всіх ознак, висока лихоманка (39-40 ° С), не проходить пара днів, наростання болю в лівій половині грудної клітини (з 2 по 5 жовтня) від не сильний до інтенсивних, почастішання кашлю і поява величезного кількості мокротиння з прожилками крові, наростаюча задишка, слабкість і тошнота- причому проведене лікування (бромгексин, інгаляції, аспірин) не допомагало. З об`єктивних даних інтерес уявляє нерівномірне участь в акті дихання правої і лівої половин грудної клітки, поверхневе дихання, посилення голосового тремтіння зліва в нижній частині грудної клітини, переважання там же притупленного перкуторногозвуку, зменшення активної рухливості нижнього краю лівої легені, тверде дихання, ослаблення дихання і мокрі, хрипи зліва в подлопаточной області. Перерахований симптомокомплекс дозволяє запідозрити у хворої лівосторонній НИЖНЕДОЛЕВОЙ пневмонію. Цьому сприяють і відомості з анамнезу життя: тривалий контакт з дитиною, що хворіють на грип, і куріння хворий. Так як у хворої присутні сильні болі, що посилюються при глибокому диханні і послаблюються при здавленні грудної клітини, і шум тертя плеври, можливо сказати, що в процес задіяна плевра, іншими словами пневмонії супроводжує сухий плеврит. Діагноз буде звучати: «Гостра лівостороння нижнедолевая пневмонія. Паропневмоніческій лівобічний фібринозний плеврит ». Для надання першої допомоги хворий потрібна антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектра дії (карбеніцилін 1,0), дезінтоксикаційна терапія (використання гемодеза, рясного пиття, лазикса, кальцію глюконату, натрію тіосульфату), для зменшення болю-застосування анальгетиків (анальгіну з димедролом). Для уточнення діагнозу і диференціювання з іншими патологічними станами (вогнищева пневмонія, зливна пневмонія, випітної плеврит, інфаркт легкого) необхідно проведення лабораторно-інструментальних досліджень: клінічного аналізу крові, біохімічного аналізу крові, мікроскопічного вивчення мокротиння, посіву мокротиння для встановлення мікрофлори і чутливості її до антибіотиків, рентгенографії грудної клітини в 3-х проекціях, бронхоскопії.
РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментального дослідження
Результати лабораторних досліджень:
Еритроцити 4,5х10 ^ 12 / л
Hb- 120 г / л
Колір. показник-0,98
Лейкоцити 9,2х10 ^ 9 / л
палочкоядерние- 7%
сегментоядерние 63%
Лімфоцитів-20%
Моноцитів 9%
CОЕ-62 мм / год
Заг. білок 76 г / л
АСТ 1,0 ммоль / л
АЛТ 0,7 ммоль / л
Білірубін заг. 13 мкмоль / л
Цукор 5,5 ммоль / л
Сечовина 4,6 ммоль / л
Колір темно-жовтий Білок 0,078 г / л
Прозорість Прозора Цукор 0
Реакція лужна уробіліну (-)
Уд. вага 1,026 жовчі. пігменти (-)
Лейкоцити 1-3 в полі зору
Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
Епітелій плоский 0-1 в полі зору
Кристали: оксалатів невелика кількість
Рідкої консистенції, жовтого кольору
Епітелію 1 в поле зору
Лейкоцитів 150-200-250 в полі зору
Еритроцитів 3-10-15 в поле зору
Альвеолярнихмакрофагів 3-5-8 в полі зору
ВК не знайдені
Результати інструментальних досліджень:
Висновок: Тотальна пневмонічні інфільтрація в нижній частці лівої легені. Коріння легких реактивно роблені висновки. Посилення легеневого малюнка справа за рахунок гіперемії. Затемнення лівого синуса. Серце і аорта за віком.
Діагноз: лівостороння плевропневмонія нижньої долі.
Висновок: Під місцевою анестезією (Sol. Lidocaini 10% -10ml et Sol. Lidocaini 2% -5,0) фібробронхоскоп введений в трахею. Кільця трахеї виражені добре, мембранозная частина подвіжная- картина острая- з боку основних, пайових і усть сегментарних бронхів органічних трансформацій не розпізнається.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Аналізуючи цілий симптомокомплекс у пацієнт, іншими словами скарги на момент надходження на постійні, інтенсивні, колюче-ріжучі болі в лівій половині грудної клітини, посилюються при глибокому диханні і кашлі і послаблюються при здавленні лівої половини грудної клітини, на кашель з виділенням мокроти з прожилками крові , на слабкість і нудоту, задишку і озноби- дані з анамнезу захворювання: різке розвиток усіх ознак, висока лихоманка (39-40 ° С), не спадає пара днів, наростання болю (від слабкіше до інтенсивних), слабкість, нудота и, почастішання кашлю і поява величезної кількості мокротиння з прожилками крові, приєднання задишки і неефективність лікування-дані з анамнезу життя: тривалий контакт з дитиною, що хворіють на грип, куріння больной- дані об`єктивного вивчення: відставання лівої половини грудної клітини при акті дихання, поверхневе дихання , посилення голосового тремтіння зліва в нижній частині грудної клітини, зменшення рухливості нижнього легеневого краю лівої легені, притуплення перкуторного звуку зліва в підлопаткових області, ослаблення дихання і н Аліче мокрих дрібнопухирцевих хрипів, шум тертя плеври там же-дані лабораторно-інструментальних досліджень: наявність у крові лейкоцитозу (9,2 * 10 ^ 9 / л) з переважанням в лейкоцитарній формулі нейтрофілів і паличкоядерних, підвищення ШОЕ до 62 мм / год, наявність в мокроті лейкоцитів (150-250 в п / з), еритроцитів (3-15 в п / з), альвеолярнихмакрофагів (3-8 в п / з), при рентгенологічному вивченні грудної клітини виявлення тотальної пневмонічні інфільтрації в нижній частці лівої легкого, реактивного звуження коренів легких, посилення легеневого малюнка справа за рахун т гіперемії, затемнення лівого синуса, і при бронхоскопії виявлення гострого процесу в трахеї, основних, пайових і усть сегментарних бронхів, ми можемо виділити пара основних синдромів: больового, інтоксикаційного, дихальної недостатності і запалення плеври. Дані об`єктивного і лабораторно-інструментального вивчень дозволяють зв`язати ці синдроми з ураженням нижньої долі лівої легені, характерного для пневмонії, ускладненої сухим (фібринозний) плеврит. Остаточний діагноз буде звучати: «Гостра лівостороння нижнедолевая пневмонія. Парапневмонічних лівобічний фібринозний плеврит ».
Клінічний діагноз: Гостра лівостороння нижнедолевая пневмонія. Парапневмонічних лівобічний фібринозний плеврит.
1)Карбеніцилін. Синтетичний пеніцилін. Володіє антибактеріальною дією відносно грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів. Показання: інфекційні захворювання, викликані мікробами, чутливими до цього препарату. Побічна дія: алергічні реакції.
Rp. Carbenicillini-dinatrici 1,0
D.T.D.N. 20
S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчи;
ра, вводити внутрішньом`язово 4 рази на день.
2)Гентаміцин. Антибіотик-аміноглікозид. Володіє антибактеріальною дією відносно грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів. Показання: інфекційні захворювання, викликані мікробами, чутливими до цього препарату. Побічні дії: алергічні реакції, ототоксическое і нефротоксичний вплив.
Rp. Sol. Gentamycini sulfatis 4% -2ml
D.T.D.N. 15
S. Вводити по 2 мл внутрішньом`язово 3 рази на день.
1) Рясне пиття.
2)Гемодез. Група плазмозамінних розчинів. Механізм дії: обумовлений властивістю низькомолекулярного полівініл пірролідона зв`язувати токсини, що циркулюють в крові, і швидко виводити їх з організму. Показання: для дезінтоксикації організму при токсичних формах гострих легеневих, шлунково-кишкових хвороб, опікової хвороби. Побічні дії: зниження артеріального тиску, тахікардія, утруднення дихання.
Rp. Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводити по 400 мл внутрішньовенно, крапельно, повільно через добу.
3)Кальцію глюконат. Призначаємо як засіб, що зменшує проникність судин при ексудативних процесах (пневмонія, випітної плеврит) і як дезінтоксикаційну засіб. Побічні дії: нудота, блювота, пронос, уповільнення пульсу.
Rp. Sol. Calcii gluconatis 10% -10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводити по 10 мл у м`язово 1 раз в день-вдень, через добу.
4)Натрію тіосульфат. Механізм дії: надає протівотоксіческое, протизапальну і десінсібілізірующее вплив. Показання: отруєння солями важких металів, серйозні інфекційні захворювання, шкірні захворювання.
Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% -10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводити внутрішньовенно, повільно по 10 мл 1 раз на день, через
добу.
5)Лазикс. (Фуросемід). Салуретик. Механізм дії: пригнічення реабсорбції Na і Cl в роксімальних, дистальних звивистих канальців і в області висхідного відділу петлі Генле. Показання: посилення діурезу і виведення токсичних продуктів. Побічні дії: нудота, пронос, гіперемія шкіри, свербіж, гіпотензія, інтерстиціальний нефрит.
Rp. Sol. «Lasix» (20mg)
D.T.D.N. 3 in ampull.
S. Вводити по 20 мг внутрішньовенно 1 раз на день, через добу.
1)Анальгін. Ненаркотичний анальгетик. Володіє вираженим аналгетичну, ражопоніжающім і протівоваспалітельним дією. Показання: біль різного походження. Побічні дії: пригнічення кровотворення і алергічні реакції.
Rp. Sol. Analgini 50% -2ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводити внутрішньом`язово по 2 мл за потребою.
2) Для потенціювання дії анальгіну використовуємо димедрол. Антигістамінний препарат. Механізм дії: блокує Н1 -рецептори, розслаблює гладку мускулатуру, володіє седативною дією. Показання: заспокійливе та снодійне вплив. Побічні дії: сонливість і неспеціалізована слабкість.
Rp. Sol. Dimedroli 1% -1ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. По 1 мл внутрішньом`язово при необхідності.
Еуфілін. Спазмолітик. Механізм дії: розслаблює м`язи бронхів, знижує опір кровоносних судин, знижує тиск в системі легеневої артерії, збільшує нирковий кровообіг, виявляє діуретичну дію. Показання: гіпертензія в малому колі кровообігу. Побічні явища: дерматит, гарячкова реакція.
Rp. Sol. Euphyllini 2,4% -10ml
D.T.D.N. 2 in ampull.
S. Вводити внутрішньовенно, крапельно по 10 мл, попередньо развес-
ти в 200 мл фізіологічного розчину.
Бромгексин. Муколітик. Механізм дії: муколітичний ефект пов`язаний з деполімеризації і розрідженням мукопротеїнових і мукополісахаридних волокон, стимулює утворення сурфактанту. Показання: бронхіти, пневмонії, бронхіальна астма, туберкульоз легенів. Побічні дії: алергічні реакції, диспепсичні розлади.
Rp. Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 рази на добу.
Rp. Carbenicillini-dinatrici 1,0
D.T.D.N. 20
S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчи;
ра, вводити внутрішньом`язово 4 рази на день.
#
Rp. Sol. Gentamycini sulfatis 4% -2ml
D.T.D.N. 15
S. Вводити по 2 мл внутрішньом`язово 3 рази на день.
Rp. Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводити по 400 мл внутрішньовенно, крапельно, повільно через добу.
#
Rp. Sol. Calcii gluconatis 10% -10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводити по 10 мл у м`язово 1 раз в день-вдень, через добу.
#
Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% -10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводити внутрішньовенно, повільно по 10 мл 1 раз на день, через
добу.
#
Rp. Sol. «Lasix» (20mg)
D.T.D.N. 3 in ampull.
S. Вводити по 20 мг внутрішньовенно 1 раз на день, через добу.
Rp. Sol. Analgini 50% -2ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводити внутрішньом`язово по 2 мл за потребою.
#
Rp. Sol. Dimedroli 1% -1ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. По 1 мл внутрішньом`язово при необхідності.
Rp. Sol. Euphyllini 2,4% -10ml
D.T.D.N. 2 in ampull.
S. Вводити внутрішньовенно, крапельно по 10 мл, попередньо развес-
ти в 200 мл фізіологічного розчину.
Rp. Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 рази на добу.
