02 Перкусія легень
/ Іспит / Лекції по ПВБ / №02 Перкусія легень
Розпитавши ХВОРИХ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ ОРГАНІВ ДИХАННЯ.
ОГЛЯД, ПАЛЬПАЦІЯ І ПЕРКУСІЯ грудної клітки
У систему органів дихання входять верхні дихальні шляхи (порожнину носа, носоглотка, гортань), трахея і бронхи, легені з покриває їх плеврою і судинною системою, грудна клітка.
Верхні дихальні шляхи досліджуються за правилами, що вивчаються в курсі хвороб вуха, горла і носа, але для направлення хворого до оториноларингологу терапевт повинен мати підстави. Такими підставами можуть бути скарги хворого або дані неспеціалізованого обстеження. Деякі ж зміни верхніх дихальних шляхів повинні бути добре знайомі лікарям будь-якої спеціальності.
Наприклад, кожен лікар повинен знати, що седловидная форма носа в результаті руйнування кісток перенісся може бути наслідком сифілісу або травми.
Хворий може скаржитися на зниження або відсутність нюху, запах з носа (визначається лікарем крім скарг хворого), носові кровотечі. Носове дихання може бути вільним або утрудненим (закладеність носа). Хворого можуть турбувати больові відчуття в області носа, сухість в носі при атрофії слизової оболонки. І, навпаки, у пацієнта можуть відзначатися виділення з носа самого різного характеру від слизових до гнійних. Крім того, хворий може пред`являти скарги на болі в області придаткових пазух носа.
При пальпації, або обмацуванні, носа можна визначити деформацію його кісток, а при перкусії, або постукуванні, - виявити хворобливість в області придаткових пазух носа, наприклад при синуситах.
при патології глотки і гортані можуть пред`являтися скарги на осиплість, захриплість, гугнявість голосу і навіть афонию. У той час як нормою вважається чистий голос. Пацієнт може скаржитися на болі в горлі, що виникають при ковтанні, розмові, сухість в горлі.
При зовнішньої пальпації області гортані можна виявити пухлини. При огляді піднебінних мигдалин і при наявності прощупується лимфангоита (валик Корицького) виявляється хронічна інфекція мигдалин - тонзиліт. При внутрішньому огляді глотки звертають увагу на колір слизової оболонки (гіперемія, блідість, нальоти). Мигдалини можуть бути збільшені (виходять з-за дужок піднебіння). Вони можуть виглядати розпушений, в лакунах можуть бути гнійні пробки, а на поверхні мигдалин - нальоти. Асиметрія порожнини глотки може свідчити про наявність парафарінгеального пухлини або запального інфільтрату.
при захворюваннях легких і плеври скарги бувають загальні (слабкість, схуднення, жар, пітливість і інші), а також спеціальні (біль в області грудної клітини, задишка, кашель, виділення мокротиння, кровохаркання, легенева кровотеча).
Легені не мають чутливих нервів, тому болю. що виникають у зв`язку з тим чи іншим захворюванням легенів або плеври, виходять тільки з листків плеври. Виникають вони в ситуаціях, коли патологічні зміни в плеврі роблять її поверхню шорсткою. Тому при терті листків вісцеральної і парієтальної плеври виникає біль. Отже, хоча плевральна біль і може носити постійний, стійкий характер, для неї характерно посилення при глибокому вдиху, кашлевом поштовху. Якщо гострий патологічний процес локалізується в нижніх відділах грудної клітки, то рефлекторно через біль відбувається перемикання дихання або верхнереберний тип дихання, хворий починає дихати поверхнево, прискорено. При такому диханні нижні відділи легень майже не беруть участь в акті дихання. Нерідко можна побачити, що хворі займають вимушену позу, при якій обмежується рухливість ураженого відділу грудної клітини. Хворий може лягти на уражену бік, сильно притискати його руками під час дихання або кашлю. При хронічних поразках плеври біль слабшає або взагалі зникає.
Необхідно пам`ятати, що біль в області грудної клітини може з`явитися не тільки при патології плевральних листків, а й при ураженнях шкіри, підшкірної клітковини, м`язів, міжреберних нервів, кісток.
задишка іліdispno? може бути як об`єктивна, зовні виражена, так і суб`єктивна, тобто тільки за відчуттями больного.Суб`ектівная задишка проявляється тільки суб`єктивно, почуттям утруднення дихання, відчуттям нестачі повітря.
Об`єктивна задишка проявляється розладом дихання щодо числа, глибини, а іноді і ритму дихання. Вона обов`язково пов`язана зі змінами характеру зовнішньої вентиляції.
За фазі дихання задишка може бути инспираторная - утруднення дихання на вдиху, експіраторна - утруднення дихання на видиху і змішана - утруднення на обох фазах дихання.
Струс задишка частіше буває при звуженні просвіту верхніх дихальних шляхів (дифтеритический круп, пухлина гортані, звуження трахеї).
Експіраторнаязадишка частіше пов`язана зі звуженням дрібних бронхів і бронхіол, наприклад під час нападу бронхіальної астми.
Змішана задишка зустрічається при захворюваннях легенів, що супроводжуються зменшенням дихальної поверхні легень, наприклад при крупозної пневмонії.
Задишка може бути в спокої. посилюватися або вознікатьпрі фізичному навантаженні.
Задишка може бути постійною або з`являтися в відепріступов в окремі періоди. Посилена м`язова робота веде до почастішання дихання, яке правильніше називати не задишкою, а почастішанням дихання (tachypnоё). Термін же "задишка" слід використовувати тільки в тих випадках, коли мова йде про зміни в організмі, що мають характер полома. Отже, задишка пов`язана зі стражданням не одного якогось або органу, а з різними патологічними станами, що призводять до кисневого голодування. Це може бути і при розладі загального кровообігу, і при недокрів`ї, і при ожирінні, що утрудняє рухливість діафрагми. Задишка може виникнути і у хворих на емфізему легенів при збільшенні вмісту вуглекислоти в крові і в альвеолярному повітрі.
кашель (Tussis) є захисною реакцією організму в разі подразнення слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, наприклад потрапили в них стороннім тілом. Він може бути сухим і вологим, тобто може супроводжуватися виділенням мокроти. Він може бути постійним або нападоподібний, інтенсивним або слабим.Постоянний кашель спостерігається рідко, наприклад при запаленнях гортані, бронхів, бронхоектазів, бронхогенном раку легенів, деяких формах туберкульозу легенів. Найчастіше встречаетсяпріступообразний кашель, наприклад при кашлюку, грипі, пневмоніях, бронхітах, туберкульозі легень. Під час, частіше в кінці, сильного і тривалого нападу кашлю внаслідок переходу збудження з кашльового центру на близько розташований блювотний центр може виникати блювота.
При расспросе слід з`ясувати час появи кашлю. Він може виникати вранці (при хронічному бронхіті, бронхоектатичній хворобі, абсцес легені, кавернозному туберкульозі), бути постійним, посилюється до вечора (при броніхіта, пневмонії), вночі (при туберкульозі легень, лімфогранулематоз, пухлини середостіння).
За гучності і тембру розрізняють гучний, "гавкаючий" кашель, наприклад при кашлюку, здавленні трахеї пухлиною або зобом, при ураженнях гортані, набуханні помилкових голосових зв`язок, істерії, і тихий, короткий кашель або покашлювання на першій стадії крупозної пневмонії, туберкульозу легень, при сухому плевриті, неврозах. При запаленні голосових зв`язок кашель буде тихим, а при виразці їх - беззвучним.
З`ясовують ритм виділеннямокротиння. Вона може виділятися протягом дня рівномірно, або тільки вранці (ранковий лаваж (очищення) бронхів у хворих на хронічний бронхіт), вночі. Определяютколічество виділяється мокротиння - одноразово або протягом доби, повним ротом або в малому обсязі. З`ясовують залежність виділення мокротиння отположеніятела. наприклад, при розташуванні бронхоектазів тільки в одному легкому. Оценіваютхарактер виділяється мокротиння - слизова, гнійна, гнильна, з домішкою крові, з запахом.
кровохаркання (Haematoptoe) є частою скаргою хворих з патологією легень. Воно спостерігається при бронхоектазах, крупозноїпневмонії, інфаркті легені, туберкульозі легень, рак легень. Велике діагностичне значення імеетокраска мокротиння при наявності в ній крові - червона, темна, іржава, типу малинового желе. Найчастіше кров домішується до мокроти у вигляді прожилок, але може і рівномірно фарбувати весь плювок мокротиння. При крупозної пневмонії мокрота набуває іржавого кольору за рахунок розпаду еритроцитів і освіти пігменту гемосидерину, а при розпадається ракової пухлини - вид малинового желе. При інфаркті легкого в перші дні мокрота забарвлюється червоною кров`ю, а в наступні 7 - 10 днів - зміненої.
анамнез. При зборі анамнезу з`ясовують давність початку захворювання, його перші ознаки, що передують захворюванню фактори і особливості розвитку захворювання. Уточнюють дані проведених раніше обстежень. З`ясовують види застосовувався раніше лікування і його ефективність. Збирають інформацію про перенесені раніше захворювання, які можуть бути причиною хронічного легеневого процесу. Важливе значення має інформація про перенесені в дитячому віці кору, кашлюку. Часті захворювання "грипом" можуть насправді бути маскою хронічної пневмонії. З`ясовують, чи не було контактів з хворими на туберкульоз легень. Розпитують про особливості роботи і шкідливі звички, які можуть сприяти легеневої патології.
Відео: Топографічна перкусія легень 02 (висота стояння верхівок легких ззаду)
Загальний огляд. При загальному огляді хворого оцінюють його стан, яке може бути задовільним, наприклад, у хворого осередкової пневмонією або бронхітом. Стан хворого може бути середньої тяжкості або тяжких, наприклад у хворого крупозної пневмонією, абсцесом легені.
Положення хворого з патологією органів дихання зазвичай активне, але під час нападу бронхіальної астми хворий займає вимушене положення, яке приносить полегшення - сидить спираючись руками об край ліжка. Називається такий стан ортопное.
Потім оцінюють свідомість хворого, його конституцію. При огляді шкіри оцінюють її забарвлення (ціаноз загальний, ціаноз губ, висипання на шкірі (герпетичні висипання на губах і на крилах носа при крупозної пневмонії). При огляді кінцівок звертають увагу на форму нігтів ( "годинникові скла") і пальців рук і ніг ( "барабанні палички").
Оглядаючи область шиї, звертають увагу на стан вен шиї. У хворих з легеневою гіпертонією (підвищенням кров`яного тиску в малому колі кровообігу) можливо їх набухання. В цей же час можна побачити участь допоміжної мускулатури в акті дихання. У хворих з декомпенсованим легеневим серцем часто виявляються периферичні набряки ніг, асцит.
Місцевий огляд. Оглядаючи грудну клітку, визначають конституційний тип. Форма грудної клітини у здорової людини і у багатьох хворих з гострою патологією органів дихання нормостеническая (відношення передньо-заднього розміру до поперечного = 0,65 - 0,75). У хворих з астенічної формою грудної клітини ставлення передньо-заднього розміру її до поперечного менше 0,65. У хворих з гиперстенической формою грудної клітини ставлення її передньо-заднього розміру до поперечного більше 0,75.
При огляді грудної клітки можливе виявлення патологічних форм її. Для емфізематозних (бочкообразной) грудної клітини характерно збільшення передньо-заднього розміру. Грудна клітка перебуває ніби у фазі максимального вдиху. Над-і підключичні ямки згладжені або вибухають. Відзначається майже горизонтальне положення ребер, розширені міжреберні проміжки.
Для паралітичної форми грудної клітки характерна асиметрія і атрофія м`язів.
Рахитическая (куряча, килевидная) грудна клітка звужена в бічних напрямках, грудина кілька виступає вперед.
Відео: Методика перкусії легких
Воронкоподібна грудна клітка кілька уплощена спереду назад. Нижня третина грудини увігнута всередину. За таку форму її часто називали раніше "груди шевця", оскільки таку деформацію часто спостерігали у підлітків-шевців і пояснювали щоденним тривалим тиском шевської колодки.
Човноподібна грудна клітка схожа на воронкообразуню, але для неї характерна увігнутість грудини у верхній і середній третині. За формою така грудна клітка нагадувала човен.
Деформації грудної клітки (кіфосколіотіческаягрудная клітина) часто виникають і у хворих з викривленнями хребта. Розрізняють 4 варіанти викривлення хребта: кіфоз - викривлення назад, лордоз - викривлення вперед, сколіоз - викривлення в бічному напрямку, кіфосколіоз - поєднане викривлення в передньо-задньому і в бічному напрямках.
При огляді можна виявити і асиметрію грудної клітки - вибухне або западання однієї половини її, наприклад при гидротораксе (скупчення рідини в одній з плевральних порожнин наголошується вибухне ураженої половини грудної клітки.
Обов`язково оцінюють становище ребер і їх форму. У хворих, що страждали в дитинстві рахіт можна побачити чёткообразное розширення передніх кінців ребер і налічіеГаррісоновой борозни. Для Гаррісонова борозни характерна вдавленості нижніх ребер і розгорнутих реберної дуги. Вважають, що вона формується у дітей, яких туго сповивали в ранньому дитинстві, як слід щільно прихильність ручок і пелюшки.
Оглядаючи хворого, оцінюють синхронність рухів половин грудної клітки в акті дихання, оскільки при багатьох захворюваннях легенів, коли відбувається одностороннє зниження еластичної тяги легень, відзначається відставання ураженої половини важкою клітини в акті дихання.
Оцінюють і положення лопаток. Можливо щільне прилягання, або відставання однієї з них (асиметрія руху) при диханні.
Під час огляду грудної клітини обов`язково оцінюють і стан міжреберних проміжків - втягнення їх або вибухне. При огляді худорлявої пацієнта можна побачити як під час вдиху відбувається втягнення міжреберних проміжків, а в нижніх відділах грудної клітки, на рівні діафрагми це втягнення зникає (хвиля руху діафрагми). Це явище називається феноменом ліття.
Обсяг дихальної екскурсії грудної клітини вимірюється за допомогою сантиметрової стрічки, що накладається на грудну клітку на рівні лопаток ззаду і сосків (у чоловіків) спереду. Вимірювання окружності грудної клітини проводиться при спокійному диханні, на висоті максимального вдиху і при максимальному видиху. Різниця кіл під час вдиху і видиху називається максимальної дихальної екскурсією (МДЕ). У здорової людини МДЕ = 7, - 8,5 см.
Підрахунок частоти дихальних рухів проводиться за допомогою секундоміра за 1 хвилину. У здорової людини в стані спокою ЧДД = 12- 18 в 1 хвилину. Зазвичай підрахунок проводять, накладаючи долоню в епігастрії у лежачого хворого.
Визначаючи ритм дихальних рухів (ритм дихання), розрізняють 2 форми періодичного дихання - Чейна - Стокса (нарастающе-убуває по амплітуді з перервами від секунд до хвилини) і дихання Біота (з перервами в фазу мінімальної амплітуди від декількох секунд до півхвилини). Крім того, виділяють диссоциированное дихання Грокко (хвилеподібний, але без перерв, без апное) і велике гучне дихання Куссмауля (гучне повільне дихання з ЧДД 6-10 в 1 хвилину).
Розрізняють типи дихання - грудний (реберний) у жінок, черевної (діафрагмальний) у чоловіків, змішаний (частіше в нормі у дітей).
Пальпація грудної клітини включає в себе орієнтовну пальпацію, визначення резистентності або ригідності грудної клітини та визначення голосового тремтіння.
Проводячи орієнтовну пальпацію, виявляють, перш за все хворобливість грудної клітини. Потім оцінюють стан шкіри і підшкірної клітковини (виявлення підшкірної емфіземи), м`язів (болезененость, ущільнення), кісток (переломи, кісткові мозолі). При мієломної хвороби визначається болючість при постукуванні по грудині.
Іноді при пальпації грудної клітини можна відчути вібрацію через шум тертя плеври.
Визначення резистентності або ригідності грудної клітини проводиться легкими натисканнями (здавлювання) на грудну клітку у розслабився хворого в 2 напрямках - спереду назад (на рівні нижнього краю грудини) і з боків (на рівні нижніх ребер). У нормі вільно вдається викликати зміщення грудної клітини на 2 - 3 см. У хворих з емфіземою легенів ригідність грудної клітини буде підвищена і таке зміщення не вдається.
При визначенні голосового тремтіння (fremitusvocalisіліfremituspectoralis) пальпаторно оцінюють проходження вібрації від голосової щілини до поверхні грудної клітки. У нормі ця вібрація відчувається тільки в верхніх відділах грудної клітини, а над нижніми її відділами поступово гаситься повітряною масою легких. При ущільненні легеневої тканини звукова вібрація чітко відчувається над областю безповітряного легкого, а при емфізему легенів, коли легкість легеневої тканини різко підвищена, звукова вібраціярезко послаблюється.
перкусія була запропонована в 1761 р віденським лікарем Ауенбруггера. У 1808 р французький лікар Корвізар перевів праця Ауенбруггера на французьку мову, і з того часу перкусія стала застосовуватися всіма лікарями. У 1827 р піоррею ввів в практику плессіметр. На додаток до плессіметр в 1841 р Вінтра запропонував перкуссионний молоточок. У 1835 р російським лікарем Г.І. Сокольским була запропонована перкусія пальцем по пальцю.
В даний час повсюдно використовується перкусія пальцем, без плессіметра і молоточка.
розрізняють 4 види перкуторних прийомів . 1) безпосередня перкусія: а) по Яновському, б) по Образцову- 2) опосередкована перкусія а) по Сокольському, б) по Гольдшейдер (Гольдшайдер) з постановкою пальця по лисині ззаду.
Найбільш уживаною в практиці лікаря є перкусія по Сокольському. При цьому ліва рука (у правші!) Накладається на перкутіруемую поверхню (пальці її злегка розсунуті) і кінчиком 3 пальці правої руки (у правші!) Наноситься короткий удар по середньої фаланги 3 пальця лівої руки.
Перкутіруя за методикою Яновського удар наносять кінчиком 3 пальці правої руки безпосередньо по перкутіруемой поверхні.
При перкусії за методикою Образцова перкуторний удар наноситься подушечкою вказівного пальця правої руки, з силою зісковзують з середнього пальця, безпосередньо по перкутіруемой поверхні.
Перкусія по Гольдшейдер з постановкою пальця по лисині ззаду, або найтихіша, порогова перкусія. найбільш складна технічно. Вона вимагає високого оволодіння технікою перкусії. За цією методикою 3 палець лівої руки зігнутий під 2 фаланги під кутом близько 120 о. Він щільно ставиться на перкутіруемую поверхню. Легкий, що прослизає удар наноситься 3 пальцем по зігнутою фаланги пальця лівої руки. Сила удару повинна бути невеликою. Характер звуковий вібрації сприймається не стільки на слух, скільки тактильно. Це тонка перкуторная методика, що дозволяє визначати топографію патологічних вогнищ в легенях (вогнища ущільнення діаметром від 2 см), розміри серця і т.п. майже з тією ж точністю, що і рентгеноскопія.
Перкуторно звуки розрізняються: по гучності або по силі, по тривалості і висоті, по тимпанічний (барабан - тімпанон). Гучність, тривалість і висота звуку залежать від маси тіла, його довжини, щільності (напруги) і від сили наноситься удару. Чим більше щільність, тим слабкіше гучність (сила) звуку і вище його тембр.
Висота звуку знаходиться в прямій залежності від щільності (напруги) тканин. Чим щільніше тканина, тим звук вище.
Тривалість звуку знаходиться в зворотній залежності від щільності (напруги) тканини.
Розрізняють види перкуторногозвуку. ясний легеневий, тупий або тихий (і притуплений), коробковий, тимпанічний.
При перкусії легень використовують наступні види перкусії. порівняльна і топографічна.
порівняльну перкусію проводять в симетричних точках грудної клітки, по передній (починаючи від надключичной області до нижнього краю легень), бічний (починаючи від пахвовій ямки) і задньої (починаючи від надлопаточной області) поверхонь грудної клітки, зазвичай використовуючи методику Сокальського.
топографічна перкусія виконується по топографічним лініях на грудній клітці:
Справа - за окологрудинной, среднеключичной, передній пахвовій, середній пахвовій, заднійпахвовій, лопатки і околопозвоночной.
Зліва - перкусія проводиться за тими ж лініями, крім окологрудинной і среднеключичной, оскільки в цій зоні визначається тупість серця.
При топографічної перкусії визначають положення нижнього легеневого краю, висоту стояння легень спереду (над ключицею) і ззаду (над лопаткою), ширину полів Креніга проекція верхівок легень на передній край трапецевидной м`язи). Позначку знайдених кордонів завжди роблять по краю пальця в бік ясного легеневого звуку.
Відео: Об`єктивні методи дослідження. ПВМ
Потім перкуторно визначають рухливість нижнього легеневого краю. Справа вона визначається по среднеключичной лінії, по середньої пахвово лінії і по лінії лопатки. Зліва - по середній пахвовій і на лопатки лініях. Спочатку перкуторно знаходять положення нижнього краю легень, потім просять хворого зробити максимально глибокий вдих (при цьому діафрагма опускається вниз), затримати подих і визначають положення нижнього легеневого краю на вдиху. Потім теж виконують при максимальному видиху хворого (діафрагма при цьому піднімається вгору). Вимірюють зміщення нижніх країв легень по кожній лінії вниз (на вдиху), вгору (на видиху) і сумарні розміри по кожній з названих ліній (дихальна екскурсія нижнього легеневого краю). Слід звернути увагу, що зазвичай рухливість нижніх легеневих країв максимальна по пахвових лініях.
