Лімфома ходжкіна (лімфогранулематоз)

Лімфома Ходжкіна (лімфогранулематоз)

Відео: Лімфома Ходжкіна

Відео-інтерв`ю професора А.В. Півник

лімфоми - це різновид злоякісних пухлин, що вражають насамперед лімфатичну систему організму, що складається з лімфатичних вузлів, об`єднаних системою дрібних судин. При лімфомі в результаті необмеженого поділу "пухлинних" лімфоцитів їх нащадки заселяють лімфатичні вузли і / або різні внутрішні органи, викликаючи порушення їх нормальної роботи. поняття «лімфома »Об`єднує понад 30 захворювань, різних за своїми клінічними проявами, течією і прогнозом. Виділяють два основних типи лімфом: лімфома Ходжкіна і неходжкінські лімфоми .

Епідеміологія і демографія

лімфома Ходжкіна (Назва введено ВООЗ в 2001 р синоніми - лімфогранулематоз, хвороба Ходжкіна) - це пухлинне захворювання лімфатичної системи. Вперше описано Томасом Ходжкіна в 1832 р Захворюваність в Росії становить 2,3 на 100000 населення. хворіють лімфомою Ходжкіна люди будь-якого віку. Чоловіки хворіють дещо частіше, ніж жінки. До останнього часу вважали, що кривазахворюваності має два піки - перший припадає на вік 15-40 років, а другий поступово наростає після 50 років.

Однак використання іммунофенотіпірованія при перегляді гістологічних препаратів у хворих старше 50 років показало, що другий пік або дуже незначний, або повністю відсутній, так як більша частина гістологічних препаратів після ретроспективного аналізу була віднесена до крупноклеточной неходжкінських лімфом .

Захворювання, яке раніше було невиліковним, в даний час при своєчасному виявленні та застосуванні сучасних методик можна вилікувати або досягнута стійка ремісія. Причини виникнення зараз остаточно не встановлені. Описані поодинокі випадки захворювання лімфомою в одній родині, однак лише окремі випадки фамільної лімфоми можуть бути обумовлені спадковістю. У 1971 р була виявлена залежність між інфікованістю вірусом Епштейна-Барр і частотою виникнення лімфоми.

У Міжнародній морфологічної класифікації лімфом (ВООЗ, 2001 г.) по імуно-морфологічних характеристик виділено 4 гістологічних варіанту класичної лімфоми Ходжкіна :

Багатий лімфоцитами (5-6% випадків)
Нодулярний (вузлуватий) склероз (30-45%)
Змішано-клітинний (35-50%)
Лімфоїдневиснаження - до 10%

Окремо виділена невелика група хворих, що має схожу з класичною лімфомою Ходжкіна морфологічну характеристику, але іншу імунологічну. Ця форма хвороби отримала назву нодулярна з лімфоїдним переважанням лімфома Ходжкіна . Протягом цього варіанту найбільш сприятливе.

Міжнародна клінічна класифікація ділить лімфому Ходжкіна на 4 стадії:

I - поразка однієї групи лімфатичних вузлів або локалізоване ураження одного екстралімфатіческого органу або тканини;

II - ураження двох і більше груп лімфатичних вузлів під одну сторону діафрагми;

III - ураження двох і більше груп лімфатичних вузлів по обидві сторони діафрагми;

III₁ - ураження окремих лімфатичних структур у верхній частині черевної порожнини (селезінки, лімфатичних вузлів воріт печінки, чревного вузлів);

III₂ - ураження лімфатичних вузлів нижньої половини черевної порожнини (парааортальних, клубових і брижових вузлів);

IV - дифузне ураження різних внутрішніх органів.

Відео: У дівчини страшний діагноз: Лімфома Ходжкіна

Всі стадії поділяються на:

А - безсимптомний перебіг, немає ознак інтоксикації;

Відео: Нодулярна лімфома Ходжкіна Лікування лімфогранулематозу

В - безпричинна втрата ваги на 10%, безпричинна лихоманка понад 38 градусів, нічні поти.

Рецидиви поділяються на ранні (Що виникли протягом перших 12 місяців після закінчення лікування) і пізні (Що виникли більш ніж через 12 місяців після закінчення лікування). Такий поділ має велике значення при виборі інтенсивності лікування рецидиву і визначенні прогнозу.

на ранніх стадіях лімфома Ходжкіна не має специфічних ознак. Починаючись в лімфатичних вузлах тієї чи іншої групи, патологічний процес може поширюватися практично на всі органи, супроводжуватися різному вираженими симптомами інтоксикації. Переважне ураження того чи іншого органу або системи і визначає клінічну картину захворювання. Першим проявом лімфоми Ходжкіна звичайно стає збільшення лімфатичних узлов- в 60-75% випадків процес починається в шийно-надключичних лімфатичних вузлах, дещо частіше справа. Як правило, збільшення периферичних лімфатичних вузлів не супроводжується порушенням самопочуття хворого.

Збільшені лімфатичні вузли рухливі, плотноеластічни, не спаяні з шкірою, в рідкісних випадках болючі. Поступово, а іноді швидко збільшуючись, вони зливаються у великі конгломерати. У деяких хворих виникають болі в збільшених лімфатичних вузлах після прийому алкоголю.

У 15-20% хворих лімфома Ходжкіна починається з збільшення лімфатичних вузлів середостіння. Це збільшення може бути випадково виявлено при флюорографії або проявитися в пізні терміни, коли розміри конгломерату значні, кашлем, задишкою та симптомами здавлення верхньої порожнистої вени (набряклість і синюшність особи, задишка), рідше - болями за грудиною.

В поодиноких випадках лімфома Ходжкіна починається з ізольованого ураження параортальних (заочеревинних, розташованих уздовж хребта) лімфатичних вузлів. Хворий скаржиться на болі в області попереку, що виникають головним чином вночі. У 5-10% хворих лімфома Ходжкіна починається гостро з лихоманки, нічних потів, швидкого схуднення. Зазвичай в цих випадках незначне збільшення лімфатичних вузлів з`являється пізніше-захворювання супроводжується ранньої лейкопенією і анемією (недокрів`ям).

В період розгорнутих проявів лімфоми Ходжкіна можливе ураження всіх лімфоїдних органів і всіх органів і систем організму. Селезінка уражається у 25-30% хворих з першої - другої клінічної стадією, діагностованої доспленектомії. Поразка вальдейерова кільця - мигдалин і лімфоїдної тканини глотки - при лімфомі Ходжкіна спостерігається рідко.

Найбільш часто крім лімфатичних вузлів лімфома Ходжкіна вражає легеневу тканину. У легких можливий як інфільтративний зростання з лімфатичних вузлів середостіння, так і розвиток окремих вогнищ або дифузних інфільтратів, іноді з розпадом і утворенням порожнин. Поразки легких можуть не супроводжуватися вираженими клінічними симптомами. Досить часто при лімфомі Ходжкіна виявляється скупчення рідини в плевральних порожнинах.

Як правило, це ознака специфічного ураження плеври, іноді видимого при рентгенологічному дослідженні. При цьому в плевральній рідині виявляються лімфоїдні і ретикулярні клітини, а також клітини Березовського-Штернберга. Ураження плеври зустрічається зазвичай у хворих зі збільшеними лімфатичними вузлами середостіння або з вогнищами в легеневої тканини. Пухлина в лімфатичних вузлах середостіння може проростати в перикард, міокард, стравохід, трахею.

Кістки людини - настільки ж часта, як і легенева тканина, локалізація (рентгенологічно приблизно у 20% хворих) при всіх гістологічних варіантах. Найчастіше вражаються хребці, потім грудина, кістки тазу, ребра, рідше - трубчасті кістки. Залучення до процесу кісток виявляється болями, рентгенологічна діагностика зазвичай запізнюється. В поодиноких випадках ураження кістки може стати першим видимим ознакою лімфогранулематозу.

Специфічне ураження кісткового мозку може зумовити зниження кількості лейкоцитів і тромбоцитів в крові, анемію або залишаєтьсябезсимптомним.

Ураження печінки через великі компенсаторних можливостей цього органу виявляється пізно. Печінка зазвичай збільшується, підвищується активність лужної фосфатази, знижується альбумін сироватки. Шлунково-кишковий тракт, як правило, страждає вдруге у зв`язку із здавленням або проростанням пухлини з уражених лімфатичних вузлів. Однак в окремих випадках зустрічається ураження шлунка і тонкої кишки. Процес зазвичай зачіпає підслизовий шар, виразки не утворюється.

Іноді зустрічаються ураження центральної нервової системи, головним чином спинного мозку. Вони локалізуються в мозкових оболонках і дають серйозні неврологічні розлади аж до повного паралічу. Дуже часто бувають при лімфомі Ходжкіна різноманітні зміни шкіри: расчеси, алергічні прояви, рідше бувають специфічні ураження шкіри пухлиною. Лімфома Ходжкіна може вражати нирки, молочну залозу, яєчники, вилочкової залози, щитовидної залозу, м`які тканини.

Лихоманка при лімфомі Ходжкіна різноманітна. Досить часто зустрічаються щоденні короткочасні підйоми температури. Вони починаються з ознобу, закінчуються рясним потом, але зазвичай легко переносяться хворим. Лихоманка на перших порах купіруєтьсяіндометацином або бутадіон.

Більша чи менша пітливість відзначається майже усіма хворими. Проливні нічні поти, що примушують міняти білизну, часто супроводжують періоди лихоманки і вказують на важкий перебіг захворювання. Часто одним із симптомів захворювання є схуднення.

Свербіж шкіри буває приблизно у 25-35% хворих на лімфому Ходжкіна. Його виразність дуже різна: від помірного свербіння в областях збільшених лімфатичних вузлів до поширеного дерматиту з расчесам по всьому тілу. Такий свербіж дуже болісний для хворого на лімфому Ходжкіна, позбавляє його сну, апетиту, призводить до психічних розладів.

Відео: Класична лімфома Ходжкіна: морфологія і біологічні особливості

Специфічних для лімфоми змін в клінічному аналізі крові не існує. У більшості хворих на лімфому Ходжкіна відзначається помірний лейкоцитоз. На пізніх етапах, як правило, спостерігається зниження кількості лімфоцитів в крові.

діагноз "лімфома "Встановлюється виключно під час гістологічного дослідження лімфатичних вузлів, отриманих в результаті операції, званої біопсією уражених лімфатичних вузлів або пухлини. Діагноз"лімфома "Вважається доведеним тільки в тому випадку, якщо під час гістологічного дослідження знайдені специфічні багатоядерні клітини Штернберга (синоніми - клітина Березовського-Штернберга або Штернберга-Рід). У складних випадках необхідно иммунофенотипирование. Цитологічне дослідження (пункція пухлини або лімфатичного вузла) зазвичай недостатньо для установки діагнозу .

Біопсія лімфатичного вузла
Загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові
Рентгенографія легенів - обов`язково в прямій і бічній проекціях
Комп`ютерна томографія середостіння для виключення невидимих при звичайній рентгенографії збільшених лімфатичних вузлів у середостінні в першому випадку і ураження легеневої тканини і перикарда
Ультразвукове дослідження всіх груп периферичних, внутрішньочеревних і заочеревинних лімфатичних вузлів, печінки і селезінки, щитовидної залози при великих лімфатичних вузлах шиї
Трепанбиопсия клубової кістки для виключення ураження кісткового мозку
Скенирования кісток і при показаннях - рентгенографія кісток

Локальне ураження кількох груп лімфатичних вузлів лімфомою Ходжкіна можна вилікувати за застосуванням променевої терапії (Опромінення). застосування поліхіміотерапії і комбінування поліхіміотерапії з променевою терапією дозволяють вилікувати пацієнтів і при генералізованому процесі (III-IV стадії захворювання).

променеву терапію у вигляді рентгенотерапії почали застосовувати при лімфомі Ходжкіна ще в 1902 році. Принципи виліковує променевої терапії вперше обгрунтував Гілберт в 1928 році. В подальшому була запропонована концепція радикальної променевої терапії, при якій опромінюються все лімфатичні вузли. В даний час відомі 2 модифікації радикального опромінення при лімфомі Ходжкіна: багатопільної, з послідовним опроміненням відносно великими полями уражених лімфатичних вузлів і зон субклінічного (не визначається при обстеженні) поширення, і крупнопольное, або мантіевідное, коли патологічні і субклінічні зони опромінюються практично одномоментно.

Крупнопольная методика опромінення лімфоми Ходжкіна вимагає чіткої підготовки до лікування, складних технічних пристосувань. Однак у порівнянні з багатопільної методом застосування мантіевідних полів дозволяє скоротити тривалість курсу лікування та уникнути виникнення «гарячих» зон на кордонах полів. Сумарна доза іонізуючого випромінювання, що підводиться на пухлину, зазвичай становить 36-40 Гр, час опромінення однієї зони (лімфатичних вузлів вище або нижче діафрагми) становить від 3 тижнів до місяця. Спеціально розроблені для профілактики ускладнень променевої терапії методи дозволяють пацієнтам досить легко переносити великі обсяги променевої терапії.

Лімфома Ходжкіна стала одним з перших онкологічних захворювань, при якому була показана можливість лікування великої групи хворих. Якщо на початку 40-х років 5 років переживало лише 5% хворих з лімфомою Ходжкіна, то при використанні сучасних програм лікування двадцятирічна безрецидивної виживаність становить 60%, а в групі хворих з локальними стадіями досягає 80-90%.

Радикальна променева терапія тривалий час була основним методом лікування I-III стадій лімфоми Ходжкіна, але в даний час цей метод лікування успішно використовується в групі хворих з локальними стадіями і дуже сприятливим прогнозом. Це невелика група хворих з IA - IIА стадіями лімфоми Ходжкіна, переважно жінки молодше 40 років, без факторів ризику. Повні ремісії при використанні радикальної променевої терапії індукуються у 93-95% цих хворих, 5-річне безрецидивної протягом досягає 80-82%, а 15-річна загальна виживаність - 93-98%.

При застосуванні тільки циклової поліхіміотерапії у хворих з будь-якою стадією лімфоми Ходжкіна лікування слід проводити до досягнення повної ремісії, після чого необхідно провести, як мінімум, два консолідуючих (закріплюють) циклу. Повна ремісія у хворих лімфомою Ходжкіна зі сприятливим і проміжним прогнозом після 3 циклів поліхіміотерапії досягається не більше ніж у 50% хворих, а у хворих з поширеними стадіями захворювання цей рубіж долається після 6 циклів поліхіміотерапії, тому необхідний мінімум всієї програми лікування становить не менше 6 циклів , але може досягати і 12 циклів.

При використанні тільки поліхіміотерапії повні ремісії досягаються у 70-85% хворих на лімфому Ходжкіна, а 20-річна безрецидивної виживаність становить 60%. Однак у 40% хворих на лімфому Ходжкіна виникають рецидиви. На відміну від променевої терапії, де рецидиви частіше виникають в нових зонах, після поліхіміотерапії рецидиви частіше відзначаються в початкових зонах ураження.

Поєднання в одній програмі лікування поліхіміотерапії з променевою терапією не тільки поліпшило загальну виживаність хворих лімфомою Ходжкіна, а й дозволило в 3-4 рази скоротити число рецидивів (до 10-12%).

В процесі лікування у хворих на лімфому Ходжкіна можуть розвиватися небажані побічні явища як при проведенні хіміотерапії (загальна слабкість, нудота, блювота, випадання волосся, зниження показників крові, інфекції), так і променевої терапії (почервоніння шкіри в поле опромінення та інші). Правильне проведення процедур і дотримання рекомендацій лікарів дозволяють мінімізувати кількість ускладнень від проведеного лікування лімфоми Ходжкіна і не відмовлятися від звичного ритму життя в ході терапії.

Професор А.В. Півник, 2008 р