Опущення нирки і вагітність
Пат. 2338481 РФ МПК8 А61 В17 / 94. Метод визначення місць оптимальної установки маніпуляційних троакаров при лапароскопічних операціях на органах заочеревинного простору / К.В.Пучков, В. Б. Філімонов, Р.В. Васін.- №2006145600 / 14- заявл. 22.12.2006- опубл. 27.06.2008, Бюл.18.
Нефроптоз (опущення нирки) - це надмірна рухливість і ротація нирки, якісь з`являються у вертикальному положенні тіла. У нормі протягом дихання і при русі тіла обидві нирки зміщуються в межах допустимої фізіологічної норми, яка не повинна бути більше висоту тіла поперекового хребця (2-4 см). У нормі права нирка розташована трохи нижче лівої нирки. Нефроптоз вважається зміщення нирки в вертикальному положенні тіла вниз більш ніж на 2 см, а при глибокому вдиху - більш ніж на 3-5 см, крім цього до нефроптоз відноситься і стан, при якому відзначається поворот нирки близько судинної ніжки.
Виділяються наступні ступені нефроптозу:
- I ступінь нефроптоз - опущення нижнього полюса нирки більш 1,5 поперекових хребців
- II ступінь нефроптоз - опущення нижнього полюса нирки більш 2 хребців
- III ступінь нефроптоз - опущення нижнього полюса нирки більше 3 хребців
При опущенні нирки вона може, як перебувати стабільно низько, якщо порівнювати з фізіологічною нормою, так і повертатися на своє місце при трансформації положення тіла - так звана мігруюча нирка.
поширеність захворювання
Нефроптоз часто зустрічається захворювання (від 0,07 до 10,6%), що з`являється у людей в розквіті життєвих сил (20-40 років) (Баран Е.Е. 1990 Лопаткін Н.А. 1998- Лопаткін Н.А. і співавт. 1985). Значно частіше бачиться правобічний нефроптоз. У дам опущення нирок бачиться практично в 15 разів частіше (1,5% осіб старше 18 років), ніж у чоловіків (0,1%). Даний факт пояснюється родзинками будови жіночого організму - більш широкий таз, знижений тонус черевної стінки, величезна еластичність зв`язок. Двосторонній нефроптоз відзначається відносно рідко.
Обставини розвитку нефроптозу
У нормі нирка фіксована в своєму звичайному місці завдяки зв`язкам, що оточують її фасції і жировій клітковині. До найбільш частим факторів, здатні привести до формування нефроптоз (опущення нирки), відносять різке схуднення, зниження м`язового тонусу черевної стінки, травму поперековій ділянці, постійне носіння важких предметів, ускладнену вагітність, вроджені особливості будови судинної ніжки нирки і без того іменованого ниркового ложа.
Повний список факторів розвитку нефроптозу (опущення нирки) включає вроджену неповноцінність зв`язкового апарату нирки- попередні інфекційні захворювання, що знижують активність мезенхіми і призводять до тяжких трансформацій в сполучнотканинних образованіях- пошкодження зв`язкового апарату нирки в слідстві травми з повним або частковим розривом або відривом зв`язок (падіння з висоти, різкий удар, сильний струс тулуба) - велике і досить різке схуднення зі зменшенням обсягу паранефральной клітковини- ослаблений е тонусу або в`ялість передньої черевної стінки зі зниженням внутрішньочеревного тиску після закінчення стрімкого схуднення, в слідстві багаторазових вагітностей або затяжних пологів.
У більшості випадків, нефроптоз (опущення нирки) починається неспішно протягом життя, частіше бачиться у молодих жінок, в основному при субтильних статурі.
Симптоми і клінічна картина нефроптоз (опущення нирки)
При опущенні нирки вона не просто зміщується вниз, слідом відбувається ряд патологічних процесів - поворот (ротація) її по осі, натяг ниркових судин- погіршується кровопостачання нирки, перегинається сечовід, сприяючи формуванню запалення в балії і утворення каменів. Опущення нирки проявляється різними показниками, в залежності від стадії нефроптоз. Виділяють 3 стадії нефроптоз: при 1-й стадії опущення нирки клінічні прояви відсутні, або є скарги на неспеціалізовані трансформації самопочуття і зниження працездатності, поряд з цим, в більшості випадків, болю практично відсутні. При 2-й стадії опущення нирки з`являються болі в поперековій ділянці, що посилюються в положенні стоячи, час від часу приступообразні, в сечі часто виявляються білок і еритроцити. При 3-й стадії нефроптоз больовий синдром поліпшується, приєднуються різкі трансформації функції нирок, значно погіршується працездатність.
Частенько нефроптоз (опущення нирки) довгий час не діагностується і ховається під масками неправильно встановлених висновків - хронічного холециститу, хронічного коліту, хронічного аднекситу, гострого апендициту і т. Д. Поряд з цим хворий довго і безуспішно лікується від цих недуг, що веде до астенізація і невротизації хворого, різко погіршуючи рівень якості життя. А адже середньостатистичний хворий з нефроптозом - це юна струнка худенька жінка. Потрібно не забувати і про те, що наявність неприємностей з нирками відбивається на перебігу вагітності, і прояви нефроптоза в цей час лише посилюються.
«Ручний шов в ендоскопічної хірургії», К. В. Пучков, Д. С. Родіченко
У більшості випадків, хворі в перший раз звертаються за медичною допомогою при 2-й стадії нефроптоз. Вона характеризується зміщенням нирки вниз більше 5 см при переміщенні хворого з положення лежачи в положення стоячи і супроводжується болем у животі або в боці. Крім цього, біль при нефроптоз може віддавати в нижні відділи живота, супроводжуватися нудотою і ознобом. Рідше патологічна рухливість нирки проявляється приступообразной болем за типом ниркової кольки (інтенсивна розпирає переймоподібний біль), мікро- і макрогематурія (домішкою крові в сечі видимої на око або при мікроскопії), альбумінурія (надмірним вмістом білка в сечі), збільшенням артеріального тиску.
У багатьох випадках, хворі, у яких нефроптоз супроводжується клінічними проявами, це молоді жінки субтильної статури, у яких хронічний біль у ділянці нирок у вертикальному положенні проявляється як первинний і часто єдиний симптом нефроптоз. Хронічна періодичний біль під ребрами (попереку), відчуття важкості, незручність в животі значно частіше спостерігаються комплексно. Значно частіше бачаться такі ускладнення нефроптоз, як артеріальна гіпертензія, ниркова зараза, сечокам`яна хвороба і ниркова колька.
Гіпертензія починається завдяки перегину судин, що живлять нирку, і, в більшості випадків, може призводити до формування артеріальних кризів і стійкого збільшення артеріального тиску.
Про нефроптоз (опущення нирки), симптоми, діагностику і способи лікування читайте в матеріалі К. Пучкова
Мал. 1. УЗД судин правої нирки при нефроптоз 3 ст. в положенні лежачи (зліва) і стоячи (праворуч). Відзначається виражене зміна діаметра артерії з 7,5 мм до 3,5 мм.
У зв`язку з порушенням вільного відтоку сечі з ниркових мисок і сечоводів, при порушеному стані нирки і перегині сечоводів, починається локальна зараза сечових доріг. Сеча, яка затримується в сечових шляхах, дозволяє для росту і поширення бактерій. Симптоми інфекції сечових доріг (пієлонефрити і цистити) включають часте і хворобливе сечовипускання, біль в животі або попереку, лихоманку, озноб. Сеча можливо каламутній або мати незвичайний запах.
Сечові камені формуються з речовин, що знаходяться в сечі, таких як кальцій і оксалати. Застій сечі в сечових шляхах, зменшення швидкості її вільного струму в сечовий міхур є сприятливими факторами розвитку сечових каменів. Наявність порушень уратного або пуринового обміну різко збільшує можливість розвитку каменів в нирках або сечових шляхах. Поряд з цим з`являється сильний біль в боці, спині або тазовий біль, домішки крові в сечі, озноб і лихоманка, блювота, печіння при сечовипусканні.
Наявність опущеною нирки різко підвищує травмоопасность при тупих травмах живота і таза. У разі якщо зміщена при нефроптоз нирка знаходиться низько в животі або в тазі, то вона більш чутлива до поранення або тупий травмі.
Одне з найпоширеніших ускладнень нефроптозу - ниркова колька. Ниркова колька при опущенні нирки характеризується больовим приступом в боці (поперекової області), нудотою, ознобом, тахікардією, олігурією (зменшення числа сечі), періодичної гематурією (поява крові в сечі) або протеїнурією (поява білка в сечі).
Діагностика нефроптоз (опущення нирки)
Запідозрити опущення нирки можливо при наявності відповідної клінічної картини, звичайно і при виявленні показників нефроптоз згідно з даними ультразвукового дослідження нирок в положенні лежачи і стоячи. Ключовим способом діагностики, на підставі чого встановлюється діагноз патологічна рухливість нирки (нефроптоз) є внутрішньовенна екскреторна урографія з обов`язковим виконанням одного зі знімків в положенні стоячи, при якій внутрішньовенно вводиться рентгеноконтрастное речовина і виконується серія рентгенівських знімків поперекової області. Лише на підставі даних УЗД діагноз нефроптозу встановити заборонено, потрібно рентгенологічне підтвердження діагнозу.
Мал. 2. При УЗД відзначається зниження великого ниркового кровотоку в правій ниркової артерії в положенні стоячи до 70 см / сек (рис. Праворуч) в порівнянні з даними показниками лежачи - 111 см / сек (рис. Зліва).
Диференціальна діагностика патологічної рухливості нирки і її дістопіі (вродженого порушення положення нирки) проводиться на підставі ультразвукового кольорового доплерівського вивчення з можливістю візуалізації судин. Поряд з цим відповідальним критерієм є рівень відходження ниркової артерії від аорти. Крім цього кольорове доплерівське ультразвукове вивчення дозволяє виміряти зниження кровотоку в опущеній нирці в вертикальному положенні.
Крім цього додатковими способами обстеження нирок при нефроптоз є ізотопна ренографія і сцинтиграфія нирок.
Лікування нефроптозу (опущення нирки)
Мал. 3. Місця проколів на черевній стінці при лапароскопічної нефропексії.
Мал. 4. Фіксація сітчастого імпланта до нирці при лапароскопічної операції.
Мал. 5. Результати лапароскопічної нефропексії - дані в-в екскреторної урограмми в положенні стоячи (10 хвилина після закінчення введення контрастного речовини). Зліва до операції, праворуч через 1 місяць після закінчення операції.
Відео: Вагітність і нирки. Аналізи сечі під час вагітності
В даний час з консервативних способів лікування патологічно рухомої нирки вживаються: обмеження важких фізичних навантажень статичного характеру, носіння бандажа, комплекс лікувальної фізкультури, висококалорійні дієти (з метою підвищення маси тіла), гідротерапія (холодні компреси, душі, купання), медикаментозна терапія (бактерицидна терапія при загостренні хронічного вторинного пієлонефриту, гіпотензивна терапія при артеріальній гіпертензії). Але, на жаль, ці заходи допомагають лише 10% хворим.
Хворі з випадково розпізнаних опущеними нирки повинні спостерігатися у уролога і систематично обстежуватися: раз на півроку здавати аналізи сечі, біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, залишковий азот), робити УЗД нирок і сечового міхура, УЗДГ судин нирок в положенні стоячи і лежачи, раз в рік проводити радіоізотопні ренографію і за показаннями - внутрішньовенну екскреторну урографію. При відсутності негативної динаміки ймовірно тривале спостереження.
Показання до операції по лікуванню нефроптоз з`являються при опущенні нирки більш ніж на 3 тіла хребця в вертикальному положенні хворого або наявність вираженої клінічної картини опущення нирки. Операція продемонстрована при наявності показників зниження кровотоку в ниркових судинах і порушенні екскреторної функції нирки, а також в разі рецидивуючої сечової інфекції.
В останні 10-15 років в залежності від обраного хірургічного доступу, найчастіше застосовують такі методи хірургічного лікування нефроптоз:
Відео: Олена Малишева. Що таке нефроптоз?
- люмботоміческій доступ - класичний метод відкритої хірургії;
- малоінвазивні методи Нефропексія (перкутанні, лапароскопічні, ретроперітонеоскопіческіе, міні-доступи).
Недоліком люмботоміческого доступу є його травматичність - широко перетинаються м`язи, порушується іннервація, крово- і лімфообіг м`язів бічної області живота. Термін реабілітації хворого при відкритій люмботомія довгий, вірогідний розвиток післяопераційних ускладнень (грижі, атонія черевної стінки та ін.). Косметичний ефект операції мінімальний.
Лапароскопічний доступ при нефроптоз володіє очевидними перевагами перед відкритими операціями: меншою травматичністю, відсутністю крововтрати протягом операції, хорошими косметичними результатами, більш легким перебігом післяопераційного періоду, скороченням термінів перебування в стаціонарі, і можливістю скоригувати супутні захворювання органів черевної порожнини і малого таза, що вимагають своєчасного лікування.
Відео: Вагітність і нирки
Після закінчення лапароскопічної нефропексії 96% хворих зазначає позитивні результати лікування - зникнення або велике зниження больового синдрому, нормалізацію цифр артеріального тиску, поліпшення показників пасажу сечі. При застосуванні сітчастих імплантів в лікуванні нефроптоз провідні зарубіжні та вітчизняні автори відзначають рецидив захворювання тільки у 0,3% хворих.
Золотим стандартом хірургічного лікування нефроптоз є лапароскопічна операція, протягом якої вживаються сучасні, надійні сітчасті імплантати, якісь будуть надійно утримувати нирку в фізіологічному положенні. Застосування власних тканин при нефропексії досить часто веде до формування рецидиву нефроптоз і виходячи з цього припинило використовуватися провідними урологами. Оптимальним методом застосування поліпропіленових сіток є нефропексия поліпропіленовим імплантатом за верхній полюс.
Особливості реабілітації в післяопераційному періоді
Протягом 1,5 місяців потрібно дотримання режиму - обмеження фізичних навантажень і 2-3 тижні носіння бандажа. Потрібно динамічне спостереження уролога - огляд, здача клінічних аналізів сечі і крові, УЗД через 3 місяці. При необхідності (через 3-6 місяців), в разі якщо були виражені трансформації цих показників, то внутрішньовенна екскреторна урографія, ультразвукова доплерографія судин нирок, радіоізотопна ренографія. Вагітність можлива через півроку.
Записатися на консультацію можливо:
У той час, коли ви пишете лист, знайте: воно потрапляє мені на мою особисту email. На всі ваші листи я відповідаю незмінно лише сам. Я не забуваю, що ви довіряєте мені найкорисніше - своє здоров`я, свою долю, свою сім`ю, своїх рідних і роблю все можливе, щоб виправдати вашу довіру.
Щодня я по кілька годин відповідаю на ваші листи.
Направляючи мені лист з питанням, ви маєте можливість бути впевнені, що я пильно вивчу вашу обстановку, при необхідності запрошу додаткові медичні документи.
Величезний клінічний досвід і десятки тисяч успішних операцій нададуть допомогу мені розібратися у вашій проблемі крім того на відстані. Багатьом хворим потрібно не хірургічна допомога, а вірно підібране консервативне лікування, тоді як інші потребують термінової операції. І в тому, і в іншому випадку я намічаю тактику дій і при необхідності порекомендую проходження додаткових обстежень або невідкладну госпіталізацію. Принципово важливо не забувати, що деяким хворим для успішної операції потрібно попереднє лікування супутніх хвороб і вірна передопераційнапідготовка.
У листі в обов`язковому порядку (!) Вкажіть вік, основні скарги, місце проживання, контактний телефон та адресу електронної пошти для прямого зв`язку.
Щоб я мав можливість детально відповісти на всі ваші запитання, прошу висилати разом з вашим запитом скановані укладення УЗД, КТ, МРТ та консультацій інших експертів. Після закінчення вивчення вашого випадку, я направлю вам або докладну відповідь, або лист з додатковими питаннями. У будь-якому випадку я спробую вам допомогти і виправдати вашу довіру, яке є для мене найвищою цінністю.
хірург Костянтин Пучков
