Ішемічна хвороба серця при цукровому діабеті

Діагностика ішемічної хвороби серця на фоні цукрового діабету нерідко утруднена. Немедикаментозні профілактичні заходи, підбір антиангинальной і антиішемічний терапії при поєднанні цукрового діабету з ішемічною хворобою серця також мають ряд важливих особливостей.

Цукровий діабет є вагомим і незалежним чинником ризику ішемічної хвороби серця. Майже в 90% випадків цукрового діабету буває інсуліннезалежним (цукровий діабет 2-го типу). Поєднання цукрового діабету з ішемічною хворобою серця прогностично несприятливо, особливо при неконтрольованої глікемії.

Особливості розвитку і перебігу ішемічної хвороби серця при цукровому діабеті

Ризик розвитку ішемічної хвороби серця серед хворих на діабет підвищений в 3-5 разів. При цьому розвиток ішемічної хвороби серця на фоні цукрового діабету залежить більшою мірою від тривалості, ніж від тяжкості діабету. Ускладнення ішемічної хвороби серця розвиваються на тлі цукрового діабету раніше, ніж в інших випадках. Ішемічна хвороба серця на тлі цукрового діабету нерідко протікає безсимптомно (безбольова ішемія міокарда) - аж до безбольової інфарктів міокарда.

Ішемічна хвороба серця, що супроводжується цукровим діабетом, частіше ускладнюється нестабільною стенокардією, інфарктом міокарда, загрозливими порушеннями ритму. При ішемічній хворобі серця, в тому числі після інфаркту міокарда, на тлі цукрового діабету швидше розвивається застійна серцева недостатність, дифузне ураження коронарних артерій, включаючи дистальні ділянки коронарного русла. Наявність цукрового діабету ускладнює проведення реваскулярізірующіх-чих операцій на серці.

Пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, слід більш активно обстежувати на ішемічну хворобу серця (звичайні і візуалізують стрес-тести, добове ЕКГ-моніторування), особливо при інших супутніх факторах ризику (артеріальна гіпертензія, ожиріння, куріння, гіперліпідемія і т.д.). Поєднання цукрового діабету та ішемічної хвороби серця - показання до проведення КАГ для вирішення питання про реваскуляризації міокарда.

Крім гіперглікемії, у осіб, які страждають на цукровий діабет, присутні додаткові чинники ризику розвитку і несприятливих наслідків ішемічної хвороби серця:

захворювання периферичних артерій;

високий рівень вільних жирних кислот в плазмі;

мікроальбумінурія та інші ознаки нефропатіі- діабетична дисліпідемія (високі рівні тригліцеридів, ЛПНЩ, низький рівень ЛПВЩ);

обтяжений сімейний анамнез, генетична схильність;

високий рівень гомоцистеїну плазми.

Оскільки цукровий діабет являє собою поєднання відразу декількох несприятливих факторів серцево-судинного ризику, то заходи щодо їх усунення та корекції слід починати рано і активно.

Одночасно необхідно починати немедикаментозні профілактичні заходи: зниження ваги, підвищення рухової активності, дозовані фізичні тренування, дотримання суворої дієти, відмова від куріння.

Один з основних принципів лікування ішемічної хвороби серця при цукровому діабеті - підтримання рівня глюкози плазми в межах нормальних значень, оскільки це достовірно уповільнює розвиток діабетичної нейропатії і мікроангіопатії.

При недостатній ефективності дієти до лікування додають оральні гіпоглікемічні засоби, або інсулін.

Відео: Цукровий діабет і серцево-судинні ускладнення

У хворих на цукровий діабет рекомендується знижувати артеріальний тиск до рівня менш 130/80 мм рт. ст. Для артеріальної гіпертензії у хворих на діабет характерні автономна дисфункція і ортостатичнагіпотензія. Тому всім подібним пацієнтам рекомендовано добове моніторування артеріальної гіпертензії та вимірювання артеріального тиску лежачи і відразу після переходу в положення стоячи.

Комбінована гіпотензивна терапія: інгібітори АПФ + блокатори АII + невеликі дози тіазиднихдіуретиків (індапамід) - достовірно запобігає розвитку серцево-судинних захворювань. Однак необхідно знати, що тіазидні діуретики і фуросемід здатні гальмувати секрецію ендогенного інсуліну, викликаючи гіпокаліємію. Агоністи 1-імідазолінових рецепторів (моксонідин, рилменідин) підвищують чутливість тканин до інсуліну, їх можна призначати при цукровому діабеті 2-го типу в якості монотерапії або в комбінації з інгібіторами АПФ і блокатора-міангіотензіна II (A II). Наявність мікроальбумінурії у хворих на цукровий діабет 1-го і 2-го типів, незалежно від рівня артеріального тиску, є показанням для призначення блокаторів АII або інгібіторів АПФ в поєднанні з тіазиднимидіуретиками (індапамід) в малих дозах. Антагоністи кальцію збільшують частоту серцево-судинних ускладнень у цих пацієнтів, тому не рекомендуються.

У хворих на діабет бета-адреноблокатори можуть посилювати інсулінорезистентність, подовжувати гіпоглікемію і маскувати її симптоми (пригнічення тахікардії). Тому при лікуванні артеріальної гіпертензії в поєднанні з цукровим діабетом переважно застосування інших засобів (АПФ, блокатори АII, агоністи 1-імідазолінових рецепторів). Однак стосовно до хворих на цукровий діабет, які перенесли інфаркт міокарда, показано лікування невеликими дозами селективних бета-1-блокаторів, що володіють вазодилатирующим дією (небіволол) і бета- і альфа-1-блокаторів з антиоксидантними властивостями (карведилол). При відсутності прямих протипоказань рекомендуються статини, з метою тривалої профілактики серцево-судинних захворювань і ускладнень. Лікування статинами має бути постійним (довічним). Нормальний вихідний рівень ліпідів плазми (загального холестерину і ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) не може виступати в протипоказанням до призначення статинів таким хворим.

антикоагулянтная / антиангинальная терапія при цукровому діабеті та ішемічної хвороби серця

При ішемічній хворобі серця в поєднанні з цукровим діабетом підвищується ризик тромбозів і тромбоемболії. Тому при наявності показань показана антикоагулянтна терапія. яку слід проводити на загальних підставах, з урахуванням всіх протипоказань і під контролем безпеки лікування. Один з найбільш часто вживаних препаратів - аспірин, який приймається під контролем згортання крові в малих дозах і тривало. Частота побічних ефектів ацетилсаліцилової кислоти в стандартних дозах не залежить від наявності цукрового діабету.

Антиангінальну терапія хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з цукровим діабетом проводиться за загальними принципами. Показано застосування препарату метаболічної дії триметазидину у цій категорії хворих в складі комбінованої терапії.

Цукровий діабет робить менш сприятливим операційний і післяопераційний прогноз, як при балонної ангіопластики, так і при операції коронарного шунтування. Спричинено це - дифузний характер ураження коронарних артерій, часті рестеноз після балонної ангіопластики і стенозирование / оклюзія шунтів після коронарного шунтування.

Арабидзе Г.Г. Білоусов Ю.Б. Карпов Ю.А. Артеріальна гіпертонія. Довідник для лікарів. М. 1999.

Карпов Ю.А. Сорокін Є.В. Стабільна ішемічна хвороба серця: стратегія і тактика лікування. М. 2003.

Профілактика, діагностика і лікування артеріальної гіпертонії. Російські рекомендації. Розроблено Комітетом експертів ВНОК. М. 2004.

Реабілітація при захворюваннях серцево-судинної системи / Под ред. І.М. Макарової. М. 2010 року.

Рекомендації з лікування артеріальної гіпертонії Європейського товариства гіпертонії і Європейського товариства кардіологів, 2007 // Раціональна фармакотерапія в кардіології. 2008. № 1-2.

Європейські рекомендації з профілактики серцево-судинних захворювань в клінічній практиці // Раціональна фармакотерапія в кардіології. 2008. № 3-4.