Витягування
Відео: Чим небезпечне витягування хребта The dangerous spinal traction
витягування (Extensio) - один з основних ортопедичних методів лікування пошкоджень і захворювань опорно-рухового апарату і їх наслідків - деформацій, контрактур, рубцевих стягнень.
Сутність В. полягає в тому, що за допомогою короткочасної або тривалої тяги долається м`язова ретракція, усувається зміщення відламків при переломі або ж виявляється поступове розтягуюче дію на ту чи іншу область людського тіла з метою усунення контрактури, деформації. За допомогою постійного В. досягається подовження кінцівки і утримання того чи іншого сегмента в потрібному положенні.
Мал. 1. Витяжка за допомогою двох колів (за Гіппократом).
Мал. 2. Дуга Кіршнера: 1 - дуга- 2 - спиценатягувач (напружує ключ) - 3 - спіца- 4 - фіксуючий ключ. Мал. 3. Спиця проведена через ліктьовий відросток і фіксована дугою Кіршнера.
Мал. 4. Скоби (клеми) для скелетного витягування: 1 і 2 - скоби Шмерца- 3-6 - скоби конструкції Харківського НДІ протезування, ортопедії і травматології ім. проф. М. І. Сітенко- 7 і 8 - скоби Свердловського ін-ту травматології та ортопедіі- 9 - скоба Коржа - Алтухова.
Лікування переломів, вивихів шляхом В. (рис. 1) було відомо ще в глибоку давнину. Гіппократ (4 ст. До н. Е.) Описує пристосування для лікування переломів шляхом насильницького розтягування. Пізніше ми знаходимо подібні конструкції у К. Галена (2 ст.), Ібн-Сіни (Авіценна, 11 в.), Гі де Шоліак (Guy de Chauliac, 14 ст.) Та ін. Однак всі ці пристрої і апарати, засновані на дії важелів, комірів, ременів, були розраховані на одномоментне В.
Практичне застосування метод В. як довго і поступово діючої сили знайшов тільки в 19 в.
У 1839 р в Америці Джеймс (James) запропонував використовувати для постійного В. каучуковий липкий пластир. Німецький вчений Б. Барденгейер (1889) сформулював основні положення цього методу. Він запропонував бічні вправляти тяги, сучасний, не дратівливий шкіру липкий пластир, ряд конструкцій спеціальної апаратури.
Великий внесок у вдосконалення методу, в його физиол. і біомеханічне напрямок вніс Цуппінгер (G. Zuppinger), обгрунтував значення среднефізіологіческом, напівзігнутих, положення кінцівки, при к-ром виникає рівномірний розслаблення всіх груп м`язів і В. досягається меншими вантажами.
У 1907 р Штейнманн (F. Steinmann) застосував при лікуванні переломів стегна внутрішньокісткового В. за допомогою запропонованого ним цвяха. Гвоздь проводили поперечно над виростків стегна. Ця пропозиція послужило початком застосування абсолютно нового принципу передачі тяги безпосередньо на кость- постійного скелетного В.- метод швидко завоював провідне місце серед всіх різновидів постійного В.
У Росії лікування переломів скелетним В. вперше було застосовано, а потім вдосконалено в Харкові, в Медико-механічному інституті (нині НДІ протезування, ортопедії і травматології ім. Проф. М.І. Ситенка). Тут в 1910 р К. Ф. Вегнер був застосований цвях Штейнманна при переломі стегна.
Згодом методика і техніка постійного В. удосконалювалися і все більше впроваджувалися в практику. Замість грубого цвяха Штейнманна, товщиною 3-4 мм, в 20-х роках нашого століття були запропоновані дуга Кіршнера (рис. 2 і 3), дріт по Гелінскому, по КЛАПП, з`явився ряд скоб (або клем) - Шмерца, Павловича, Маркса - Павловича, Велером, Коржа - Алтухова і ін. (рис. 4).
Мал. 5. Стандартне положення кінцівки на шині Богданова при переломі стегна.
Мал. 6. Скелетневитягування при переломі стегна в нижній третині на шині Белера: 1 - периферичний відламок зміщений кзаді- 2 - жорстка подушка, підкладена під нижню третину стегна, сприяє усуненню зміщення уламка.
Для створення потрібного положення кінцівки при В. стали застосовувати різні шини і апарати - Брауна, Белера, Озерова, Ситенко, Чаклина, Богданова і ін. (Рис. 5 і 6), за кордоном широко застосовують шини, що підвішуються до надкроватний рам (шина Томаса і її модифікації). Для цієї ж мети в ряді клінік використовують жорсткі фігурні ортопедичні подушки. Для усунення зміщення уламків по ширині по периферії застосовують вправляється, що фіксують і ротується петлі.
Залежно від показань і цілі застосування В. розрізняють два види - короткочасне (одномоментне) і тривалий (постійне). На короткий час В. здійснюється руками хірурга або спеціальними апаратами для вправляння Соколовського, Едельштейна, Чіжіна і ін. Зазвичай одномоментне В. застосовують, коли необхідно тільки вправлення уламків при переломах (див.) Або суглобових кінців кісток при вивихах (див.). Велике значення має короткочасне В. в транспортній іммобілізації (див.) Як етапне лікування при переломах стегна, що забезпечує утримання уламків в фіксованому положенні.
Тривале (постійне) В. здійснюють за допомогою спеціальних матеріалів, інструментарію, апаратури і вантажів. Метою постійного В. є вправлення уламків (репозиція), їх утримання (ретенція) в досягнутому положенні до настання консолідації та раннє відновлення функції.
Мал. 7. Клейове витягування по Шеде при переломі правого стегна. Фіксація контрлатеральной кінцівки і тазового пояса сприяє примусовому збереженню необхідного положення дитини.
Застосовують два методу постійного В.- клейове і скелетне. Клейове В. не дозволяє розвинути достатню силу тракції і як самостійний метод лікування застосовується в основному у дітей. У дітей до 3 років клейове В. у вертикальному положенні (по Шеде) показано при переломі стегна (рис. 7). Клейове В. застосовують також, коли потрібно створити спокій кінцівки після удару, деяких оперативних втручань.
Ті, хто отримав поширення в 60-70-х роках 20 століття дистракційні апарати Сиваша, Гудушаурі, Ілізарова та ін. По суті є апаратами для постійного В. або розтягування (distractio), т. К. Сила тяги прикладається до дистальному і проксимальному кістковим фрагментам або сегментам (див. дистракційний-компресійні апарати).
Методика і техніка застосування скелетного витягування. Для створення сили тяги при постійному В. застосовують вантажі, к-які підвішують за допомогою різних рам і блоків, гвинтові механізми, закрутки, пружини.
Істотно важливо постійне В. проводити в так зв. среднефізіологіческом положенні кінцівки, при к-ром виникає рівномірний розслаблення всіх груп м`язів, в т. ч. і антагоністів (принцип Цуппінгера). У среднефізіол. положенні В. кінцівки вимагає значно менших вантажів, не викликає судомних скорочень окремих перерозтягнутому груп м`язів.
Яким би способом не здійснювалася скелетна тяга, вона не забезпечує всіх умов В. Кістякова тяга є тільки основною ланкою в загальному комплексі заходів, к-які підсумовані в ширшому понятті «система постійного скелетного В.». Сюди входить: правильне укладання хворого і пошкодженої кінцівки, точний напрям тяг, величина вантажу, протівовитяженіе, поєднання скелетної тяги з клейової тягою на інших сегментах, застосування додаткових вправляється, ротується і фіксують петель і ряд інших деталей. Тільки використання всієї системи постійного В. може забезпечити виявлення високих якостей. цього функціонального і високоефективного методу лікування травматологічних і ортопедичних хворих. Поєднання достатньої сили тяги з її поступовістю, дозування і безперервністю становить основний принцип методу. Постійне В. здійснюють на жорстку металеву ліжка. Через систему блоків вантажі від спиці або скоби, а також від петель за допомогою надкроватний рам і штанг виводять за межі самого ліжка (рис. 6). Протівовитяженіе здійснюють приподнятием ножного кінця ліжка, ліфчиками, петлями і ін. Спочатку вантажі на основний скелетної тязі дозовано, але швидко збільшують до повного усунення зміщення уламків по довжині або до вправляння вивиху, що визначають дослідженням хворого (вимір, пальпація, рентгенол, контроль). Для утримання відламків достатній вантаж менше максимального орієнтовно на 1/3. Величина вантажу індивідуальна і залежить від ступеня зміщення відламків, віку хворого, давності перелому і його локалізації.
Відео: 30012016010 скелетневитягування
При переломовивіхах і вивихах в шийному відділі хребта кісткову тягу за череп (тім`яні горби або виличні дуги) здійснюють за допомогою спеціальних скоб. Витягування за голову можна також проводити петлею Гліссона.
Мал. 8. Типові місця застосування скелетного витягування на нижньої кінцівки (на великий рожен накладена скоба, через інші кістки проведені спиці).
Накладення будь-яких скелетних тяг необхідно розглядати як чисту хірургічну операцію, що вимагає суворого дотримання всіх правил асептики. Місця проведення спиці або введення браншей скоби анестезують до окістя 1% розчином новокаїну. При проведенні спиці необхідно звертати увагу на те, щоб вона розташовувалася перпендикулярно до поздовжньої осі сегмента і проходила через центр кістки. Після введення спицю натягують в спеціальній дузі з гвинтовим механізмом і міцно фіксують в стані натягу. Вантаж з`єднують зі скобою або дугою. Скелетное В. практично можна проводити на будь-якому рівні всіх сегментів кінцівки, за крило таза, але як спиці, так і скоби для уникнення пошкодження великих судин і нервових стовбурів накладають переважно в типових безпечних місцях: над виростків стегна, через горбистість великогомілкової кістки, за великий крутив, ліктьовий відросток над надвиростка плечової кістки, за метафиз великогомілкової кістки, за щиколотки і кістку п`яти (рис. 8).
З 60-х рр. 20 в. для створення сталості сили В. широко застосовують демпферірованіе. Пружина, вставлена між скобою і блоком, демпферірует (гасить) коливання сили В. і тим самим забезпечує спокій в зоні перелому і запобігає рефлекторні скорочення м`язів.
Протипоказанням до структурному В. може служити інфікованість шкірних покривів в типових місцях накладення спиці, скоби - тоді їх слід накласти дистальніше, - а також розлади психіки хворого, дебільність, епілепсія. З великою обережністю слід застосовувати цей метод в старечому віці, коли тривалий постільний режим в положенні на спині може привести до розвитку тромбоемболічних ускладнень, гіпостатіческой пневмонії, пролежнів і т. Д.
Ускладнення: перелом спиці (з недоброякісної стали), прорізування спиці в остеопоротичних кістки, інфікування тканин в області введення спиці або скоби. У всіх випадках необхідно витяг спиці, скоби і введення нової спиці або скоби в іншому місці.
Підводне витягування - лікувальний метод, що поєднує фіз. вплив води (прісної, мінеральної) на організм з прийомами В. Дія води при t ° 36-37 ° на пропріоцептори сприяє зниженню тонусу поперечно-смугастої мускулатури, внаслідок чого збільшується відстань між хребцями і розширюються міжхребцеві отвори, через к-які проходять спинномозкові корінці. Крім того, зниження м`язового тонусу при підводному В. забезпечуючи усунення м`язових контрактур, сприяє усуненню судинного спазму і поліпшення кровообігу в пошкодженій області. Підводне В. широко використовується в ортопедичній і неврологічній практиці з метою зменшення протрузії диска при дискогенних больових синдромах, попереково-крижовому і шийно-плечовому радикулітах, обумовлених остеохондрозом позвоночніка- при зміщенні міжхребцевого диска, викривленні хребта, а також при контрактурах тазо-стегнового, колінного і ліктьового суглобів і при деяких рефлекторних розладах. Методи підводного В. малоефективні при наявності рубцово-спайкового інфекційного процесу, реактивному епідуріте, різко вираженому деформуючому спондилезе, больовому синдромі, обумовленому диспластическими змінами в хребті, при судинних порушеннях спинного мозку (мієлопатія), а також після оперативного видалення грижі диска. Підводне В. щодо протипоказано при супутніх захворюваннях серцево-сосудісотй системи, нирок, печінки, жовчного міхура.
Методика вертикального В. з вантажем в басейні вперше була застосована угорським лікарем Молл му (К. Moll) в 1953 р при Дископатии. У Радянському Союзі метод підводного вертикального і горизонтального В. розроблений в Центральному інституті травматології та ортопедіі- істотний внесок в розробку цієї проблеми внесли співробітники 1-го ММІ, а також ряду лік. установ Сочі, П`ятигорська, Нальчика, Пярну.
Мал. 9. Підводне вертикальне витягування за допомогою головодержателя.
Вертикальне підводне витяжіння проводиться за допомогою різних спеціальних пристроїв (коло з пінопласту, дерев`яні паралельні поручні) і більш складних конструкцій в спеціальному басейні довжиною 2-3 м, шириною 1,5-2 м і глибиною 2 - 2,2 м при температурі води 36 -37 °. При шийному остеохондрозі спочатку підводне В. починають з 5-7-хвилинного занурення в воду, зазвичай без вантажу, використовуючи головодержатель (рис. 9) - наступні процедури доповнюють застосуванням вантажу 1-3 кг на поперековий відділ протягом 8-15 хв. При гарній переносимості вантаж надалі збільшують до 8-10 кг. У разі появи болів, запаморочення вага вантажу знижують. При грудному і поперековому остеохондрозі використовують плечедержателі. Після початкової адаптації при грудному остеохондрозі вантаж на поперековий відділ поступово збільшують з 2 - 5 до 8-15 кг, а тривалість процедури до 10-15 мін.- при поперековому остеохондрозі застосовують вантаж від 2-8 до 15-30 кг, тоді як тривалість підводного В. зростає з 10 до 30 хв. Після процедури рекомендується відпочинок в положенні лежачи на жорсткому ліжку протягом 30-40 хв. потім - фіксація попереку спеціальним поясом або корсетом. Загальна кількість таких процедур становить 15-20 на курс. Крім пасивного В. з вантажем, застосовують установки, за допомогою яких брало сила тяги дозується за допомогою приладу. При артрозах тазо-стегнового суглоба, після оперативного вправлення вивиху стегна вантаж підвішують на манжетах, що зміцнюються вище голено-стопного суглоба.
Мал. 10. Підводне витягування на тракційної щиті.
Горизонтальне підводне витяжіння при локалізації процесу в поперековому відділі хребта виробляють шляхом поздовжньої тракції хребта або провисання тулуба в звичайній або великій ванні (довжина 2-2,5 м, ширина 0,9-1 м і глибина 0,7 м), на тракційної щиті (рис. 10). Хворого фіксують за допомогою ліфа, лямки догрого прикріплюються до дужках у головного кінця щита. На поперекову частину хворого накладають напівкорсет з лямками, до яких за допомогою металевих тросів, перекинутих через систему блоків, за бортом підвішують вантаж. При перших трьох процедурах вантаж не застосовують, а використовують вагу хворого для провисання тулуба. Надалі використовують вантаж протягом 4-5 хв. поступово збільшуючи його до 5 кг-в кінці процедури також поступово зменшують вагу вантажу. З кожною наступною процедурою вантаж збільшують на 5 кг, так що до 4-5-й процедурі він досягає 20-30 кг. Оптимальний вантаж для жінок - 35-40 кг, для чоловіків - 40-50 кг, тривалість процедур в прісній воді 20- 40 хв. в мінеральної-15-20 хв. При ураженнях шийного відділу хребта використовують петлю Гліссона, вантаж зменшують до 4-8 кг (рідше до 12 -15 кг), а тривалість процедури до 8-10 хв. В. проводять в положенні невеликого згинання голови. Процедури проводять щодня або через день, всього 10-16 процедур.
При незначно вираженому кіфозі підводне В. хребта досягається провисанням тулуба в прісній або мінеральній воді під дією ваги хворого. Плечовий пояс фіксують за допомогою кронштейнів, укріплених у головного кінця ванни, ноги в області гомілковостопних суглобів закріплюють за допомогою еластичних бинтів, і тіло хворого в воді провисає в позі гамака. Процедуру проводять щодня, всього 12-20 разів. Всі види підводного В. можна поєднувати з іншими методами фіз. терапії (ЛФК, масаж, ультразвук, бруд та ін.) - Іноді при гострому больовому синдромі попередньо застосовують фонофорез гідрокортизону або анальгіну (див. Ультразвукова терапія), УФ - ерітемние дози, диадинамические струми.
Бібліогр .: Волков М. В. Метод вертикального підводного витягування з вантажем в ортопедичній практиці, ортопед, і травмат. JVb 4, с. 87, 1965 Гавриленко Б. С. Застосування підводного витягування в комплексному лікуванні попереково-хрест-цових радикулітів, в кн. Фізичні і курорт, фактори і їх лікувальні. застосування, під ред. Г. А. Горчакова і ін. В. 4, с. 73, Київ, 1970 Каплан А. В. Закриті пошкодження кісток і суглобів, М. 1967, бібліогр.- Каптелін А. Ф. Методи витягування хребта у хворих з дискогенна больовим синдромом, ортопед, і травмат. 3, с. 13, 1972- К о р ж А. А. Скоб лин А. П. і Ельяшберг Ф. Е. До історії скелетного витягування, там же, № 3, с. 81, 1971- Лікування витяжкою в воді при захворюваннях хребта, сост. М. В. Волков і А. Ф. Каптелін, М. 1966- М і т ю н і н Н. К. і Ключевський В. В. Демпферірован-ве скелетневитягування, Ярославль, 1974, бібліогр.- Новаченко Н. П . і Ельяшберг Ф. Е. Постійне витягування. М. 19 72, бібліогр.- Pуцкій А. В. Постійне витягування в травматології та ортопедії, Мінськ, 1970, бі бліогр.- Уотсон- Джонс Р. Пере ломи кісток і пошкодження суглобів, пер. з англ. М. 1972- В б h I e г L. Die Technik der Knochenbruchbehandlimj. Bd 1 - 2, Wien - Dtisseldorf, 1953-1957.
A. А. корж H. І. Стрєлкова (фізіотер.).
