Перелом гомілки зі зміщенням операція пластина

Лікування діафізарних переломів кісток гомілки залишається однією з найбільш значущих неприємностей травматології. Згідно з даними НДІБВ ім. Н. В. Скліфосовського, вони складають до 14% від усіх травм опорно-рухового апарату.

Тимчасова непрацездатність постраждалих з діафізарними переломами гомілки коливається в широких межах: від 34 міс при ізольованих переломах більше-гомілкової кістки без зміщення до 57 міс при переломах зі зміщенням, іноді досягає 910 міс. Відсоток первинного виходу на інвалідність внаслідок діафізарних переломів гомілки утворює від 5,1 до 39,9. У структурі інвалідності переломи гомілки крім цього займають позицію лідера і складають від 7 до 37,6% від усіх травм опорно-рухового апарату.

Довга непрацездатність і великий відсоток первинного виходу на інвалідність можливо розтлумачити величезним числом ускладнень, якісь бачаться як при своєчасному лікуванні, так і при класичних консервативних методах. Все це в значній мірі обумовлено анатомічними родзинками гомілки. Великогомілкова кістка є основною опорною кісткою, від цілості якої здебільшого залежить функції гомілки. Кость розташована ексцентрично і з`єднана з малогомілкової кісткою щільною міжкісткової мембраною, відіграє значну роль в характері зміщення відламків. М`язи розташовані по задній і зовнішньої поверхонь і прикріплюються на рівні верхньої і середньої третин гомілки, на нижній третині прикріплення м`язів немає. Передневнутренней поверхню гомілки м`язів не має. Відсутністю м`язового футляра можливо розтлумачити відносно більшу кількість уламків, переломів зі зміщенням в нижній третині якщо порівнювати з переломами у верхній третині.

Згідно з даними НДІБВ ім. Н. В. Скліфосовського, переломи в середній третині гомілки склали 55,7%, в нижній третині 38,9%, у верхній третині 4,5%, подвійні 0,9%. Зсув уламків по ширині при переломі обох кінцівок залежить від напрямку зовнішньої сили. Зсув в сторону в залежності від механізму його походження не може бути звичайним, але завдяки еластичної ретракції м`язів при інших рівних умовах периферичний відламок має тенденцію до зміщення допереду і всередину. Ретракция м`язів призводить до кутового зміщення, а при наявності бокового зміщення і по довжині. Кутове зміщення завдяки еластичної ретракції м`язів і сили тяжіння 368 значно частіше відзначається під кутом, відкритим назовні. Зсув уламків при косих і гвинтових переломах залежить від напрямку площини зламу.

Переломи гомілки вірогідні від прямої дії, поряд з цим з`являються поперечні і осколкові переломи однієї або обох кісток. Від непрямої дії при обертанні тіла з фіксованою стопою з`являються гвинтові переломи обох кісток гомілки, рідше одного великогомілкової. Гвинтові переломи є найбільш поширеними і становлять в середньому 40% від числа інших видів переломів гомілки.

Діафізарні переломи гомілки досить часто супроводжуються зміщенням уламків (80% випадків). Відламки вправляються з великими труднощами, після закінчення вправляння часто настає вторинне зміщення.

Діагностика переломів обох кісток гомілки або лише великогомілкової НЕ уявляє труднощів. Болипеберцовой кістки на всьому протязі по передневнутренней поверхні покрита шкірою без м`язів і легко можливо пальпувати. При пальпації направлятися розпізнати локальну болючість, а при уважному огляді час від часу можна дізнатися і темперамент лінії перелому. У разі переломів обох кісток гомілки чітко визначаються деформація, крепітація, рухливість кісткових уламків.

Ізольований перелом малогомілкової кістки для діагностики важкий, особливо у верхній третині, де велика кількість м`язів. Єдиним показником перелому є болючість при пальпації. У разі якщо діагноз призводить до сумніву, то при наданні першої допомоги потрібно поступати, як при переломі.

Для уточнення діагнозу потрібно взяти рентгенівський знімок у двох проекціях. При наявності винтообразного перелому великогомілкової кістки в нижній третині направлятися перевірити стан малогомілкової кістки в середній і нижній третинах і переконатися у відсутності перелому її, виходячи з цього потрібно зробити рентгенограму всього сегмента гомілки.

Лікування діафізарних переломів обох кісток гомілки незалежно від локалізації не має відмінностей. Ці переломи постійно супроводжуються зміщенням кісткових уламків, виходячи з цього при надходженні хворого в стаціонар доцільно застосувати незмінно скелетневитягування.

Постійне витягування можливо незалежним способом лікування або комбінованим з подальшим застосуванням гіпсової пов`язки або своєчасного лікування. В період лікування хворого на витягненні потрібно переконатися в можливості репозиції перелому, інтерпозиції тканин, стан шкіри м`яких тканин пошкодженої кінцівки, оцінити загальний стан хворого для визначення подальшої тактики лікування. Залежно від досвіду доктора можливо, минаючи постійне витягування, застосувати той чи інший метод консервативного або своєчасного лікування.

Постійне витягування реалізовують на стандартній шині. Попередньо виконують безболіваніе місця перелому: вводять в гематому 2025 см3 2% розчину новокаїну. В кістку п`яти вводять спицю і натягують скобою. Величезне значення для репозиції перелому має створення ложа на шині для гомілки і стегна. Для цього на шину повинні бути надіті два гамачка з шнурками від: один для гомілки, інший для стегна. Натягувати гамачок потрібно нетуго, щоб створити ложе за формою литкового м`яза. Змінюючи натяг гамачка, можливо надати різне положення кістковим уламків. У практиці вкоренилося бинтування шини марлевими бинтами з метою створення ложа. Це невірно і неприпустимо, оскільки втрачається суть можливості репозиції кісткових уламків за допомогою гамачка.

Ногу укладають на шину, стопу підсилюють у вертикальному положенні: приклеюють клеолом на стопі бинт або надягають на підошву панчіх-гамачок. Для витягнення гомілки вішають вантаж 68 кг і через 2030 хв репоніруют перелом з урахуванням наявного зміщенняуламків. Поздовжня тяга здійснюється вантажем за скобу, що ліквідує зсув по довжині і під кутом. При поперечних переломах досить часто залишається неліквідованими вальгусное положення, що в разі зрощення перелому різко порушує функцію суглобів. У нормі гомілку має деякий викривлення досередини, т. Е. Варусне положення. Для ліквідації вальгусного положення використовують бічні тяги за допомогою м`яких кілець або прибинтовують пелот. Вальгусное положення можливо виправити поворотом стопи досередини і зафіксувати в цьому положенні стопу на особливій шині. Зсув кісткових уламків наперед і назад досягається натягом гамачка.

Після закінчення репозиції перелому зменшують вантаж до 35 кг, що досить для утримання відламків в правильному положенні. Після цього роблять контрольний рентгенівський знімок. Протягом перших 3 тижнів потрібно кожен день контролювати положення ноги на шині і можливість походження вторинних зсувів кісткових уламків. Контроль здійснює цілий медичний персонал, що має відношення до лікування хворого, і сам хворий. У разі якщо хворий не має можливості контролювати положення ноги на скелетномувитягненні, то лікування цим способом безглуздо.

Клінічним контролем зрощення гомілки є можливість діяльно підняти гомілку при знятому вантаж, поряд з цим хворий не повинен відчувати болю в області перелому. Перелом гомілки зростається при звичайному перебігу репаративного процесу через 1,5 2 міс. Даний термін є терміном клінічного зрощення, в той час, коли утворюється лише периостальная мозоль, достатня, щоб хворий ходив з палицями, здійснюючи дозоване навантаження на ногу. Після закінчення того як знято витягування, хворий ходить з палицями ще 1,52 міс, торкаючись підлоги ушкодженою ногою і неспішно збільшуючи навантаження. Після цього такий же термін ходить з паличкою. Лікування перелому кісток гомілки постійним витяжкою займає 56 міс. Постійне витягування потрібно з самого початку поєднувати з лікувальною гімнастикою, яка міститься в активних рухах стопою, пальцями і напругою м`язів.

Спосіб постійного витягнення повинен відповідати наступним вимогам: забезпечити ранню і задовільну репозицію уламків, оптимальну тягу м`язів, виключити ретракцію м`язів в патологічному положенні кісткових уламків, вчасно запобігти і усунути обмеження м`яких тканин між відламками, забезпечити надійну консолідацію кісткових уламків, зберегти фізіологічний тонус м`язів пошкодженої кінцівки і функцію прилеглих суглобів, підтримати тонус всього організму.

Складнощі у виконанні зазначених вимог скелетного витягування пов`язані в першу чергу з недосконалістю застосовуваного обладнання єдиною виробленої індустрією стандартної шини Белера для лікування переломів гомілки. Ця шина випускається одного розміру з постійними тазостегновим і колінним кутами, що не дозволяє в багатьох випадках забезпечити положення спокою і розслаблення м`язів. Роликові блоки, якими оснащена шина Белера, недобре обертаються, чому втрачається частина тяги. Збільшують масу вантажу, необхідного для репозиції уламків, і використовуються для його підвіски матерчаті шнури замість капронової волосіні. Застосування детально створеної системи демпферного скелетного витягування дозволяє зменшити вантаж для репозиції. Відпала необхідність підйому ножного кінця ліжка для протівотягі, що стало причиною зниження летальності в групі хворих похилого віку від загострення супутніх серцево-легеневих хвороб.

Багато авторів відзначають, що стандартна шина Белера має дуже обмежені можливості репозиції уламків та їх стабілізації в ході лікування.

Для усунення зсувів під кутом у фронтальній площині, як і для усунення зсувів по ширині, стандартна шина Белера пристосувань не має. Найчастіше для усунення цих видів зміщення використовують ватно-марлеві петлі з вантажами, притискні пелоти і т. Д. Ці методи репозиції нефізіологічна, оскільки в слідстві довгого тиску петель і пелотів на гомілку порушується місцевий кровообіг, починається набряк кінцівки з явищами хронічної венозної недостатності, постійний тиск на м`які тканини, судини, нерви може привести до їх пошкодження. Ідеальнішим методом усунення зсувів по ширині і варусна-вальгусна деформація є бічне демпферірованное скелетневитягування. Воно здійснюється двома багнетоподібний вигнутими спицями, проведеними назустріч один одному поблизу місця перелома- за ці спиці через демпферні пружини виробляється скелетневитягування.

Негативними сторонами способу потрібно вважати додаткову травматизацію м`яких тканин і потенційну можливість інфікування області перелому. Для усунув ротаційного зміщення периферичного уламка болипеберцовой кістки і його стабілізації на шині Белера існує безліч пристосувань, більшість яких зводиться до підвішування натягнутою в скобі спиці до поперечної шини Белера або її модифікацій. Для даної мети застосовують смуги бинта, пружини, капронові нитки і т. Д. Забезпечені тим чи іншим механізмом для регулювання їх довжини і, отже, корекції ротаційного зміщення. Можливо ліквідувати ротаційне зміщення прикріпленням до стопи особливого підстопниками, який зі свого боку підвішується до поперечної шини Белера.

Найбільш ідеальною для репозиції та стабілізації уламків в досягнутому положенні є створена в НІЙСП ім. Н. В. Скліфосовського особлива шина для лікування переломів гомілки. Ця шина дозволяє усунути вкорочення, кутові і ротаційні зміщення, і стабілізувати дистальний уламок в досягнутому положенні.

Лікування переломів кісток гомілки на шині здійснюється наступним чином. Після закінчення знеболювання області перелому, проведення спиці через п`яткову кістку і натягу її в скобі кінцівку укладають на шину, попередньо затягнуту гамачком. Спицю, натягнуту в скобі, закріплюють, стане на місце стійок, що надає дистальному кістковому уламка стійкість при витягуванні. До скобі приєднують демпферну пружину і шнур, який перекидають через блок і на ньому підвішують потрібний для скелетного витягування вантаж. Поклавши гомілку на шину, моделюють гамачок під гомілкою, причому гамачок повинен закінчуватися на 23 см дистальніше області перелому гомілки. Такий стан кінцівки на шині забезпечує можливість вільної маніпуляції з периферичних уламком гомілки при репозиції.

Репозицію реалізовують таким чином. Зсув по довжині ліквідують методом підбору вантажу на скелетномувитягненні. Опосередковане кріплення периферичного уламка гомілки на рухомий каретці, яка пересувається на шарикопідшипниках по напрямних, постачає сталість напрямку і плавність витягнення уламків кісток.

Усунення зсуву уламків під кутом в сагітальній площині досягається регулюванням висоти штока: обертанням гайки висоту штока збільшують (для усунення кута, відкритого кзади) або зменшують (для усунення кута, відкритого вперед). Кутові зміщення уламків у фронтальній площині ліквідують приведенням або відведенням периферичного уламка. Для цього змінюють положення поперечного стрижня в горизонтальній площині. Трансформацією положення цього ж стержня в вертикальній площині ліквідують ротаційні зміщення периферичного уламка.

Правильність положення уламків кісток гомілки після закінчення репозиції контролюють по рентгенограмах. При необхідності ліквідують залишаються види зсувів.

Скелетневитягування реалізовують до утворення первинної кісткової мозолі, після закінчення чого накладають гіпсову пов`язку. Негативною рисою постійного витягнення при лікуванні переломів гомілки є довгий термін перебування хворого в лежачому положенні. Для скорочення ліжкового режиму ймовірно поєднання витягнення з гіпсової іммобілізацією. Через 34 тижнів з моменту травми хворого можливо вивільнити від скелетного витягування і перевести на гіпсову пов`язку. До цього часу утворюється первинна кісткова мозоль, т. Е. Відбувається клінічне зрощення перелому, і можливо не турбуватися вторинного зміщення відламків.

Гіпсові пов`язки, накладені на гомілку, зможуть бути класичними від середньої третини стегна до кінчиків пальців і укороченими, що залишають вільним від фіксації суміжний колінний суглоб. Ці пов`язки взяли найменування функціональних. Консервативне лікування виконують за наступними показниками: при косих, осколкових, гвинтових і поперечних переломах гомілки, в разі якщо в гострому періоді усунені кутове, ротаційне зміщення і вкорочення, зміщення по ширині не перевищує х / 3 діаметра болипеберцовой кістки. Допустимі кутові зміщення до 5: при переломах без смещенія- при закритих і переведених в закриті відкритих переломах гомілки зі зміщенням і без смещенія- при переломах на рівні нижньої, середньої і верхньої третьої діафіза, і при переломах дистального метаепіфіза.

Протипоказаннями є: неусувне кутового, ротаційного зміщень, укорочення, повне зміщення по ширині- интерпозиция м`яких тканин-відсутність контакту з хворим. Кутові, ротаційні зміщення і вкорочення в більшості випадків легко усуваються консервативними методами. Зсув по ширині важко усунути повністю без операції. За умови, що перелом зрісся, таке зсув не порушує ні функції, ні косметики. Це саме можна сказати і до маленьких кутовим деформацій. направлятися виділити, що і в функціональному, і в косметичному відносно невеликої варус краще вальгуса, а кут, відкритий допереду, куту, відкритого вкінці.

Цілий курс функціонального лікування переломів гомілки можна розділити на 4 етапи.

I етап період з моменту надходження хворого в стаціонар.

Первинна іммобілізація в гострому періоді нічим не відрізняється від загальноприйнятої методики.

При надходженні після закінчення рентгенографії створюють безболіваніе місця перелому 2030 мл 2% розчину новокаїну. У разі якщо перелом зі зміщенням, то під місцевою анестезією виконують спицю через п`яткову кістку і налагоджують скелетневитягування на стандартній шині.

При переломах без зміщення після закінчення анестезії накладають задню глибоку гіпсову лонгету до середньої третини стегна, кінцівку укладають в піднесеному стані. Іммобілізація гіпсовою лонгетой можливо проведена і при стабільних переломах без укорочення після закінчення одномоментного усунення кутових і ротаційних зміщень.

Вкрай важливо, щоб ранній посттравматичний набряк повністю пройшов. У разі якщо циркулярну пов`язку накладають на набряклу ногу, то через пару днів неминуче втрачається щільність її підгонки, між гіпсом і шкірою гомілки з`являється порожнеча і відламки зміщуються.

Неприпустимо накладення циркулярної гіпсової пов`язки конкретно після закінчення травми. Наростаючий набряк і гематома зможуть викликати здавлення і некроз м`яких тканин.

При переломах без зміщення первинна іммобілізація проводиться протягом 314 днів, при переломах зі зміщенням від 2 до 4 тижнів.

II етап фіксація перелому циркулярної гіпсової пов`язкою.

1. Циркулярная гіпсова пов`язка з каблуком. На ногу від пальців до нижньої третини стегна надягають вузький бавовняний панчіх промислового прикладу. Під середню третину стегна встановлюють упор і реалізовують поздовжню тягу за спицю з скобою за допомогою асистента або вантажу з силою, що виключає утворення кута, відкритого вперед. Хворому радять цілком розслабити м`язи гомілки і стегна, цього ж сприяє напівзігнуте до 130140 положення коліна. Після цього накладають глибоку задню гіпсову лонгету товщиною в 810 верств від кінця пальців до позначки горбистості великогомілкової кістки. Спереду краю лонгет повинні перекритися. Пов`язку підсилюють циркулярним турами 23 гіпсових бинтів середньої величини. При переломах нижньої і середньої третини гомілки верхній край пов`язки спереду закінчується у нижнього полюса надколінка і полого спускається з боків ззаду до позначки горбистості великогомілкової кістки, дозволяючи повний кількість рухів в колінному суглобі.

До застигання гіпсу потрібно утримувати стопу під кутом 90, ретельно отмоделировать пов`язку над склепінням стопи, областью- виростків великогомілкової кістки і головки малогомілкової, областю кісточок, передневнутренней поверхні великогомілкової кістки. У верхній і середній третинах гомілки пов`язку моделюють так, щоб її поперечний зріз наблизився за формою до трикутника. Для цього необхідно прибрати упор з-під стегна, випрямити коліно і притиснути мокру ще пов`язку до поверхні столу, погладжуючи долонями передні внутрішню і зовнішню поверхні пов`язки на рівні верхньої і середньої третей- задня поверхня пов`язки стане уплощенной. Таке моделювання формує величезну ротаційну стабільність. При переломах верхньої третини гомілки пов`язку нарощують проксимально циркулярними турами гіпсового бинта до позначки верхнього полюса надколінка (колінний суглоб согут під кутом 170). Положення уламків контролюється рентгенологічно. Після цього видаляють скобу і спицю і до пов`язці прігіпсовивают каблук з точкою опори трохи наперед від поздовжньої осі великогомілкової кістки. У той час, коли гіпс підсохне, через 12 діб верхній край пов`язки, накладеної на гомілку, моделюють.

При лікуванні скелетним витяжкою досить часто не вдається повністю усунути вальгусні деформації лише тягою по осі. Доцільність застосування бічний тяги пелотом зухвало великі сумніви, оскільки постійне локальне тиск може привести до некрозу м`яких тканин. Можливо радити одномоментну корекцію залишилися кутових зсувів в момент накладення гіпсової пов`язки. Потім створюють рентгенографію- пов`язка сохне протягом 2 діб. У ці дні хворий звикає до вертикального положення, сидить, звісивши ноги, при відсутності запаморочення починає ходити з палицями, що не наступаючи на зламану ногу.

Коли гіпсова пов`язка цілком висохне, хворому радять ходити за допомогою двох палиць з дозованим навантаженням на ногу. Величина навантаження контролюється самим хворим: він повинен орієнтуватися на больові відчуття. Навантаження збільшують неспішно до больового синдрому.

Через 35 днів ходьби з навантаженням необхідно здійснити контрольну рентгенографію для виявлення ймовірних вторинних зсувів. У разі якщо з`явилося кутовий зсув, то його можливо виправити в цій же гіпсовій пов`язці. Для цього гіпс розсікають поперечно на рівні перелому на 3А периметра з боку, куди відкритий кут. Створюють корекцію деформації і в з`явилася щілина вставляють гіпсовий клин. Додатково пов`язку підсилюють циркулярним турами одного гіпсового бинта. Повторюють рентгенографічний контроль. Після закінчення денної перерви осьова навантаження відновлюється. Хворого можливо виписати зі стаціонару відразу після накладення циркулярної гіпсової пов`язки з каблуком, в разі якщо є впевненість в тому, що він самостійно виконає навантажувальний режим. Хворий приходить на огляд через сім днів з контрольними рентгенограмами. В іншому випадку краще навчити хворого навичками ходьби в стаціонарі.

При низьких метафізарний і епіметафізарних переломах циркулярна пов`язка з каблуком залишається на цілий період іммобілізації, в середньому до 2,5 міс з дня травми. При інших переломах пов`язку замінюють на гільзу.

2. Циркулярная гіпсова пов`язка гільза. На ногу надягають панчіх і встановлюють подбедренний упор, як змальовано раніше. П`ятка спирається на стіл. На стопу від підстави пальців до позначки на 34 см вище суглобової щілини гомілковостопного суглоба накладають цинк-желатинову пов`язку товщиною в 35 шарів м`якого марлевого бинта і протягом декількох хвилин. їй дозволяють підсохнути. Розгортають гіпсову лонгету в формі усіченого конуса довжиною від вершини зовнішньої щиколотки до нижнього полюса надколінка. На нижній вузькій стороні лонгет роблять Т-подібний розріз і накладають її на передню поверхню діафіза гомілки. Спереду край пов`язки (горизонтальна частина Т-подібного розрізу) знаходиться на 1,01,5 см вище рівня щілини гомілковостопного суглоба. З бічних частин лонгет формують добре прилеглі до щиколоток накладки. Задній край пов`язки за рівнем відповідає переднього. Лонгету фіксують циркулярними турами 23 гіпсових бинтів середньої величини. На область гомілковостопного суглоба накладають 8-утворюють пов`язку з м`якого марлевого бинта для правильного моделювання нижнього краю пов`язки за формою щиколоток і підсихання гіпсу в такому положенні. Через 12 діб м`який бинт знімають.

Гіпсова пов`язка гільза дозволяє повний кількість рухів в колінному і гомілковостопному суглобах. Еластична цинк-желатинова пов`язка, практично не утрудняючи рухів гомілковостопного суглоба, стримує набряк стопи. Крім цього, склеюючи з гіпсом, така пов`язка в деякій мірі збільшує стабільність положення гільзи на діафіза гомілки. При відсутності пасти Уна ця частина пов`язки можливо виконана з еластичного наголеностопніка промислового прикладу.

III етап накладення циркулярної пов`язки гільза і ходьба з повним навантаженням на ногу.

Пов`язку накладають після закінчення того, як хворий почав ходити в циркулярної пов`язці з каблуком з повним навантаженням, не відчуваючи поряд з цим болів в місці перелому. Такий навик хворі купують в більшості випадків до 2-го місяця з дня травми. Зміна пов`язки імовірна як в стаціонарі, так і в амбулаторних умовах. Після закінчення зняття гіпсу проводиться клініко-рентгенологічний контроль зрощення і положення уламків. У більшості випадків зараз патологічної рухливості в місці перелому вже немає. У разі якщо виявляється обмежена туга рухливість, то після закінчення накладення гільзи направлятися повторити рентгенографію для оцінки осі гомілки. При наявності вираженої безболісної рухливості в місці перелому потрібно вирішувати питання про своєчасному лікуванні. Ходьбу з повним навантаженням на ногу відновлюють через 12 дня, т. Е. Після закінчення підсихання пов`язки. Перші дні хворому радять ходити з побоюванням, крім того з палицями, щоб дозволити гомілковостопного суглоба адаптуватися до несподівано повернутої рухливості. Після закінчення придбання достатніх навичок і впевненості хворі зможуть почати приступати на п`яту і носок.

При косих, гвинтових і осколкових закритих переломах іммобілізація триває в середньому до 2,5 міс з дня травми. Терміни збільшують на 23 тижнів при поперечних і відкритих переломах, а також в разі, якщо при зміні гіпсової пов`язки в місці перелому визначалася рухливість і в разі якщо хворий довгий час ходив з палицями, не повністю навантажуючи ногу. Іммобілізація закінчується після досягнення клінічного зрощення перелому: відсутність патологічної рухливості і болю при осьової і кутових навантаженнях. На рентгенограмах лінія перелому ще простежується. В цілому при застосуванні пов`язки гільза доктор не обмежений в термінах іммобілізації боязню розвитку контрактур суглобів. Хворим вона заподіює значно менше незручностей, вони зможуть ходити в простій взуття. Надмірно затягувати іммобілізацію не рекомендується, оскільки пов`язка, жорстко обмежуючи м`язи гомілки, заважає остаточного відновлення їх маси і сили, не дозволяє цілком створити руху в гомілковостопному суглобі.

У багатьох випадках пов`язку гільза можливо накласти відразу після періоду первинної іммобілізації, минаючи циркулярну гіпсову пов`язку з каблуком: при переломах верхньої і середньої третин без зміщення, тріщинах, стабільних ізольованих переломах великогомілкової кістки. У більшості випадків 2-й період іммобілізації потрібен. Виняток рухів гомілковостопного суглоба і, отже, рухів м`язів і сухожиль в зоні перелому формує великий комфорт, надає болезаспокійливу дію і хворий може стрімкіше достігуть повного навантаження на ногу при ходьбі.

IV етап період остаточної реабілітації.

Після закінчення зняття гіпсу проводиться клініко-рентгенологічний контроль. У разі якщо іммобілізація проведена без зміни гіпсової пов`язки, то після закінчення її зняття реабілітаційні заходи спрямовані здебільшого на розробку рухів в гомілковостопному суглобі. Хворим радять перейти на ходьбу за допомогою палиць на 12 тижнів для адаптації суглоба до рухливості, навантаження на ногу поряд з цим направлятися зберегти. Проводяться активна лікувальна гімнастика, масаж, фізіопроцедури.

Після закінчення припинення іммобілізації гільзою кількість рухів гомілковостопного суглоба утворює 7080% від обсягу рухів суглоба интактной кінцівки. Хворі зможуть ходити без додаткової зовнішньої опори, частина з них практично не кульгає і по суті не відчуває недолік в будь-якої особливої реабілітації. Особи розумового, легкого фізичної праці і навчаються час від часу зможуть бути відразу виписані на роботу. У інших хворих реабілітація спрямована в першу чергу на відновлення сили м`язів гомілки.

Функціональний спосіб лікування перелому гомілки укороченою гіпсовою пов`язкою високоефективний і дозволяє домогтися одужання в середньому за 5 міс. Функціональна активність не заважає, а, навпаки, сприяє консолідації перелому. Рання осьова навантаження, активні рухи в колінному суглобі покращують кровообіг, фактично виключають атрофію м`язів і остеопороз, стійкі контрактури суглобів. Остаточна реабілітація не викликає ускладнень. Пізніше введення осьового навантаження, навпаки, погіршує функціональні результати.

Показання для операції при переломах гомілки наступні: 1) консервативно невправімие переломи- 2) подвійні переломи великогомілкової кістки з величезним смещеніем- 3) интерпозиция тканин-4) небезпека порушення цілості шкіри кісткових уламків, здавлення периферичних нервів і кровоносних судин- 5) відкриті переломи.

Операцію при переломах обох кісток гомілки потрібно проводити лише на великогомілкової кістки, оскільки при відновленні її цілості малоберцовая кістка, в більшості випадків, зростається. Своєчасне вправлення уламків без додаткової їх фіксації на сучасному етапі неприпустимо.

При діафізарних переломах гомілки на відміну від діафізарних переломів інших локалізацій остеосинтез великогомілкової кістки з успіхом можливо робити всіма існуючими в даний час фіксаторами: екстрамедулярного (гвинти, болти, пластини), інтрамедулярні (стрижні, штифти), в неочаговимі апаратами (Ілізарова, Калнберза, ВолковаОганесяна та ін.). Цьому сприяють простота своєчасних доступів і відносна легкість вправляння кісткових уламків завдяки відсутності м`язового шару на передневнутренней поверхні великогомілкової кістки. В літературі існує велика кількість точок зору, які обгрунтовують перевага одного виду остеосинтезу перед іншим. Суперечка даний безпредметна, тому, що при вірно проведеному остеосинтезе і відсутності післяопераційних ускладнень все методи дозволяють повернути звичайну функцію гомілки не раніше 45 міс. Результати лікування залежать не тільки від способу остеосинтезу, але і від досвідчених навичок і уміння лікаря.

Перевага потрібно віддавати тим видом остеосинтезу, який, по-перше, є менш травматичним, і зручним для хворого в післяопераційному періоде- по-друге, дозволяє залишити хворого в післяопераційному періоді без зовнішньої гіпсової фіксації, почати ранню навантаження на кінцівку і забезпечити руху в великих суглобах.

Остеосинтез великогомілкової кістки залізними гвинтами або болтами ергономічний при гвинтових переломах з довгою лінією зламу. Спосіб простий, дозволяє досягти гарного зіставлення кісткових уламків і нерухомості їх. В післяопераційному періоді направлятися накладати гіпсову пов`язку на гомілку на строк не менше 2 міс.

Остеосинтез великогомілкової кістки платівкою можливо використовувати при всіх видах переломів. Краще користуватися міцної залізної платівкою на 812 гвинтах. Такий вид остеосинтезу не вимагає гіпсової пов`язки. Пластинки потрібно фіксувати на зовнішній поверхні великогомілкової кістки, де є м`язовий шар. Укладати масивні пластинки по внутрішній поверхні великогомілкової кістки простіше, але небезпечно через можливість розвитку некрозу шкіри. Інтрамедулярний остеосинтез великогомілкової кістки стрижнем типу Богданова недоцільний крім того при поперечних переломах, оскільки він вимагає повноцінної гіпсової іммобілізації на цілий період зрощення перелому.