Перелом стегна лікування
- S72.0. Перелом шийки бедра.
- S72.1. Чрезвертельний перелом.
- S72.2. Подвертельний перелом.
Розрізняють медіальні (внутрішньосуглобові) і латеральні (позасуглобні) переломи. До перших відносять переломи головки і шийки стегнової кістки, до других - межвертельной, чрезвертельний і ізольовані переломи величезного і малого вертелів.
Медіальні переломи стегна
Переломи голівки стегна зустрічають рідко. Порушення цілості його шийки складають 25% всіх переломів стегна.
Залежно від проходження лінії зламу виділяють подголовочние (субкапітальние), чресшеечние (трансцервікально) і переломи основи шийки (базальні).
Відповідно до положення кінцівки в момент травми переломи шийки стегна ділять на Абдукціонно і аддукціонно.
Абдукціонно переломи з`являються при падінні на відведену в тазостегновому суглобі ногу. Поряд з цим шеечно-діафізарний кут, що становить в нормі 125-127 °, зростає, виходячи з цього такі переломи ще називають Вальгусний.
При падінні на приведену ногу відбувається зменшення шеечно-діафізарного кута (аддукціонно, або варусні, переломи). Варусні переломи зустрічають в кілька разів частіше.
Медіальні переломи шийки стегна частіше з`являються у людей похилого віку при падінні на приведену або відведену ногу. Після закінчення травми з`являються болі в тазостегновому суглобі і втрачається опороспособность кінцівки.
В анамнезі - характерна травма.
Огляд і фізикальне обстеження
Пошкоджена кінцівку ротирована назовні, помірно вкорочена. Область тазостегнового суглоба залишилися незмінними. При пальпації відзначають посилення пульсації стегнових судин під пупартовой зв`язкою (симптом С. С. Гірголава) і хворобливість. Позитивні симптоми осьового навантаження і прилип п`яти: хворі не зможуть підняти розігнуту в колінному суглобі ногу. Кінцівка вкорочена за рахунок функціональної довжини.
Лабораторні та інструментальні дослідження
По рентгенограмі визначають місце зламу і величину шеечно-діафізарного кута.
Хворих з переломами шийки стегнової кістки лікують оперативно, за винятком вбитих Вальгусний переломів і травм на тлі неспеціалізованих протипоказань до хірургічного втручання.
Консервативне лікування у хлопців міститься в накладенні великий тазостегнової гіпсової пов`язки по Уитмену з відведенням кінцівки на 30 ° і ротацією всередину терміном на 3 міс. Після цього дозволяють ходьбу на палицях без навантаження на пошкоджену кінцівку. Навантаження дозволена не раніше ніж через 6 місяців з моменту травми. Працездатність відновлюється через 7-8 міс.
У людей старшого віку величезна тазобедренная пов`язка дає різні ускладнення, виходячи з цього доцільніше накласти скелетневитягування за виростків стегна на 8-10 тижнів з вантажем масою 3-6 кг. Кінцівка відводять на 20-30 ° та помірно ротирують досередини. Призначають ранню лікувальну гімнастику. З 710-го дня хворим дозволяють підніматися на лікті, неспішно навчаючи їх сидіти в ліжку, а через 2 міс - підніматися на палиці без навантаження на кінцівку. Майбутня тактика така ж, як і по закінченні зняття гіпсу.
Кісткова мозоль, як вже було сказано раніше, починається з ендоста, периоста, інтермедіарного, параоссальной з прилеглих м`язів і первинного кров`яного згустку, а для повноцінної репаративної регенерації потрібне хороше кровопостачання. При переломі шийки стегна центральний відламок повністю позбавляється харчування, тому, що кровопостачання йде з метафіза від місця прикріплення капсули. Артерія круглої зв`язки стегна облитерируется у віці 5-6 років. Окістям шийка стегна не покрита, від найближчих м и ш ц відгороджена капсулою суглоба, а первинний кров`яний згусток розмивається синовіальною рідиною, так, джерелом регенерації залишається тільки ендост. Все це і робиться головною причиною посттравматичного асептичного некрозу головки і шийки стегна у 25% постраждалих і більше.
Так, щоб настала консолідація перелому шийки стегна в таких невигідних умовах, потрібні гарне зіставлення і тверда фіксація уламків, чого можливо досягти тільки хірургічним шляхом.
У хірургічному лікуванні розрізняють два види остеосинтезу шийки стегна: відкритий і закритий.
При відкритому методі створюють артротомію тазостегнового суглоба, оголюють і репоніруют відламки. Після цього з подвертельной області пробивають штифт, яким під контролем зору і скріплюють відламки. Рану вшивають. Відкритий, або внутрішньосуглобової, метод використовують рідко, оскільки після закінчення нього зазвичай починається виражений коксартроз. Спосіб травматичний.
Широке поширення взяв закритий, або внесуставной, метод остеосинтезу шийки стегна. Хворого укладають на ортопедичний стіл. Під місцевим або неспеціалізованим знеболенням створюють репозицію уламків шляхом відведення кінцівки на 15-25 °, тракції по осі і внутрішньої ротації на 30-40 ° якщо порівнювати зі звичайним становищем стопи. Досягнуту репозицію підтверджують рентгенограммой.
Розсікають м`які тканини в подвертельной області до кістки, з даної точки пробивають штифт, який повинен скріпити відламки, що не відхилившись від осі шийки стегна. Це нелегке завдання, тому, що хірург не бачить уламків. Щоб не промахнутися, вдаються до допомоги різних Направитель. Багато хірурги не користуються направітелямі, а надходять у такий спосіб. Паралельно пупартової зв`язці на шкіру живота хворого пришивають залізну планку з отворами. З подвертельной області виконують дві спиці, орієнтуючись на передбачувану проекцію шийки стегна. Виконують рентгенологічний контроль. У разі якщо спиці стоять добре, по ним пробивають трилопатевими цвях. У разі якщо немає, то становище цвяха коригують, орієнтуючись на спиці і пластинку з отворами. Після закінчення скріплення уламків ліквідують тягу по осі кінцівки, збивають відламки особливим інструментом (імпактора), а до трилопатевими цвяху пригвинчують діафізарний накладку, яку шурупами кріплять до стегнової кістки. Рану вшивають. Накладають задню гіпсову лонгету від кута лопатки до кінців пальців на 7-10 днів. З самого початку після закінчення операції приступають до дихальної гімнастики. Після закінчення усунення іммобілізації кінцівки надають деротаціонное положення. Хворому дозволяють підніматися на ліктях, а після цього сідати на ліжку. Через 4 тижні потерпілий може ходити на палицях без навантаження на оперовану кінцівку. Навантаження дозволяють не раніше ніж через 6 міс після закінчення операції. Працездатність відновлюється через 8-12 міс.
Оптимально спрощує техніку закритого остеосинтезу шийки стегна телерентгенологіческій контроль. Він надає допомогу істотно скоротити час втручання, що дуже потрібно при операціях у хворих старшого віку, обтяжених супутніми хворобами. Після закінчення репозиції створюють розріз до кістки в області подвертельной ямки довгої в 2-3 см. Отломки скріплюють двома-трьома довгими спонгіозним гвинтами. Накладають шви на шкіру.
Більш надійний і міцний вид остеосинтезу шийкових і вертельние переломів - фіксація динамічним шєєчний гвинтом DHS, про що буде сказано в розділі Латеральні переломи.
У разі якщо хворий відмовляється від операції або супутні захворювання вважають протипоказанням до хірургічного втручання, лікування повинно бути спрямоване на активізацію хворого. Відмова від операції чи не свідчить відмови від лікування. Його починають з профілактики тромбоемболічних ускладнень (бинтування кінцівок, антикоагулянти). Хворий повинен сидіти в ліжку, починаючи з 2-го дня після закінчення травми, на 3-й добі - сидіти, звісивши ноги з ліжка. Хворому направлятися максимально рано навчитися стояти і пересуватися на палицях з підвішеною на власній шиї кінцівкою за допомогою матер`яної лямки.
В даний час в лікуванні медіальних подголовчатих переломів у літніх людей з високим ступенем можливості розвитку асептичного некрозу все більше визнання знаходить ендопротезування суглоба. Воно можливо однополюсним (з заміною лише головки стегнової кістки) або двополюсним (з заміною головки і вертлюгової западини). З метою цього використовують протези Сиваша, Шершера, Мура і ін. Перевагу віддають тотального ендопротезування.
Латеральні переломи стегна
Латеральні переломи становлять 20% всіх переломів стегна.
Межвертельной і чрезвертельний переломи стегна
Клінічна картина і діагностика. Біль в області травми, порушення функцій кінцівки. При огляді виявляють припухлість в зоні величезного вертіла, пальпація його болюча. Позитивний симптом осьового навантаження. На рентгенограмі виявляють перелом, лінія якого проходить внесуставной - латеральнее прикріплення капсули суглоба.
Легень. Величезна площа зламу, а відповідно - і площу зіткнення уламків, і хороше кровопостачання дозволяють з успіхом лікувати вертельние переломи консервативно.
Накладають скелетневитягування за надвиростки стегна, маса вантажу 4-6 кг. Кінцівка укладають на функціональну шину і відводять на 20-30 °. Тривалість витягання 6 тижнів, після цього ногу фіксують гіпсовою тазостегнової пов`язкою ще на 4-6 тижнів. Неспеціалізований термін іммобілізації - не менш 12 тижнів. Трудитися дозволяють через 4-5 міс.
У літніх людей лікування скелетним витяжкою можливо продовжено до 8 тижнів. Після цього протягом 4 тижнів використовують манжетное витягування з вантажем масою 1-2 кг або ж надають деротаціонное положення кінцівки за допомогою деротаціонного чобітка. Виключити обертання кінцівки можливо за допомогою мішків з піском або деротаціонного чобітка, манжети А.П. Чернова.
Хірургічне лікування вертельние переломів роблять з метою активізації потерпілого, скорочення часу перебування в ліжку, стрімко навчання ходьбі на палицях і самообслуговування.
Операція міститься в проведенні в шийку стегнової кістки двухлопастного або трилопатеві цвяха, яким скріплюють відламки, а для додання жорсткості конструкції використовують величезну діафізарний накладку. Замість цвяхів можна використовувати Г-подібну пластину. Терміни лікування і відновлення працездатності такі ж, як і при консервативному лікуванні.
У ослаблених хворих операцію спрощують, замінивши трилопатевими цвях трьома довгими спонгіозним гвинтами.
Один з оптимальних фіксаторів при вертельние переломах - динамічний гвинт DHS. Деякі етапи техніки його накладення представлені на рис. 8-6.
Після закінчення втручання зовнішня іммобілізація не потрібна. Хворий ходить на палицях з дозованим навантаженням на кінцівку, починаючи з 3-4-го тижня.
При одночасних переломах шийки стегна і вертелів використовують гамма-цвях з блокуючими гвинтами (G N - gamma nail). Гамма-цвях відрізняється міцністю конструкції і стоїть як слід вище цвяха DHS. Він оптимальний ще тим, що в разі наявності ще й подвертельного переломом стегна можливо застосовувати його подовжений варіант (LGN). Головна ж перевага цвяха в тому, що хворому дозволяють дозоване навантаження на палицях вже на 6-й добі після закінчення операції.
Ізольовані переломи вертелів
Перелом величезного вертіла частіше з`являється в слідстві прямого механізму травми і характеризується локальним болем, набряком, обмеженням функцій кінцівки. Пальпаторно можна розрізнити крепитацию і рухливий кістковий фрагмент. Після цього створюють рентгенографію.
Відео: Перелом стегна. Лікування. Операція. реабілітація
В місце перелому вводять 20 мл 1% розчину прокаїну. Кінцівка укладають на функціональну шину з відведенням в 20 ° і помірної зовнішньої ротацією.
Перелом малого рожна - підсумок різкого скорочення клубово-пояс-нічной м`язи. Поряд з цим знаходять припухлість і болючість по внутрішній поверхні стегна, порушення згинання стегна - симптом прилиплої п`яти. Достовірність діагнозу підтверджує рентгенограма.
Після закінчення знеболювання місця перелому кінцівку укладають на шину в положенні згинання в колінному і тазостегновому суглобах до кута 90 ° і помірною внутрішньої ротації. І в тому, і в іншому випадку накладають дисциплінарне манжетное витягування з вантажем масою до двох кілограм.
Терміни іммобілізації при ізольованих переломах вертелів - 3-4 тижні.
відновлення працездатності відбувається через 4-5 тижнів.
Діафізарні переломи стегнової кістки
S72.3. Перелом тіла [діафіза] стегнової кістки.
Складають близько 40% всіх переломів стегнової кістки.
З`являються від прямого і непрямого механізму травми.
Симптоми і діагностика
Діагностика звичайного діафізарного перелому характеризується усіма властивими йому показниками. Особливість травми - нерідке розвиток шоку і кровотеча в м`які тканини, що досягає втрати 0,5-1,5 л.
Залежно від рівня ушкодження розрізняють переломи верхньої, середньої і нижньої третини, причому зміщення відламків, а відповідно і тактика при порушенні цілісності кожного із сегментів буде різною.
- При переломах у верхній третині під дією тяги м`язів центральний відламок зміщується вперед, назовні і ротировался назовні. Периферичний відламок приведений і підтягнутий догори.
- При переломі в середній третині центральний відламок пара відхилений кпереди і назовні, периферичний - зміщений догори і легко наведено. Деформація кінцівки відбувається через переважного зміщення по довжині і помірного углообразного викривлення.
- Перелом в нижній третині стегна характеризується зміщенням центрального уламка наперед і досередини за рахунок тяги згиначів і чудових привідних м`язів. Маленький периферичний відламок в слідстві скорочення литкових м`язів відхиляється кзади. Ймовірно пошкодження нервово-судинного пучка кістковим фрагментом.
Де болить?
Ускладнення перелому стегна
Після закінчення переломів стегна, особливо лікувалися старими методами, у багатьох випадках розвиваються стійкі розгинальні контрактури колінного суглоба. Обставиною їх походження робиться довга іммобілізація, пошкодження суглоба або міофасціотенодез. Останній міститься в зрощенні головок чотириголового м`яза стегна з кісткою, і різних верств м`яких тканин між собою, що веде до вимикання функцій колінного суглоба. Час від часу міофасціотенодез поєднується з пателлодезом - збільшенням надколінка до виростків стегна.
Від іммобілізаційний і артрогенних контрактур міофасціотенодез відрізняє те, що з`являється він після закінчення нетривалої (2-3 міс) фіксації кінцівки і при непошкодженому колінному суглобі.
Діагностика характеризується відчуттям перешкоди в місці зрощення, відсутністю болю при розробці, атрофією м`язів стегна, в основному в середній третині, порушенням рухливості шкірно-фасциального футляра стегна. Контролюють рухливість, зміщуючи м`які тканини руками вгору, вниз і близько поздовжньої осі. Наявні рубці після закінчення операцій бувають втягнутими і ще більше втягуються при спробі рухів в колінному суглобі. Відзначають зсув надколінка догори і назовні, і обмеження його рухливості.
При довгоіснуючих контрактурах розвиваються вальгусное відхилення гомілки і рекурвація колінного суглоба.
Властиві симптоми порушення натягу і нерівномірного тонусу м`язів. У першому випадку пасивне згинання гомілки веде до добре вираженого натягу м`язів до місця зрощення. На проксимальні відділи натяг не поширюється. У другому випадку при активному згинанні гомілки з`являється напруга м`язів вище спаяніем і відсутність його в дистальних відділах.
Рентгенологічно знаходять надлишкову кісткову мозоль з шіловіднимі виростами, втягнення м`яких тканин, атрофію м`язів і підвищення підшкірного жирового шару.
У зоні колінного суглоба - регіонарний остеопороз, виростків стегна деформовані: знижені і витягнуті в передньо-задньому напрямку (симптом чобота). Особливо страждає зовнішній мищелок.
Змінюється кут нахилу надколінка. У разі якщо в нормі між віссю і задньою поверхнею надколінника стегнової кістки кут утворює 27,1 °, то при міофасціотенодезе кут значно зменшується до 11,1 °. Сам надколінок змінює структуру і форму. Стоншується кортикальний шар, тіло робиться порізно і округляється - симптом лінзи. На електроміограмі вище місця зрощення трансформації мінімальні, але нижче зрощення осциляції різко знижені, нерівномірні по висоті і частоті, а час від часу крива наближається до прямої лінії.
Все розпізнані симптоми порушення функцій колінного суглоба згруповані в диференційно-діагностичну таблицю, яка потрібна для відмінності трьох найчастіше бачачи контрактур: іммобілізаційний, артрогенних і міофасціотенодеза.
направлятися подчернуть, що міофасціотенодез колінного суглоба в більшості своїй не піддається консервативному лікуванню і вимагає хірургічного втручання. Операція міститься в теноміолізе, поділі головок чотириголового м`яза і подальшої пластиці. У післяопераційному періоді в обов`язковому порядку раннє функціональне лікування.
У клініці СамГМУ своєчасне лікування міофасціотенодеза колінного суглоба ведуть з 1961 р різними способами: Pajro, Жюде, Томпсона-Каплана. В останні роки операції роблять за методикою, створеної А.Ф. Красновим і В.Ф. Мірошниченко.
Відео: Перелом шийки стегна - причини і лікування. Харчування для кісток
Поздовжньо відокремлюють від широких м`язів стегна пряму і проміжну головки і максимально мобілізують за межі передаються статевим шляхом. Потім сухожилля прямий і проміжної м`язів стегна поділяють у фронтальній площині і відтинають від надколінка. Шляхом тракції по довжині і флексії гомілки розтягують ці м`язи і згинають гомілку до максимального кута, частіше до норми (30-40 °). Сухожилля проміжної м`язи стегна розсікають вздовж, а кінці виводять справа і зліва від прямого м`яза стегна. Ногу згинають під кутом 90-100 ° і створюють пластику чотириголового м`яза стегна, застосовуючи клапті сухожилля проміжної м`язи не тільки для відновлення функцій, але і для пластики недоліків, що з`являються при згинанні в колінному суглобі. Після цього пошарово вшивають тканини на напівзігнутому колінному суглобі, накладають гіпсову пов`язку на 2-3 тижнів, після цього знімну - ще на 10-12 днів. У рані на 1-2 діб залишають дві дренажних трубки, краще з активною аспірацією. З 2-3-го дня продемонстровані фізіотерапія і Л Ф К пасивного типу. З 4-5-го дня виконують ЛФК для колінного суглоба: активне згинання та пасивне розгинання гомілки. З 7-8-го дня хворий розгинає гомілку, лежачи на боці, а з 10-12-го дня - в положенні сидячи. Після закінчення зняття гіпсу продемонстровані механотерапія, басейн і ЛФК у воді, вправи на тренажерах, палиці при ходьбі. Навантаження на кінцівку дозволяють через 2-3 тижнів з моменту операції, але спрямовуватися не забувати, що в перші місяці після закінчення своєчасного втручання зберігається недолік активного розгинання в 10-15 °.
Лікування перелому стегна
Консервативне лікування перелому стегна
Лікування можливо консервативним і своєчасним. Переломи без зміщення лікують фіксацією кінцівки великий тазостегнової пов`язкою, виконуючи правило: Чим вище перелом - тим більше відведення стегна.
При косих і спіральних переломах доцільне використання скелетного витягування. Спицю виконують через надвиростки стегна, застосовують вантаж масою 8-12 кг. Кінцівка укладають на шину. З урахуванням зсуву центрального уламка і щоб не було углообразной деформації галіфе при високих переломах стегна кінцівку відводять не менш ніж на 30 ° від осі тулуба. При переломах в середній третині відведення не перевищує 15-20 °. І в тому і в іншому випадку згинання в колінному і тазостегновому суглобах відповідає 140 °, в гомілковостопному - 90 °.
При переломах стегна в нижній третині, щоб уникнути пошкодження нервово-судинного пучка і взяти зіставлення відламків, потрібно укласти наведену кінцівку на функціональну шину і зігнути її під кутом 90-100 ° в колінному і тазостегновому суглобах. Під периферичний відламок підкладають м`який валик. Виконують контроль стану нервово-судинного пучка.
Терміни іммобілізації при консервативних способах лікування 10-12 тижнів.
Хірургічне лікування перелому стегна
Відкриту репозицію закінчують скріпленням уламків одним із способів. Найчастіше використовують інтрамедулярний металлоостеосинтез, рідше - екстрамедулярних. Завершують операцію ушиванням рани кетгутом і накладенням гіпсової тазостегнової пов`язки.
У оперованих хворих фіксація кінцівки триває 12 тижнів.
В даний час можливості травматологів в лікуванні переломів стегнової кістки істотно розширилися. Стримане ставлення лікарів до застосування спиць апаратів на стегні через часте нагноєння м`яких тканин змінилося активним застосуванням стрижневих апаратів зовнішньої фіксації, як в якості незалежного способу лікування, так і для підготовки майбутніх втручань. З`явилася серія чудових і величезних за розміром пластин, які дозволяють з успіхом лікувати осколкові переломи стегнової кістки. Особливу увагу направлятися виділити сучасному, найбільш перспективному способу інтрамедуллярного остеосинтезу блокуємими штифтами.
Розрізняють чотири методи інтрамедулярного остеосинтезу тіла стегнової кістки: реконструктивний, компресійний, динамічний і статичний.
Впровадження штифта в стегнову кістку можливо виконати антеградно (через проксимальний відділ) або ретроградно (через дистальний відділ).
Операцію роблять на екстензійного операційному столі під рентгенологічним контролем. Хворого укладають на спину.
Виконують розріз над вершиною величезного вертіла довжиною 8-10 см. Звільняють вершину величезного вертіла. Трохи медиальнее і наперед розташоване поглиблення, через яке виконують спицю Кіршнера в костномозговой канал.
За спиці канюлірованним шилом розширюють отвір, а після цього поглиблюють його на 8 см. Діаметр отвору повинен бути на 2 мм більше діаметру штифта. Проміряють глибину кістковомозкового каналу до дистального відділу. Внутрішньокістковий стрижень з`єднують з проксимальним і дистальним направите-лями і, репоніруя відламки, виконують в костномозговой канал.
Реконструктивні цвяхи використовують для внутрішньокісткового остеосинтезу проксимального відділу стегнової кістки при переломах шийки і вертельние переломах. Завдяки кутовий установці реконструктивних гвинтів, головка і область рожна знаходяться в анатомічному положенні по відношенню до тіла кістки. Блокують спершу проксимальний, а після цього дистальний відділ.
Компресійні стрижні використовують при внутрикостном остеосинтезе стегнової кістки, причому перелом повинен знаходиться на відстані не менше 3 см від блокуючого гвинта.
Конструкція стрижня дозволяє використовувати компресійний, динамічний і статичний способи, причому блокують шурупи при цих способах ставлять спершу в дистальному, а після цього в проксимальному відділі кістки. Целенаправітелі прибирають. При компресійному способі ввинчивают компресійний гвинт в отвір для гвинта в стержня, при динамічному і інших способах в тому напрямку вкручують сліпий гвинт.
Використовують при низьких діафізарних переломах стегнової кістки або в той час, коли неможливо працювати на проксимальному відділі - наявність металоконструкцій, ендопротеза і т.д.
Відео: Реабілітація перелому стегнової кістки
Перед операцією по рентгенограмах визначають темперамент переломів і розміри имплантируемого стрижня. Хворий лежить на столі з зігнутим під 30 ° колінним суглобом. Малим розрізом Пайра з медіальної боку розкривають колінний суглоб. Оголюють межмищелкового ямку, через неї формують канал в стегнової кістки, що стає продовженням кістковомозкового каналу. Глибина його повинна бути 6 см, ширина - на 1,5-2 см більше діаметру стрижня. Заключний з`єднують з целенаправітелем і вводять в костномозговую порожнину. Блокування стержня починають з найбільш дистального отвори, а після цього - в проксимальному відділі. Операцію закінчують впровадженням сліпого гвинта в дистальний кінець внутрішньокісткового стрижня і ушиванням рани колінного суглоба. Зовнішня іммобілізація не потрібна.
