Вузький таз: анатомічно вузьким тазом прийнято вважати таз, в якому все або хоча

УЗКИЙ ТАЗ

Анатомічно вузьким тазом прийнято вважати таз, в якому все або хоча б один з розмірів укорочений в порівнянні з нормальним на 1,5-2 см і більше.

Основним показником звуження тазу прийнято вважати розмір істинної кон`югати: якщо вона менше 11 см, то таз вважається вузьким

Ускладнення в пологах виникають, коли голівка плода непропорційно більше, ніж тазове кільце, що спостерігається іноді і при нормальному розмірі таза. У таких випадках навіть при гарній родової діяльності просування голівки по родовому каналу може призупинитися: таз практично виявляється вузьким, функціонально недостатнім. Якщо головка плода невелика, то навіть при значному звуженні таза невідповідності між голівкою і тазом може і не бути і пологи відбуваються природним шляхом без будь-яких ускладнень. У таких випадках анатомічно звужений таз виявляється функціонально достатнім.

Таким чином, виникає необхідність розмежувати два поняття: анатомічно вузький таз і функціонально вузький таз.

Функціонально, або клінічно, вузький таз означає невідповідність (невідповідність) між голівкою плода і тазом матері. У літературі зустрічаються терміни "диспропорція таза", "дистоция таза", "неадекватний (клінічно вузький) таз", cephalopelvic disproportion і ін.

Анатомічно вузький таз зустрічається в 1,04-7,7% випадків. Такий розкид показників пояснюється відсутністю єдиної класифікації вузьких тазів і різними діагностичними можливостями.

Причини. Існує багато причин розвитку вузького таза: недостатнє харчування в дитячому віці, рахіт, дитячий церебральний параліч (ДЦП), поліомієліт та ін. До деформацій тазу призводять захворювання або пошкодження кісток і з`єднань тазу (рахіт, остеомаляція, переломи, пухлини, туберкульоз, вроджені аномалії таза).

Аномалії таза виникають також у результаті деформації хребта (кіфоз, сколіоз, спондилолістез, деформація куприка). Звуження тазу може бути обумовлено захворюваннями або деформаціями нижніх кінцівок (захворювання і вивих тазостегнових суглобів, атрофія і відсутність ноги та ін.).

Деформації таза можливі також в результаті пошкоджень при автомобільних і інших катастрофах, землетрусах і т.д.

У період статевого дозрівання формування тазу відбувається під впливом естрогенів і андрогенів. Естроген стимулює зростання таза в поперечних розмірах і його дозрівання (окостеніння), а андрогени - зростання скелета і таза в довжину. Одним з факторів формування поперечносуженного таза є акселерація, яка веде до швидкого зростання тіла в довжину в період статевого дозрівання, коли збільшення поперечних розмірів уповільнено.

Значні психоемоційні навантаження, стресові ситуації, прийом гормонів з метою блокування менструації при посилених заняттях спортом (спортивною гімнастикою, фігурним катанням та ін.) У багатьох дівчат викликають "компенсаторну гіперфункцію організму", що в кінцевому підсумку сприяє формуванню поперечносуженного таза (нагадує чоловічий).

В сучасних умовах відзначається зниження числа жінок з анатомічно вузьким тазом і різними його формами. Так, якщо в минулому найбільш частими були общеравномерносуженний і різні види плоского таза, то в даний час ці патологічні форми зустрічаються рідше, а частіше виявляється таз зі зменшеними поперечними розмірами. На другому місці за поширеністю - таз з зменшеним розміром широкої частини порожнини малого таза.

Відео: Part 01 - Of Human Bondage Audiobook by W. Somerset Maugham (Chs 1-16)

В даний час відзначається збільшення відсотка так званих стертих форм вузького таза, діагностика яких представляє значні труднощі.

Класифікація. Єдина класифікація форм анатомічно вузького таза відсутня. Класифікація будується або за етіологічним принципом, або на основі оцінки анатомічно вузького таза за формою і ступеня звуження.

У нашій країні зазвичай використовують класифікацію, засновану на формі і ступеня звуження. Крім того, розрізняють часто і рідко зустрічаються форми вузького таза.

А. Порівняно часто зустрічаються форми вузького таза:

1. поперечносуженного таз.

2. Плоский таз:

а) простий плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини.

3. общеравномерносуженного таз.

Б. Рідко які форми вузького таза:

1. Кососмещенний і кососуженний таз.

2. Таз, звужений екзостоз, кістковими пухлинами внаслідок переломів тазу зі зміщенням.

3. Інші форми таза.

За кордоном широко використовують класифікацію Caldwell-Moloy (1933), що враховує особливості будови тазу (рис. 17.1):

1) гінекоідний (жіночий тип таза);

2) андроїдний (чоловічий тип);

3) Мавпоподібний (властивий приматам);

4) платіпеллоідний (плоский).

Крім зазначених чотирьох "чистих" форм таза, розрізняють 14 варіантів "змішаних форм". Ця класифікація передбачає характеристику переднього і заднього сегментів таза, які відіграють важливу роль в механізмі пологів. Площина, що проходить через найбільший поперечний діаметр входу таза і задній край сідничних остей, ділить таз на передній і задній сегменти. Для різних форм таза величина і форма цих сегментів різна (див. Рис. 17.1). Так, при гінекоідной формі задній сегмент більше, ніж передній, і контури його закруглені, форма входу в таз поперечно-овальна. При антропоїдних формі тазу передній сегмент вузький, довгий, закруглений, а задній довгий, але менш вузький, форма входу - поздовжньо-овальна. При андроїдної формі тазу передній сегмент також вузький, а задній - широкий і плоский. Форма входу нагадує серце. При пла-тіпеллоідной формі тазу передній і задній сегмент широкі, плоскі. Форма входу витягнута, поперечно-овальна.

Мал. 17.1.

Основні форми таза

1 - гінекоідная- 2 - антропоідная- 3 - андроідная- 4 - платіпеллоідная. Лінія, що проходить через найширшу частину входу в таз, ділить його на передній - anterior (А) і задній - posterior (P) сегменти.

У класифікації анатомічно вузьких тазів мають значення не тільки особливості будови, але і ступінь звуження таза, заснована на розмірах істинної кон`югати. При цьому прийнято розрізняти чотири ступені звуження таза:

• I - справжня кон`югату менше 11 см і більше 9 см;

• II - справжня кон`югату менше 9 см і більше 7,5 см;

• III - справжня кон`югату менше 7,5 см і більше 6,5 см;

• IV - справжня кон`югату менше 6,5 см.

Звуження тазу III і IV ступеня в практиці зазвичай не зустрічається.

У сучасному іноземному керівництві "Williams Obstetrics" (1997) наводиться така класифікація вузьких тазів:

1. Звуження входу в таз.

2. Звуження порожнини таза.

3. Звуження виходу таза.

4. Загальна звуження таза (комбінація всіх звужень).

Іноземні автори розглядають вхід в таз як звужений, якщо прямий розмір менше 10 см, поперечний - менше 12 см і діагональна кон`югата менше 11,5 см. Стан, при якому порожнину таза (вузька частина) при межост-ном розмірі менше 10 см, слід розглядати як підозра на вузький таз, а менше 8 см - як вузький таз. Звуження порожнини таза можна визначити тільки при пельвиметрии. Про звуження виходу таза слід говорити, якщо розмір між сідничного горбами менше 8 см. Звуження виходу таза без звуження порожнини зустрічається рідко.

Мал. 17.2.

поперечносуженний таз

Поперечносуженний таз (рис. 17.2). Характеризується зменшенням поперечних розмірів малого таза на 0,6-1,0 см і більше, відносним укороченням або збільшенням прямого розміру входу і вузькій частині порожнини малого тазу, відсутністю змін розміру між сідничного горбами. Вхід в малий таз має округлу або поздовжньо-овальну форму. Поперечносуженний таз характеризується і іншими анатомічними особливостями: мала розгорнення крил клубових кісток і вузька лонная дуга. Цей таз нагадує таз чоловічого типу і часто спостерігається у жінок при гіперандрогенії.

Виходячи з величини поперечного діаметра входу, розрізняють три ступеня звуження поперечносуженного таза.

• I - 12,4-11,5 см;

• II - 11,4-10,5 см;

• III - менш 10,5 см.

В діагностиці поперечносуженного таза найбільше значення має визначення поперечного діаметра крижового ромба (менше 10 см) і поперечного діаметра виходу таза (менше 10,5 см). При піхвовому дослідженні відзначаються зближення сідничних остей, гострий тазовий кут. Точна діагностика даної форми таза і особливо ступеня його звуження можлива тільки при використанні рентгенопельвиметрии, комп`ютерної рентгенопельвиметрии, магнітно-резонансної томографії.

Плоский таз. У плоскому тазі вкорочені прямі діаметри при звичайній величині поперечних і косих діаметрів. При цьому розрізняють три різновиди плоского таза:

• простий плоский таз;

• плоскорахитический таз;

Відео: Part 03 - Moby Dick Audiobook by Herman Melville (Chs 026-040)

• таз із зменшенням прямого діаметру широкої частини порожнини.

Простий плоский таз (рис. 17.3). Характеризується більш глибоким вдвіганіем крижів в таз без зміни форми і кривизни крестца- внаслідок цього крижі ближче звичайного присунений до передньої стінки таза і всі прямі розміри як входу, так і порожнини і виходу помірно вкорочені. Кривизна крижів при цьому середня, лонная дуга широка, поперечний розмір входу в таз зазвичай збільшений. У жінок з простим плоским тазом статура правильне. При зовнішньому тазоизмерения поперечні розміри таза нормальні, а зовнішня кон`югату зменшена. При піхвовому дослідженні виявляється зменшення діагональної кон`югати.

Плоскорахитический таз. Різко відрізняється за своєю будовою від нормального (рис. 17.4, а, б). Він є наслідком захворювань дітей на рахіт. При цьому захворюванні окостеніння широких хрящових прошарків, які поділяють окремі кісткові ділянки, замедляется- хрящові прошарку значно товщають. У кістках зменшується кількість вапна. У зв`язку з цим тиск хребта на таз і натяг м`язово-зв`язкового апарату призводять до деформації таза.

Мал. 17.3.

Простий плоский таз

а - вид спереду, б - сагітальній сеченіепо лінії прямого розміру входу в таз.

Плоскорахитический таз відрізняється наступними особливостями:

• прямий розмір входу в таз значно укорочений в результаті глибокого вдвіганія крижів в таз - мис виступає в порожнину таза значно різкіше, ніж в нормальному тазі;

• іноді спостерігається другий "помилковий" мис;

• крижі сплощений і повернуть назад навколо осі, що проходить в поперечнику попереково-крижового зчленування;

• верхівка крижів відстоїть від нижнього краю зчленування далі, ніж в нормальному тазі;

• куприк часто притягнутий сідничного-крижовий зв`язками разом з останнім крижовий хребцем наперед (крючкообразно загнутий вперед) (див. Рис. 17.4, б).

Змінюється форма клубових кісток: слабо розвинені, плоскі крилья- розгорнуті гребені внаслідок значного вклинювання крижів в таз. Різниця між distantia spinarum і distantia cristarum або менше в порівнянні з нормальним тазом, або вони рівні один іншому-при виражених змінах відстань між наружноверхнімі остюками більше, ніж між гребінцями. Лонная дуга більш полога, ніж в нормальному тазі. Провідна вісь таза є не правильну дугу, як в нормі, а ламану лінію. Великий і малий таз деформіровани- особливо укорочений прямий розмір входу при нормальному поперечному його размере- сильно видатний в порожнину таза мис надає площині входу ниркоподібну форму- інші передньозадній розмір порожнини таза нормальні або увелічени- розміри виходу більше обичних- в деяких випадках прямий розмір виходу укорочений внаслідок різкого виступанія під прямим кутом куприка разом з останнім крижовий хребцем.

Мал. 17.4.

плоскорахитический таз

а - вид спереді- б - сагітальній перетин по лінії прямого розміру входу в таз.

При діагностиці даної форми таза слід звертати увагу на ознаки перенесеного в дитинстві рахіту ( "квадратна голова", викривлення ніг, хребта, грудини і ін.), Зменшення вертикального розміру крижового ромба і зміна його форми (рис. 17.5). При піхвовому дослідженні мис досяжний, крижі сплощений і відхилений назад, іноді визначається помилковий мис, прямий розмір виходу збільшений.

Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза характеризується уплощением крижів, аж до відсутності кривизни, збільшенням його довжини, зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини (менше 12 см), відсутністю різниці між прямими розмірами входу, широкої і вузької частини порожнини. Інші розміри зазвичай нормальні або збільшені. Слід розрізняти два ступені звуження: I ступінь - прямий розмір широкої частини порожнини малого таза 12,4-11,5 см і II - розмір порожнини менше 11,5 см