Вікові особливості травної системи у дітей
1.Анатомія-фізіологічні особливості травної системи у дітей в різні вікові періоди. Механізми адаптації до лактотрофних харчуванню.
У дітей раннього віку (особливо новонароджених) є ряд морфологічних особливостей, загальних для всіх відділів шлунково-кишкового тракту: 1) тонка, ніжна, суха, легкоуразливими слизова оболочка- 2) багато васкуляризированной підслизовий шар, що складається переважно з пухкої клітковини- 3) недостатньо розвинені еластична і м`язова тканини-4) низька секреторна функція залозистої тканини, яка відділяє мала кількість травних соків з низьким вмістом ферментів. Ці особливості ускладнюють перетравлення їжі, якщо остання не відповідає віку дитини, знижують бар`єрну функцію шлунково-кишкового тракту і призводять до частих захворювань, створюють передумови до загальної системної реакції на будь-який патологічний вплив і вимагають дуже уважного і ретельного догляду за слизовими оболонками.
Порожнину рота. У новонародженого і дитини перших місяців життя порожнину рота має ряд особливостей, які забезпечують акт смоктання. До них відносяться: відносно малий обсяг порожнини рота і великий язик, гарний розвиток м`язів рота і щік, валикоподібні дублікатури слизової оболонки ясен і поперечні складки на слизовій оболонці губ, жирові тіла (грудочки Біша) в товщі щік, що відрізняються значною пружністю у зв`язку з переважанням в них твердих жирних кислот. Слинні залози недостатньо розвинені. Однак недостатнє слиновиділення пояснюється в основному незрілістю регулюючих його нервових центрів. У міру їх дозрівання кількість слини збільшується, у зв`язку з чим в 3 - 4-місячному віці у дитини нерідко з`являється так зване фізіологічне слинотеча внаслідок не виробленого ще автоматизму її проковтування.
Стравохід. У дітей раннього віку стравохід має воронкоподібну форму. Довжина його у новонароджених становить 10 см, у дітей 1 року - 12 см, 10 років - 18 см, діаметр - відповідно 7 - 8, 10і 12-15 мм, що доводиться враховувати при проведенні ряду лікувальних і діагностичних процедур.
Шлунок. У дітей грудного віку шлунок розташований горизонтально, при цьому пілорична частина знаходиться поблизу серединної лінії, а мала кривизна звернена до заду. У міру того як дитина починає ходити, вісь шлунка стає більш вертикальною. До 7 - 11 років він розташований так само, як у дорослих (рис. 10-12). Ємність шлунка у новонароджених становить 30 - 35 мл, до 1 року збільшується до 250 - 300 мл, до 8 років досягає 1000 мл. Кардіальний сфінктер у немовлят розвинений дуже слабо, а пило-річескій функціонує задовільно. Це сприяє відрижки, часто спостерігається в цьому віці, особливо при розтягуванні шлунка внаслідок заковтування повітря під час смоктання ( «фізіологічна аерофа-гія»). У слизовій оболонці шлунка дітей раннього віку менше залоз, ніж у дорослих. І хоча деякі з них починають функціонувати ще внутрішньоутробно, в цілому секреторний апарат шлунка у дітей першого року життя розвинений недостатньо і функціональні можливості його низькі. Склад шлункового соку у дітей такий же, як у дорослих (соляна кислота, молочна кислота, пепсин, сичужний фермент, ліпаза, хлорид натрію), але кислотність і ферментативна активність значно нижчі (табл. 3), що не тільки позначається на травленні, але визначає і низьку бар`єрну функцію шлунка. Це робить абсолютно необхідним ретельне дотримання санітарно-гігієнічного режиму під час годування дітей (туалет грудей, чистота рук, правильне зціджування молока, стерильність сосок і пляшечок). В останні роки встановлено, що бактерицидні властивості шлункового соку забезпечує лізоцим, що виробляється клітинами поверхневого епітелію шлунка.
Як видно з табл. 3, показники кислотності значно коливаються, що пояснюється індивідуальними особливостями формування шлункової секреції і віком дитини.
Визначення кислотності проводиться фракційним методом з використанням в якості подразника 7% капустяного відвару, м`ясного бульйону, 0,1% розчину гістаміну або пентагастрина. Основною діючою ферментом шлункового соку є химозин (сичужний фермент, лабфермент), що забезпечує першу фазу травлення - створаживание молока. Пепсин (в присутності соляної кислоти) і ліпаза продовжують гідроліз білків і жирів створоженного молока. Однак значення ліпази шлункового соку в травленні жирів невелика через вкрай низького її змісту в ньому і малої активності. Заповнюється цей недолік липазой, яка знаходиться в жіночому молоці, а також в панкреатическом соку дитини. Тому у грудних дітей, які отримують тільки коров`яче молоко, жири в шлунку не розщеплюються. Дозрівання секреторного апарату шлунка відбувається раніше і інтенсивніше у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, що пов`язано з адаптацією організму до більш важкоперетравлюваної їжі. Функціональний стан і ферментна активність залежать від багатьох факторів: складу інгредієнтів і їх кількості, емоційного тонусу дитини, фізичної його активності, загального стану. Загальновідомо, що жири пригнічують шлункову секрецію, білки стимулюють її. Пригнічений настрій, лихоманка, інтоксикація супроводжуються різким зниженням апетиту, т. Е. Зменшенням виділення шлункового соку. Всмоктування в шлунку незначно і в основному стосується таких речовин, як солі, вода, глюкоза, і лише частково - продуктів розщеплення білка. Моторика шлунка у дітей перших місяців життя уповільнена, перистальтика млява, газовий міхур збільшений. Терміни евакуації їжі зі шлунка залежать від характеру вигодовування. Так, жіноче молоко затримується в шлунку 2 -3 ч, коров`яче - більш тривалий час (3-4 год і навіть до 5 ч залежно від буферних властивостей молока), що свідчить про труднощі перетравлення останнього і необхідності переходу на більш рідкісні годування.
Підшлункова залоза. У новонародженого підшлункова залоза має невеликі розміри (довжина 5 - 6 см, до 10 років - втричі більше), розташовується глибоко в черевній порожнині, на уровнеXгрудного хребця, в наступні вікові періоди - на уровнеIпояснічного хребця. Вона багато ва-скулярізірована, інтенсивний ріст і диференціювання її структури тривають до 14 років. Капсула органу менш щільна ніж у дорослих, складається з тонковолокнистих структур, в зв`язку з чим у дітей при запальному набряку підшлункової залози рідко спостерігається її здавлення. Вивідні протоки залози широкі, що забезпечує хороший дренаж. Тісний контакт з шлунком, коренем брижі, сонячним сплетінням і загальним жовчним протокою, з яким підшлункова залоза в більшості випадків має загальний вихід в дванадцятипалу кишку, призводить нерідко до содружественной реакції з боку органів цієї зони з широкою іррадіацією больових відчуттів.
Підшлункова залоза у дітей, як і у дорослих, має зовнішньо- та внутрисекреторной функціями. Зовнішньосекреторної функція полягає у виробленні панкреатичного соку. До його складу входять альбуміни, глобуліни, мікроелементи і електроліти, а також великий набір ферментів, необхідних для перетравлювання їжі, в тому числі протеолітичних (трипсин, хімопсін, еластаза та ін.), Липолитических (ліпаза, фосфоліпаза А і В та ін.) і амілолітичних (а- і (бета-амілаза, мальтаза, лактаза та ін.). Ритм секреції підшлункової залози регулюється нервово-рефлекторними і гуморальними механізмами. гуморальної регуляції здійснюють секретин, що стимулює відділення рідкої частини панкреатичного соку і бікарбонатів, і пан- креозімін, що підсилює секрецію ферментів поряд з іншими гормонами (холецистокінін, гепатокінін і ін.), що виробляються слизової дванадцятипалої і тонкої кишки під впливом соляної кислоти. Секреторна активність залози досягає рівня секреції дорослих до 5-річного віку. Загальний обсяг виділень соку і його склад залежать від кількості та характеру з`їденої їжі. Внутрішньосекреторна функція підшлункової залози здійснюється шляхом синтезу гормонів (інсулін, глюкагон, липокаин), що беруть участь в регуляції вуглеводного і жир ового обмінів.
Печінка. У дітей печінку має відносно великі розміри, маса її у новонароджених становить 4 - 6% від маси тіла (у дорослих - 3%). Паренхіма печінки Малодиференційовані, дольчатость будови виявляється тільки до кінця першого року життя, вона повнокровна, внаслідок чого швидко збільшується в розмірах при різній патології, особливо при інфекційних захворюваннях і інтоксикаціях. До 8-річного віку морфологічна і гістологічну будову печінки таке ж, як у дорослих.
Печінка виконує різноманітні і дуже важливі функції: 1) виробляє жовч, яка бере участь в кишковому травленні, стимулює моторну діяльність кишечника і санує його содержімое- 2) депонує поживні речовини, в основному надлишок глікогена- 3) здійснює бар`єрну функцію, захищаючи організм від екзогенних і ендогенних патогенних речовин, токсинів, отрут, і бере участь в метаболізмі лікарських речовин-4) бере участь в обміні речовин і перетворенні вітамінів A, D, С, B12, К-5) в період внутрішньоутробного розвитку являе ся кровотворних органом.
Відео: Подорожуйте по травній сістеме.wmv
Функціональні можливості печінки у маленьких дітей порівняно низькі. Особливо неспроможна її ферментативна система у новонароджених. Зокрема, метаболізм непрямого білірубіну, що вивільняється при гемолізі еритроцитів, здійснюється в повному обсязі, результатом чого є фізіологічна жовтяниця.
Жовчний міхур. У новонароджених жовчний міхур розташований глибоко в товщі печінки і має веретеноподібну форму, довжина його близько 3 см. Ті;
пічних грушоподібної форми він набуває до 6 -7 місяців і досягає краю печінки до 2 років.
Жовч дітей за своїм складом відрізняється від жовчі дорослих. Вона бідна жовчними кислотами, холестерином і солями, але багата водою, муцином, пігментами, а в період новонародженості, крім того, і сечовиною. Характерною і сприятливою особливістю жовчі дитини є переважання таурохолевой кислоти над глікохолевой, так як таурохолевая кислота підсилює бактерицидний ефект жовчі, а також прискорює відділення панкреатичного соку. Жовч емульгує жири, розчиняє жирні кислоти, покращує перистальтику.
Кишечник. У дітей кишечник відносно довше, ніж у дорослих (у немовляти він перевищує довжину тіла в 6 разів, у дорослих - в 4 рази), але абсолютна його довжина індивідуально коливається в великих межах. Сліпа кишка і апендикс рухливі, останній часто розташовується атипично, ускладнюючи тим самим діагностику при запаленні. Сигмовиднакишка щодо більшої довжини, ніж у дорослих, і у деяких дітей навіть утворює петлі, що сприяє розвитку первинних запорів. З віком ці анатомічні особливості зникають. У зв`язку зі слабкою фіксацією слизової і підслизової оболонок прямої кишки можливо її випадання при наполегливих запорах і тенезмах у ослаблених дітей. Брижа довша і легкорастяжімая, в зв`язку з чим легко виникають перекрут, інвагінації і т. Д. Сальник у дітей до 5 років короткий, тому можливість локалізації перитоніту на обмеженій ділянці черевної порожнини майже виключається. З гістологічних особливостей слід відзначити хорошу вираженість ворсинок і велика кількість дрібних лімфатичних фолікулів.
Всі функції кишечника (травна, всмоктувальна, бар`єрна і рухова) у дітей відрізняються від таких дорослих. Процес травлення, що починається в порожнині рота і шлунку, триває в тонкому кишечнику під впливом соку підшлункової залози і жовчі, що виділяються в дванадцятипалу кишку, а також кишкового соку. Секреторний апарат кишечника до моменту народження дитини в цілому сформований, і навіть у самих маленьких дітей в кишковому соку визначаються ті ж ферменти, що і у дорослих (ентерокіназа, лужна фосфатаза, ерепсін, ліпаза, амілаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), але значно менш активні. У товстому кишечнику секретується тільки слиз. Під впливом кишкових ферментів, головним чином підшлункової залози, відбувається розщеплення білків, жирів і вуглеводів. Особливо напружено йде процес перетравлення жирів через малу активності ліполітичних ферментів.
Відео: Вікові особливості дітей
У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, емульговані жовчю ліпіди на 50% розщеплюються під впливом ліпази материнського молока. Перетравлення вуглеводів відбувається в тонкому кишечнику пристеночно під впливом амілази панкреатичного соку і локалізованих в щіткової каймі ентероцитів 6 дисахаридаз. У здорових дітей тільки невелика частина Сахаров не береться ферментативному розщепленню і перетворюється в товстому кишечнику в молочну кислоту шляхом бактеріального розкладання (бродіння). Процеси гниття в кишечнику здорових немовлят не відбуваються. Продукти гідролізу, що утворилися в результаті порожнинного і пристінкового травлення, всмоктуються в основному в тонкому кишечнику: глюкоза і амінокислоти в кров, гліцерин і жирні кислоти - в лімфу. При цьому відіграють роль як пасивні механізми (дифузія, осмос), так і активний транспорт за допомогою речовин-переносників.
Особливості будови кишкової стінки і велика її площа визначають у дітей молодшого віку більш високу, ніж у дорослих, всасивательную здатність і разом з тим недостатню бар`єрну функцію через високу проникності слизової оболонки для токсинів, мікробів і інших патогенних факторів. Найлегше засвоюються складові компоненти жіночого молока, білок і жири якого у новонароджених частково всмоктуються цілими.
Рухова (моторна) функція кишечника здійснюється у дітей дуже енергійно за рахунок маятникоподібних рухів, що перемішують їжу, і перистальтических, що просувають їжу до виходу. Активна моторика відбивається на частоті спорожнення кишечника. У грудних дітей дефекація відбувається рефлекторно, в перші 2 тижні життя до 3 - 6 разів на добу, потім рідше, до кінця першого року життя вона стає довільним актом. У перші 2 - 3 дні після народження дитина виділяє меконій (первородний кал) зеленувато-чорного кольору. Він складається з жовчі, епітеліальних клітин, слизу, ензимів, що проковтнули навколоплідних вод. Екскременти здорових новонароджених, що знаходяться на природному вигодовуванні, мають кашкоподібну консистенцію, золотисто-жовте забарвлення, кислуватий запах. У більш старших дітей стілець буває оформленим, 1-2 рази на добу.
Мікрофлора. У період внутрішньоутробного розвитку кишечник плоду стерильний. Заселення його мікроорганізмами відбувається спочатку при проходженні родових шляхів матері, потім через рот при контакті дітей з навколишніми предметами. Шлунок і дванадцятипала кишка містять мізерну бактеріальну флору. У тонкому і особливо товстому кишечнику вона стає різноманітнішою, кількість мікробів увелічівается- мікробна флора залежить в основному від виду вигодовування дитини. При вигодовуванні материнським молоком основний флорою є В.bifidum, зростання якої сприяє (бета-лактоза жіночого молока. При введенні в харчування прикорму або переведення дитини на вигодовування коров`ячим молоком в кишечнику переважає грамнегативна кишкова паличка, яка представляє собою умовно-патогенний мікроорганізм. У зв`язку з цим у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, частіше спостерігаються диспепсії. За сучасними уявленнями, нормальна кишкова флора виконує три основні функції: 1) створення имму ологіческого барьера- 2) остаточне перетравлення залишків їжі і травних ферментов- 3) синтез вітамінів і ферментів. Нормальний склад мікрофлори кишечника (еубіоз) легко порушується під впливом інфікування, неправильного режиму харчування, а також нераціонального використання антибактеріальних засобів та інших препаратів, що призводять до стану кишкового дисбактеріозу.
