Гормональна замісна терапія
Клімактерій природний біологічний процес переходу від репродуктивного періоду життя жінки до старості, який характеризується поступовим згасанням функції яєчників, зниженням рівня естрогенів, припиненням менструальної і репродуктивної функції. Середній вік настання менопаузи для дам Європейського регіону 5051 рік.
Клімактерій включає в себе пара періодів:
- пременопауза період від появи перших ознак клімактерію до менопаузи;
- менопауза припинення спонтанних менструацій, діагноз ставиться ретроспективно через 12 міс. після закінчення останньої спонтанної менструації;
- Менопауза поста період після закінчення припинення менструацій до старості (6970 років);
- перименопауза хронологічний період, що включає в себе пременопаузу і 2 роки менопаузи.
Передчасна менопауза припинення незалежних менструацій до 40 років, рання до 4045 років. Неприродна менопауза з`являється після закінчення своєчасного видалення яєчників (хірургічна), хіміо- і променевої терапії.
Клінічні прояви наближається менопаузи і постменопаузи не відчувають лише 10% дам. Так, в кваліфікованої консультації і вчасно розпочатої терапії при виникненні клімактеричного синдрому (КС) відчуває нестачу більшість жіночого населення.
КС, що розвивається в умовах нестачі естрогенів, супроводжується комплексом патологічних ознак, якісь з`являються в залежності від фази і тривалості цього періоду.
Найбільш ранніми показниками КС є нейровегетативні розлади (припливи жару, пітливість, лабільність артеріального тиску, напади серцебиття, тахікардія, екстрасистолія, запаморочення) та психоемоційні порушення (нестабільність настрою, депресія, дратівливість, стомлюваність, порушення сну), якісь у 25-30% зберігаються більше 5 років.
Пізніше розвиваються урогенітальні порушення у вигляді сухості, печіння і свербіння в піхві, діспареуніі, цисталгии і нетримання сечі. З боку шкіри та її придатків відзначаються сухість, поява зморшок, ламкість нігтів, сухість і випадання волосся.
Обмінні порушення проявляються у вигляді хвороб серцево-судинної системи, остеопорозу, хвороби Альцгеймера і розвиваються в умовах довгої гіпоестрогенії.
Відео: Вплив ЗГТ на зовнішність жінки
Відповідно до сучасним дослідженням запропоновані різні варіанти терапії КС, починаючи з найбільш доступних, нескладних і закінчуючи замісної гормональної терапією (ЗГТ).
Немедикаментозні способи включають в себе дотримання дієти, багатої на клітковину і низьким вмістом жиру, зарядки, здоровий спосіб життя (відмова від куріння, виняток кави та алкогольних напоїв), обмеження нервових і психічних навантажень.
При наявності у жінки в анамнезі хвороб серцево-судинної і нервової системи, прояви яких часто посилюються на тлі КС, проводиться патогенетична терапія антигіпертензивними, седативними, снодійними препаратами і антидепресантами. ЗГТ проводиться, враховуючи протипоказання до призначення цих препаратів.
Часто одним з перших етапів терапії КС є терапія препаратами, до складу яких входить цимицифуга. Ця група препаратів здебільшого дієва у жінок з легким ступенем КС і незначними вегетососудистими симптомами.
Не звертаючи уваги на широке використання немедикаментозних способів терапії, у великої частини дам не вдається домогтися повного клінічного результату і питання вирішується на користь ЗГТ. В даний час накопичений як позитивний, так і негативний досвід терапії КС гормональними препаратами. Результати незліченних вивчень довели позитивні ефекти ЗГТ, якісь полягають в регуляції менструального циклу, лікування гіперплазії ендометрія у жінок в пременопаузі, усунення ознак КС і профілактиці остеопорозу.
Еволюція ЗГТ пройшла довгий шлях від препаратів, що містять лише естрогени, до комбінованих естроген-гестагенних, естроген-андрогенних і гестагенних препаратів.
Сучасні препарати ЗГТ містять натуральні естрогени (17b-естрадіол, естрадіолу валерат), якісь за хімічною структурою аналогічні естрогенів, що синтезуються в жіночому організмі. Прогестагени, що входять до складу препаратів ЗГТ, представлені такими групами: похідні прогестерону (дидрогестерон), похідні нортестостерона, похідні спиронолактона.
не менш відповідальним є розробка особистих схем застосування препаратів ЗГТ в залежності від періоду климактерия, наявності або відсутності матки, віку жінки і супутньої екстрагенітальної патології (таблетовані форми, пластирі, гелі, інтравагінальні і ін`єкційні препарати).
ЗГТ проводиться у вигляді трьох режимів і включає в себе:
Відео: Гормонозамісна терапія ГЗТ! Замісна гормональна терапія ЗГТ!
- монотерпени естрогенами і прогестагенами в циклічному або безперервному режимі;
- комбіновану терапію естроген-гестагенами препаратами в циклічному режимі (переривчаста і безперервна схеми прийому препаратів);
- комбіновану терапію естроген-гестагенами препаратами в монофазному безперервному режимі.
При наявності матки призначають комбіновану терапію естроген-гестагенами препаратами.
В пременопаузі (до 5051 роки) це циклічні препарати, якісь імітують нормальний менструальний цикл:
- естрадіол 1 мг / дидрогестерон 10 мг (Фемостон 1/10);
- естрадіол 2 мг / дидрогестерон 10 мг (Фемостон 2/10).
При тривалості постменопаузи більше 1 року препарати ЗГТ призначають в безперервному режимі без менструальноподобного кровотечі:
- естрадіол 1 мг / дидрогестерон 5 мг (Фемостон 1/5);
- естрадіол 1 мг / дроспиренон 2 мг;
- тиболон 2,5 мг.
При відсутності матки виконують монотерапию естрогенами в циклічному або безперервному режимі. У разі якщо операція проведена з приводу генітального ендометріозу, терапію направлятися проводити комбінованими естроген-гестагенами препаратами з метою попередження подальшого розростання невидалених вогнищ.
Трансдермальні форми у вигляді пластирів, гелю і інтравагінальних пігулок призначають в циклічному або безперервному режимі, враховуючи період клімактерію при наявності протипоказань для застосування системної терапії або непереносимості цих препаратів. Естрогенні препарати призначають крім цього в циклічному або безперервному режимі (при відсутності матки) або в поєднанні з прогестагенами (в разі якщо матка не видалена).
Відповідно до дослідженням останніх років було проведено аналіз довгого застосування ЗГТ в різні періоди климактерия і її впливу на захворювання серцево-судинної системи, ризик виникнення раку молочної залози. Ці вивчення дозволили зробити ряд відповідальних висновків:
- Підтверджено ефективність ЗГТ щодо нейровегетативних і урогенітальних порушень.
- Підтверджено ефективність ЗГТ щодо профілактики остеопорозу і зниження частоти колоректального раку.
Відео: Про замісної гормональної терапії
Впевнені в тому, що ефективність ЗГТ щодо лікування і профілактики урогенітальних порушень та остеопорозу залежить від того, як рано розпочата ця терапія.
- Чи не підтверджена ефективність ЗГТ для профілактики серцево-судинних хвороб і хвороби Альцгеймера, особливо в разі якщо терапія почата в постменопаузі.
- Встановлено незначне зростання ризику раку молочної залози (РМЗ) при тривалості ЗГТ більше 5 років.
Однак, за даними клініко-епідеміологічних досліджень, ЗГТ не їсти значним причиною ризику походження РМЗ в порівнянні з іншими факторами (спадкова схильність, вік старше 45 років, надлишкова маса тіла, підвищений рівень холестерину, ранній вік настання менархе і пізня менопауза). Тривалість ЗГТ до 5 років не має значного впливу на ризик розвитку РМЗ. Впевнені в тому, що в разі якщо РМЗ в перший раз розпізнано на тлі ЗГТ, то, ймовірніше, пухлина вже мала місце протягом кількох років до початку терапії. ЗГТ не призводить до РМЗ (так само як і інших локалізацій) із здорової тканини або органу.
У зв`язку накопиченими в даний час даними, при вирішенні питання про призначення ЗГТ в першу чергу оцінюють показник співвідношення користі і ризику, який аналізують на протязі всього часу проведення терапії.
Оптимальним для початку ЗГТ є період пременопаузи, тому, що як раз зараз в перший раз з`являються скарги, характерні для КС, а їх частота і вираженість бувають великими.
Обстеження і спостереження за жінкою в ході проведення ЗГТ дозволяють уникнути необгрунтованого страху перед гормональними препаратами та ускладнень на тлі терапії. До початку терапії обов`язкове обстеження включає в себе консультацію гінеколога, оцінку стану ендометрію (ультразвукове вивчення УЗД) і молочних залоз (мамографія), мазок на онкоцитологию, визначення цукру в крові. Додаткове обстеження виконують за показаннями (неспеціалізований холестерин і ліпідний спектр крові, оцінка функції печінки, показники гемостазіограми і гормональні показники фолікулостимулюючий гормон, естрадіол, гормони щитовидної залози та ін.).
Перед початком лікування враховують фактори ризику: особистий і сімейний анамнез, особливо по хворобах серцево-судинної системи, тромбозів, тромбоемболії і РМЗ.
Динамічний контроль на тлі ЗГТ (УЗД органів малого таза, гемостазиограмма, кольпоскопія, мазки на онкоцитологию і біохімія крові за показаннями) виконують 1 раз в 6 міс. Мамографію жінкам до 50 років виконують 1 раз в 2 роки, а після цього 1 раз в рік.
Серед незліченних медикаментозних засобів, пропонованих для лікування КС, заслуговують на увагу молочних залоз і позаматкової препарати, до складу яких входить 17b-естрадіол і дидрогестерон (Дюфастон) в різних дозуваннях (Фемостон 2/10, Фемостон 1/10 і Фемостон 1/5), що дозволяє їх використовувати як в пременопаузі, так і в постменопаузі.
Мікронізована форма естрадіолу на відміну від простої кристалічної форми, що входить в інші препарати, добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, метаболізується в слизовій оболонці оболонці кишечника і печінки. Прогестагенів компонент, дидрогестерон, близький до натурального прогестерону. В силу родзинок хімічної структури активність препарату збільшується при прийомі всередину, що надає йому метаболічну стабільність. Відмінною родзинкою є відсутність побічної естрогенного, андрогенного і мінералокортикоїдної впливу на організм. Дидрогестерон в дозі 510 мг постачає надійний захист ендометрія, поряд з цим не знижуючи позитивний вплив естрогенів на ліпідний склад крові і вуглеводний обмін.
Препарати випускаються в упаковці, що містить 28 пігулок. Прийом пігулок проводиться безперервно з циклу в цикл, що істотно спрощує проведене лікування.
В пременопаузі у жінок з вираженими нейровегетативними і психоемоційними порушеннями на тлі регулярного або нерегулярного ритму менструацій, і при наявності ознак урогенітальних порушень препаратами вибору є Фемостон 2/10 або Фемостон 1/10. У цих препаратах естрадіол в дозі 2 або 1 мг відповідно міститься в 28 пігулках, а дидрогестерон в дозі 10 мг додається в другій половині циклу протягом 14 днів. Циклічний складу препаратів постачає циклічний режим терапії, через якого будь-який місяць настає менструального-подібна реакція. Вибір цих препаратів залежить від віку пацієнтки і дозволяє використовувати Фемостон 1/10, знижуючи сумарну дозу естрогенів у жінок пременопаузального періоду при незначно виражених нейровегетативних симптомах. Препарат Фемостон 2/10 продемонстрований при істотно виражених симптомах климактерия або недостатньому ефекті від терапії Фемостоном ® 1/10.
Призначення цих препаратів в циклічному режимі є дієвим щодо регуляції менструального циклу, лікування гіперплазії ендометрія, вегетативних і психоемоційних ознак клімактерію.
При порівняльному вивченні двох схем призначення циклічних препаратів для ЗГТ: переривчастого (з наявністю 7-денної перерви в прийомі естрогенів) і безперервного, був зроблений висновок про те, що у 20% жінок в період відміни препарату, особливо в перші місяці лікування, клімактеричні симптоми поновлюються. Внаслідок цього впевнені в тому, що безперервний режим ЗГТ (застосовуваний в препаратах Фемостон 1/10 і Фемостон 1/10 2/10 краще переривчастих схем терапії.
У постменопаузі препарат, що містить естрадіол 1 мг / дидрогестерон 5 мг (Фемостон 1/5), призначають в безперервному режимі протягом 28 днів. Зміст естрогенного і гестагенного компонента у всіх таблетках однаково (монофазні режим). При постійному режимі прийому цього препарату ендометрій знаходиться в атрофична, неактивному стані і циклічні кровотечі не з`являються.
Фармакоекономічні дослідження, проведене у жінок перименопаузального періоду, продемонструвало високу економічну ефективність ЗГТ при КС.
Дані клінічного вивчення групи дам, які отримували Фемостон 2/10 протягом 1 року, говорять про зниження частоти і вираженості ознак менопаузи через 6 тижнів. після закінчення початку лікування (припливи, підвищена пітливість, зниження працездатності, порушення сну). Що стосується впливу низьких доз естрогенів і гестагенів (Фемостон 1/5), то фактично повне зникнення вазомоторних ознак (лікування було розпочато в постменопаузі) і зменшення прояви урогенітальних розладів було відзначено через 12 тижнів. від початку прийому препарату. Клінічна ефективність зберігалася протягом усього часу проведеної терапії.
Протипоказання фактично не відрізняються від протипоказань до застосування інших естроген-гестагенних препаратів: вагітність і лактація- гормонпродуцирующая пухлини яічніков- дилатационная миокардиопатия неясного генезу, тромбоз глибоких вен і тромбоемболії легеневої артеріі- гострі захворювання печінки.
Відео: Гормонозамісна терапія ГЗТ! Замісна гормональна терапія ЗГТ!
Низькодозовані форми препарату Фемостон 1/10 для періоду перименопаузи і Фемостон 1/5 для постменопаузи дозволяють призначати ЗГТ в будь-якому періоді клімактерію в повній відповідності з сучасними інтернаціональними рекомендаціями до ЗГТ терапія максимально низькими дієвими дозами статевих гормонів.
На закінчення направлятися подчернуть, що ведення дам в такий непростий період життя, як климактерий, має бути спрямоване не тільки на підтримку якості життя, а й на профілактику старіння і створення бази активного довголіття. У багатьох пацієнток з вираженими клімактеричних симптомами ЗГТ залишається оптимальним способом лікування.
Т.В.Овсяннікова, Н.А.Шешукова, ГОУ Столична медична академія ім. І. М. Сеченова.
