Дискомфорт в сечовому міхурі

Урогенітальні розлади в клімактеричному періоді

Урогенітальні розлади (УГР) в клімактеричному періоді - комплекс ознак, пов`язаних з розвитком атрофічних і дистрофічних процесів в естроген-залежних тканинах і структурах нижньої третини сечостатевого тракту: сечовому міхурі, сечівнику, піхву, зв`язках малого тазу та м`язах тазового дна.

Гіперактивний сечовий міхур - стан, що характеризується мимовільними скороченнями детрузора протягом його заповнення, якісь зможуть бути як спонтанними, так і спровокованими.

Імперативний позив до сечовипускання - поява сильного, несподівано з`явився позиву до сечовипускання, який в разі неможливості його реалізації веде до НМ (імперативне, або ургентне НМ).

Справжнє нетримання сечі (НМ) при напрузі (так зване стресовий НМ - мимовільна втрата сечі, пов`язана з фізичним напругою, об`єктивно доказові і викликає соціальні та / або гігієнічні неприємності.

Змішане НМ - поєднання стресового та імперативного НМ з переважанням одного з них.

СИНОНІМИ

Епідеміологія

УГР зустрічають у 30% дам, які досягли віку 55 років, і у 75% жінок, які досягли віку 70 років. 70% дам з гіперактивним сечовим міхуром відзначають наявність взаємозв`язку між виникненням УГР і настанням клімактеричного періоду.

До специфічних факторів ризику розвитку УГР в клімактеричному періоді відносять:

• недолік естрогенів;
• спадкову схильність (при різних видах НМ).

КЛАСИФІКАЦІЯ

Єдиної класифікації УГР не існує. За ступенем тяжкості виділяють:

• УГР легкого перебігу;
• УГР середньотяжкого течії;
• важкі УГР.

Етіологія і патогенез

В основі розвитку УГР в клімактеричному періоді лежить недолік статевих гормонів, в першу чергу естрогенів.
Доведено, що рецептори до андрогенів, ЕР і ПР є практично у всіх структурах урогенітального тракту, таких
як:

• нижня третина сечоводів;
• сечовий міхур;
• м`язовий шар судинних сплетінь сечівника і уротелій;
• матка;
• м`язи і епітелій піхви;
• судини піхви;
• м`язи тазового дна і зв`язковий апарат малого таза.

Розподіл їх не скрізь однаково, а щільність істотно нижче, ніж в ендометрії.

Одночасне розвиток атрофічних процесів, пов`язаних з прогресуючим недоліком естрогенів в цих тканинах, обумовлює настільки часте поєднання ознак АВ і цістоуретральной атрофії у багатьох пацієнток.

Основні ланки патогенезу УГР:

• порушення проліферації епітелію піхви і сечівника, зменшення синтезу глікогену, зміна характеру вагінального секрету (зникнення лактобацил, збільшення рН), ймовірне приєднання вторинної інфекції;
• порушення кровопостачання стінки сечового міхура, сечовипускального каналу, стінки піхви, розвиток ішемії детрузора, сечівника, піхви, зменшення транссудації;
• порушення синтезу і обміну колагену в зв`язках малого тазу, деструктивні трансформації в ньому, втрата еластичності, ламкість. Як наслідок - опущення стінок піхви і порушення рухливості і положення сечівника, розвиток НМ при напрузі;
• зменшення кількості? і? -адренорецепторів в сечівнику, шийці і дні сечового міхура;
• зміна чутливості мускаринових рецепторів до ацетилхоліну, зниження чутливості міофібрил до норадреналіну, зменшення обсягу м`язової маси і скоротливої активності міофібрил, їх атрофія.

Поєднання зазначених трансформацій веде до формування ознак АВ, цістоуретральной атрофії, НМ при напрузі і гиперактивном сечовому міхурі. Вони сприяють формуванню стану психосоціального дискомфорту, який характеризується поєднанням зовнішніх (соціальних) і внутрішніх (психологічних) чинників, що розвиваються на тлі розвитку розладів в сечостатевій сфері.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

У клінічній картині УГР в клімактеричному періоді виділяють:

Відео: Болі в сечовому міхурі у жінки: лікування, причини та симптоми

• симптоми, пов`язані з АВ;
• розлади сечовипускання.

Симптоми, пов`язані з АВ:

• сухість, свербіж, печіння в піхву;
• діаспорян (хворобливість при статевому акті);
• рецидивні виділення з піхви;
• контактні кров`янисті виділення;
• опущення передньої і задньої стінок піхви.

Розлади сечовипускання включають:

• полакіурія (сечовипускання більше 6-8 разів на день);
• никтурию (нічні сечовипускання більше 2 разів за ніч);
• цисталгію (часті, хворобливі сечовипускання за відсутності об`єктивних показників ураження сечового міхура);
• НМ при напрузі;
• імперативні позиви до сечовипускання;
• імперативне НМ.

Характерні симптоми гіперактивного сечового міхура:

• поллакиурия;
• ніктурія;
• імперативні позиви до сечовипускання і / або імперативне НМ.

У 78% пацієнток симптоми АВ поєднуються з розладами сечовипускання. При легкому ступені УГР симптоми АВ поєднуються з поллакиурией, ніктурією, цисталгія. До УГР середнього ступеня тяжкості відносять стани, при яких поєднуються симптоми АВ, цістоуретріта і справжнього НМ при напрузі. Важка ступінь УГР характеризується поєднанням ознак АВ, цістоуретріта і змішаного НМ.

ДІАГНОСТИКА

В діагностиці АВ, крім характерних клінічних ознак, відповідальне значення мають:

• рН вагінального вмісту, рівне 6-7;
• витончення слизової оболонки оболонки піхви з нерівномірним забарвленням Люголя розчином з гліцерином ©, широка капілярна мережа в підслизовій основі (згідно з даними кольпоскопії);
• індекс стану піхви (табл. 26-2).

Таблиця 26-2. Індекс стану піхви

індекс стану
піхви

При діагностиці порушень сечовипускання застосовують:

• 5балльную шкалу D. Barlow (для визначення інтенсивності поллакіуріі, никтурии, цисталгии):
  | 1 бал - мінімальні порушення, що не впливають на повсякденне життя;
  | 2 бали - незручність, періодично впливає на повсякденне життя;
  | 3 бали - помірні порушення;
  |4 бали - виражені порушення;
  |5 балів - дуже виражені порушення;
• щоденник сечовипускання (оцінює частоту поллакіуріі, никтурии, підтікання сечі при напрузі або імперативних позивах до сечовипускання);
• комплексне уродинамическое вивчення (оцінюють фізіологічний і цістометріческой обсяг сечового міхура, велику швидкість потоку сечі, великий тиск в сечівнику, індекс опору сечівника, наявність або відсутність несподіваних підйомів тиску сечівника і детрузора).

Диференціальна діагностика

Потрібно проводити диференційну діагностику УГР з наступними хворобами:

• неспецифічні і специфічні вагініти;
• бактеріальні цистити, бактеріурія;
• Унутрипузирна обструкція, викликана органічними обставинами;
• хворобами, що призводять до порушення іннервації сечового міхура:
  |сахарний діабет;
  |енцефалопатіі різної етіології;
  |заболеванія хребетного стовпа і спинного мозку;
  |заболеваніе Альцгеймера;
  |заболеваніе Паркінсона;
  |нарушенія мозкового кровообігу.

ЛІКУВАННЯ

Вибір схеми лікування залежить від переважання тих чи інших клінічних проявів і їх поєднання з різними видами НМ.

ЗГТ - база лікування УГР. Схеми лікування підбирають особисто з урахуванням показань і протипоказань, стадії клімактеричного періоду, типу настання менопаузи (хірургічна або природна).

Комплексне лікування різних розладів сечовипускання, крім ЗГТ, включає використання різних препаратів, що надають селективну дію на мхоліно і? -адренорецептори сечостатевого тракту.

ЗАМІСНА ГОРМОНАЛЬНА ТЕРАПІЯ

Тривалість системної ЗГТ при УГР утворює 5-7 років.

Ключові принципи ЗГТ:

• Усі дами повинні бути поінформовані про ймовірне вплив короткострокового і довгого нестачі естрогенів на організм. направлятися крім цього інформувати дам про позитивний вплив ЗГТ, протипоказання і побічні ефекти ЗГТ.
• Застосовують тільки натуральні естрогени і їх аналоги. Дози естрогенів маленькі і відповідають таким в ранній і середній фазі проліферації у молодих жінок.
• Обов`язкове поєднання естрогенів з прогестагенами (при збереженій матці) запобігає розвитку ГПЕ.
• Для забезпечення оптимального клінічного результату з мінімальними побічними реакціями дуже принципово важливо з`ясувати найбільш прийнятні оптимальні дози, типи і шляхи введення гормональних ЛЗ.

Існують три основні режими ЗГТ:

• монотерапія естрогенами або гестагенами;
• комбінована терапія (естрогенгестагенние ЛЗ) в циклічному режимі;
• комбінована терапія (естрогенгестагенние ЛЗ) в монофазному безперервному режимі.

На додаток або як альтернативу системної ЗГТ можливо проводити місцеву терапію естрогенами (естріолом).

Виробник препарату овестин © (компанія Органон) рекомендує використовувати препарат по одній свічці або по одній дозі крему 1 раз на день протягом 3 тижнів. Після цього виконують підтримуючу терапію по одній свічці або дозі крему на добу 2 рази на тиждень.

На практиці вдало апробовані і інші схеми лікування: естріол, крем або свічки, в піхву 0,25-0,5 мг через дні 3 міс, після цього 2 рази в тиждень незмінно.
Протипоказань до місцевої терапії естрогенами немає, дане лікування при необхідності можливо проводити довічно.

РОЛЬ овестін © В ЛІКУВАННІ ЕСТРОГЕНОБУСЛОВЛЕННИХ урогенітальні розлади

При ізольованих урогенітальних порушеннях, обумовлених недоліком естрогену, продемонстровано використання препарату овестин ©. Овестін © містить естріол - естроген, що володіє вибірковою активністю щодо урогенітального тракту. Відповідальним перевагою естріолу в порівнянні з іншими естрогенами є те, що час його зв`язування з рецепторами не перевищує 4 ч. Цього достатньо, щоб забезпечити позитивний уро і ваготропний ефект, але не вистачає для розвитку проліферативних процесів в матці і тканини молочних залоз.

Естріол призводить до нормалізації епітелію і, так, сприяє відновленню нормальної мікрофлори та рН піхви. У слідстві збільшується стійкість епітелію до інфекційних і запальних процесів.

Показання до застосування: атрофія слизової оболонки нижніх відділів сечостатевого тракту, викликана нестачею естрогенів: болі при статевих актах, сухість, зуд- профілактика повторень інфекційних процесів піхви, уретри і сечового міхура, підвищена частота сечовипускання і біль при сечовипусканні, нетримання сечі легкого ступеня, перед і післяопераційна терапія у жінок в постменопаузі, при операціях піхвовим доступом.

При неясних підсумки цитологічного вивчення шийки матки на тлі атрофічних трансформацій.

Протипоказання: вагітність, діагностована естрогензалежних пухлина або підозра на неї, вагінальна кровотеча неясної етіології, порушення функцій печінки, наявність тромбозів (венозних і артеріальних) в даний час і в анамнезі.

Побічна дія: як будь-який препарат, що наноситься на слизову оболонку, овестин © може призводити до місцевого подразнення або свербіж. У рідкісних випадках відзначені напруженість або болючість молочних залоз. У більшості випадків, ці побічні ефекти зникають після закінчення перших тижнів лікування, вони зможуть свідчити про призначення через чур високої дози препарату.

Овестін © випускається у вигляді вагінальних супозиторіїв (в 1 супозиторії міститься 0,5 мг естріолу), крему (в 1 г - 1 мг естріолу, що відповідає 0,5 мг в дозі для введення) і пігулок (в 1 пігулці 2 мг естріолу) . Лікувальна доза овестіна © (крем, свічки): 0,5 мг щодня протягом 2-3 тижнів. Підтримуюча доза овестіна © (крем, свічки): 0,5 мг два
рази в тиждень тривало.

Місцеві форми овестіна © внесені в список препаратів, що відпускаються без рецепта.

ТЕРАПІЯ ЛЗ, що безпосередньо впливає НА ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН сечового міхура І СЕЧІВНИКА

Мхолінолітікі дають спазмолітичний ефект, нормалізують тонус сечового і сечовипускального каналу, використовують їх при симптомах гіперактивного сечового міхура. Тривалість лікування встановлюють особисто:

• оксибутинин всередину до їжі 5 мг 1-3 рази на день, 11-12 міс;
• толтеродин всередину 2 мг 2 рази на день, 1-12 міс;
• троспія хлорид всередину 5-15 мг / сут в 2-3 прийоми, 1-12 міс;
• соліфенацин всередину 5 мг 1 раз на день.

Відео: Інстиляція сечового міхура. ефективність інстиляції

У останнього препарату є можливість гнучкого дозування. Початкова доза 5 мг, у разі якщо цього не вистачає, можливо збільшувати дозу до 10 мг / добу (5 мг 2 рази на день).
?1Адреноміметікі підвищують тонус сечовипускального каналу і шийки сечового міхура, використовують для лікування НМ при напрузі: мідодрін всередину 2,5 мг 2 рази на день протягом 1-2 міс. М, Нхоліноміметікі підвищують тонус сечового міхура, призначають при гіпо і атонії детрузора: дістігміна бромід всередину за 30 хв до сніданку 5-10 мг 1 раз на день, тривалість лікування визначають особисто.

ІНШІ ЛЗ, що використовуються В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ УГР

У комплексній терапії різних видів НМ використовують крім цього ЛЗ, що покращують мікроциркуляцію, ноотропні ЛЗ, антидепресанти і НПЗЗ (при симптомах гіперактивного сечового міхура, особливо в поєднанні з АВ):

• пентоксифілін всередину 100-400 мг 2-3 рази на день 1-3 міс;
• пірацетам всередину 400-800 мг 3 рази на день 1-3 міс;
• сертралин всередину 50 мг 1 раз на день 1-3 міс;
• тианептин всередину 12,5 мг 2-3 рази на день 1-3 міс;
• флуоксетин всередину вранці 20-40 мг / сут 1-3 міс;
• циталопрам всередину 10-20 мг 1 раз на день 1-3 міс;
• диклофенак всередину, початкова доза 50-100 мг / сут за 1-2 прийоми;
• ібупрофен всередину 200-400 мг 1-2 рази на день 1-3 міс;
• індометацин усередину по 25-50 мг 2-3 рази на день 1-3 міс;
• напроксен всередину 250 мг 2 рази на день 1-3 міс.

Ефективність лікування оцінюють за динамікою клінічних проявів і даних обстеження (через 3 міс), зокрема:

• щоденник сечовипускання;
• кількість балів за шкалою D. Barlow;
• індекс стану піхви;
• кольпоскопическое вивчення;
• комплексне уродинамическое вивчення (через 3 і 6 міс лікування).

Побічні ефекти лікування залежать від виду використовуваних ЛЗ і відносяться до побічних дій кожного конкретного ЛЗ.

ПРОГНОЗ

При правильному підборі терапії прогноз сприятливий.

Балан В.Е. Урогенітальні розлади в клімактерії: клініка, діагностика і лікування: Дис. дра мед. наук. - М., 1998..
Велика С.В. Удосконалення діагностики та терапії імперативних розладів сечовипускання у жінок з урогенітальними розладами в клімактерії: Дис. канд. мед. наук. - М. 2003. - 156 с.
Тихомирова Е.В. Особливості клініки та лікування урогенітальних розладів в перименопаузі: Дис. канд. мед. наук. - М. 2005. - 168 с.

Джерело: Гінекологія - національне управління під ред. В.І. Кулакова, Г.М. Савельєвої, І.Б. Манухина 2009 р