Епідуральна анестезія: епідуральна анестезія, різновид центральної блокади, отримала
епідуральна анестезія
Епідуральна анестезія, різновид центральної блокади, набула широкого поширення. Удосконалення обладнання та методик зробило епідуральну анестезію надзвичайно популярною в хірургії, акушерстві, лікуванні хронічних больових синдромів. На відміну від спинномозкової анестезії, результатом якої є повна блокада або повна її відсутність ( "все або нічого"), при епідуральної анестезії можливі варіанти від аналгезії зі слабкою рухової блокадою до глибокої анестезії з повною рухової блокадою. Необхідна інтенсивність анестезії досягається підбором анестетика, його концентрації та дози. Епідуральну анестезію застосовують при різних хірургічних втручаннях, в першому періоді пологів, для лікування післяопераційного болю.
показання
Основні показання для спинномозкової анестезії поширюються і на епідуральну. Крім того, установка катетера в епідуральний простір забезпечує додаткову перевагу - можливість проведення анестезії при тривалих операціях і в післяопераційному періоді.
Окремі свідчення
А. Операції на тазостегновому і колінному суглобах. У порівнянні із загальною анестезією епідуральна анестезія при операціях на тазостегновому і колінному суглобах поєднується з меншим ризиком тромбозу глибоких вен. Це дуже суттєва перевага, оскільки частота тромбозу глибоких вен при ендопротезуванні колінного суглоба за відсутності профілактики становить 30-50%, і головною причиною смерті при цих операціях є тромбоемболія легеневої артерії. Крім того, при втручаннях на тазостегновому суглобі епідуральна анестезія зменшує інтраопе-раціоном крововтрату.
Б. Шунтування при захворюваннях артерій нижніх кінцівок. Дослідження показали, що в порівнянні із загальною анестезією епідуральна анестезія під час шунтування судин нижніх кінцівок супроводжується великим збільшенням кровотоку дистальніше стенозу, а також меншою частотою післяопераційної оклюзії судинного трансплантата.
В. Пологи. Діти, народжені в умовах важких пологів, але на тлі епідуральної анестезії, мають кращі біохімічні показники, ніж діти, народжені в подібних же обставинах, але від матерів, які отримували опіоїди парентерально або не отримували анестезії взагалі. Застосування епідуральної анестезії у важких пологах знижує перинатальний стрес. Феномен пояснюється зниженням концентрації катехоламінів.
Г. Післяопераційний період. Введення через епідуральний катетер місцевих анестетиків (у низьких концентраціях), опадів, а також комбінацій цих препаратів з іншими анальгетика-ми ефективно усуває післяопераційні болі. На відміну від загальної анестезії практично не страждає функція легенів, що особливо важливо при обмеженому легеневій резерві (наприклад, хронічне обструктивне захворювання легенів, виражене ожиріння). Післяопераційна епідуральна аналгезія дозволяє рано активувати хворого і покращує результати фізіотерапії.
Протипоказання
На епідуральну анестезію поширюються всі протипоказання до спинномозкової анестезії (табл. 16-2). Необхідно дотримуватися особливих застережних заходів при ризику кровотечі в епідуральний простір. Через голку розміром 17 G анестетик вводять в епідуральний простір, яке містить сплетіння вен, позбавлених клапанів. Введення такої великої голки тягне за собою ризик пошкодження невеликих кровоносних судин. Ризик крововиливи великий при лікуванні антиагрегантами або міні-дозами гепарину, а також якщо введення антикоагулянтів необхідно по ходу хірургічного втручання. Під час передопераційного лабораторного дослідження у цих хворих вимірюють протріть-бінов час і частковий тромбопластиновий час. При необхідності введення антикоагулянтів по ходу операції епідуральну пункцію виконують максимально атравматично. Якщо з пункційної голки або катетера при аспірації з епідурального простору надходить кров, то процедуру краще відкласти до тих пір, поки анестезіолог НЕ буде впевнений, що введення необхідної дози гепарину не викличе кровотечі в епідуральний простір.
ТАБЛИЦЯ 16-5. Місцеві анестетики для епідуральної анестезії
Анатомія епідурального простору
Межі епідурального простору схематично представлені на рис. 16-2А. Вентрально простір обмежений твердої мозкової оболонки, а дорсально - жовтою зв`язкою. У краніо-каудальному напрямку простір поширюється від великого потиличного отвори до крижової щілини.
Епідуральний простір заповнений рихлою сполучною тканиною, яка оточує епідуральні вени і корінці спинномозкових нервів. Сполучна тканина забезпечує опір під час ін`єкції і протидія при введенні великого об`єму. У літніх пацієнтів опір сполучної тканини при введенні розчину може бути несподівано високим.
Епідуральні венозні сплетення зосереджені головним чином вентрально і латерально, в дорсально-серединних відділах вони представлені незначно. Вгорі сплетення повідомляються з синусами твердої мозкової оболонки головного мозку, внизу - з крижовий сплетінням, вентрально - з системами верхньої та нижньої порожнистої вени і непарної вени. Будь-яка перешкода венозного відтоку в системі порожнистої вени викличе застій в непарній вені і набухання епідуральних венозних сплетінь. Це трапляється при ожирінні, вагітності і при інших станах, що супроводжуються підвищеним внутрішньочеревних тиском (наприклад, асцит). Кращий спосіб уникнути кровотечі або установки голки (катетера) в вену епі-дурал`ного сплетення - це припинити просування голки відразу після потрапляння в епідурал`ное простір по серединній лінії. У епідуральному просторі немає артерій, але великі артеріальні колатералі проходять по самій його латеральної кордоні поруч з муфтами твердої мозкової оболонки (рис. 16-8), і при відхиленні голки від серединної лінії їх можна пошкодити. Слід нагадати, що верхні грудні і поперекові сегменти спинного мозку кровоснабжаются з артерії Адамкевича (рис. 16-9), яка також може бути пошкоджена голкою при відхиленні від серединної лінії.
У самих латеральних відділах епідурального простору знаходяться муфти твердої мозкової оболонки, що оточують місця виходу спинномозкових нервів. Тверда мозкова оболонка муфт истончена, через неї місцевий анестетик дифундує в цереброспінальну рідину, що і забезпечує епідуральну анестезію. Таким чином, при епідуральної методикою анестетик не доставляє безпосередньо до нервової тканини, необхідна його дифузія з місця ін`єкції. При епідуральної анестезії загальна доза, що вводиться анестетика на сегмент спинного мозку значно вище, ніж при спинномозковій анестезії.
Найбільші спинномозкові нерви L5 і S1 найважче піддаються блокаді при епідуральної анестезії, тому при хірургічних втручаннях в зоні їх іннервації слід використовувати інші методи регіонарної анестезії.
Прикладна фізіологія епідуральної анестезії
Фізіологічні реакції при епідуральної анестезії подібні до змін при спинномозковій анестезіі- деякі відмінності розглянуті нижче.
Диференціальна блокада і сегментарна блокада
Так як можна провести епідуральну анестезію на рівні спинного мозку (а не виключно нижче нього, як спинномозкову), а також використовувати різні концентрації місцевих анестетиків, то існує можливість блокади частини сегментів спинного мозку. Наприклад, при епідуральної аналгезії в акушерстві концентрація анестетика підбирається так, щоб отримати головним чином симпатичну і сенсорну блокаду під час відсутності рухової (диференціальна блокада). Біль в першому періоді пологів сприймається нервами сегментів TX-LI і ефективно усувається при сенсорної і симпатичної блокаді нижнегрудного і поперекового відділу спинного мозку. Ця блокада дозволяє позбавити породіль від болю до тих пір, поки перший період пологів не перейде в другій. Якщо виникає необхідність у повній сенсорної і рухової блокаді промежини, то її можна забезпечити, запровадивши більш концентрований розчин анестетика в епідуральний простір на поперековому або крижовому рівні (табл. 16-5). Наприклад, при використанні бупівакаїну для такої потужної анестезії необхідно ввести 0,5% розчин, в той час як концентрація менш 0,25% забезпечує тільки аналгезию і незначну моторну блокаду.
Як приклад сегментарной блокади можна привести пункцію і установку епідурального катетера в среднегрудном відділі для забезпечення анестезії при операціях на верхньому поверсі черевної порожнини (наприклад, холецистектомія). Введення невеликих доз анестетика дозволяє забезпечити сенсорну блокаду в верхніх відділах черевної порожнини без вираженої блокади в нижніх кінцівках. В цьому випадку місцевий анестетик надходить в епідуральний простір селективно на обраному рівні і не виникає необхідності заповнювати простір від низу до верху, як було б необхідно при пункції на поперековому рівні.
передопераційна підготовка
А. Інформована згода. Процедура згоди на епідуральну анестезію аналогічна такій для спинномозкової, включаючи інформацію про можливу головного болю. Обов`язково слід зазначити, що ризик ненавмисного проколу твердої мозкової оболонки в досвідчених руках відносно низький ( gt;
