Синдром інсулінорезистентності
Яка обставини ожиріння?
Що входить в поняття інсулінорезістент- ного синдрому?
Які правила лікування абдомінального ожиріння?
Ожиріння в даний час є одним з найбільш поширених хронічних хвороб. Епідеміологічні дослідження говорять про стрімке зростання числа хворих на ожиріння в усіх державах. Ожирінням (ІМТ 30) страждають від 9 до 30% дорослого населення розвинених держав. Наровне з настільки високою поширеністю ожиріння є однією з головних причин ранньої інвалідизації і летальності хворих працездатного віку.
Малюнок 1. Для лікування абдомінального ожиріння рекомендується дієта, багата грубоволокнистой клітковиною
Хворі з ожирінням мають підвищений ризик розвитку цукрового діабету другого типу (ЦД 2), артеріальної гіпертонії, серцево-судинних хвороб, смертність від яких є найвищою в розвинених державах.
Ожиріння це гетерогенне захворювання. без сумнівів, надмірне накопичення жирової тканини в організмі не завжди веде до формування важких супутніх ускладнень. До сих пір залишається спірним питання про взаємозв`язок між розвитком ожиріння, ризиком розвитку серцево-судинних хвороб і смертності від них.
Однак існує велика кількість хворих із зайвою масою тіла або незначно вираженим ожирінням з дисліпідемією та іншими метаболічними порушеннями. Це, в більшості випадків, хворі з надмірною відкладенням жиру в основному в ділянці живота. Як показують епідеміологічні дослідження, ці хворі мають досить високий ризик розвитку СД 2, дисліпідемії, артеріальної гіпертонії, ішемічної хвороби серця та інших проявів атеросклерозу.
Результати вивчення взаємозв`язку топографії жирової тканини і метаболічних порушень дозволили розглядати абдомінальне ожиріння як незалежний фактор ризику розвитку СД 2 і серцево-судинних хвороб.
Якраз темперамент розподілу жирової тканини в організмі визначає ризик розвитку супутніх ожирінню метаболічних ускладнень, що потрібно брати до уваги при обстеженні хворих з ожирінням.
У клінічній практиці для діагностики абдомінального ожиріння вживається простий антропометричні показник відношення об`єму талії до об`єму стегон (ОТ / ОС). Коефіцієнт ОТ / ОС у чоловіків 1,0, у жінок 0,85 говорить про накопичення жирової тканини в абдомінальній області.
За допомогою КТ або МР-томографії, які дозволили більш детально вивчити топографію жирової тканини в абдомінальній області, були виділені підтипи абдомінального ожиріння: підшкірно-абдомінальний і вісцеральний і продемонстровано, що хворі з вісцеральним типом ожиріння мають найбільший ризик розвитку ускладнень. Знайдено крім цього, що надмірного накопичення вісцеральної жирової тканини, як при ожирінні, так і при звичайній масі тіла, супроводжує інсулінорезистентність і гіперінсулінемія, якісь є основними предикторами розвитку СД 2. Більш того, продемонстровано, що надлишкове відкладення вісцеральної жирової тканини поєднується з атерогенним ліпопротеїновими профілем, який характеризується: гіпертригліцеридемією, збільшенням рівня хл-ЛНП, аполіпопротеїну-в, підвищенням невеликих щільних частинок ЛНП і зниженням концентрації хл-ЛВП в иворотке крові. Супроводжується крім цього порушеннями з боку системи згортання крові, що проявляються схильністю до тромбоутворення.
У більшості випадків, у хворих з абдомінальним ожирінням перераховані вище порушення розвиваються рано і довго протікають безсимптомно, задовго до клінічної маніфестації ЦД 2, артеріальної гіпертонії, атеросклеротичних уражень судин.
Але не завжди інсулінорезистентність веде до формування НТГ і ЦД 2, але у цих хворих є досить високий ризик розвитку атеросклерозу. У разі якщо ж відбувається маніфестація СД 2 у хворих з абдомінальним ожирінням, то сумарний ризик розвитку серцево-судинних хвороб істотно зростає.
Відео: Метаболічний синдром
Не звертаючи уваги на те що виявлення вісцерального типу ожиріння найбільш дієво за допомогою КТ і МР-томографії, велика ціна цих способів обмежує їх використання в широкій практиці. Але вивчення підтвердили тісну кореляцію між ступенем розвитку вісцеральної жирової тканини і величиною окружності талії (ОТ). Розпізнано, що ВІД, що дорівнює 100 см, побічно свідчить про такому обсязі вісцеральної жирової тканини, при якому, в більшості випадків, розвиваються метаболічні порушення і значно зростає ризик розвитку СД 2. Виходячи з цього величина ВІД може брати до уваги надійним маркером надлишкового накопичення вісцеральної жирової тканини. Вимірювання ВІД при обстеженні хворих з ожирінням дозволяє без проблем виділити хворих з високим ризиком розвитку ЦД 2 і серцево-судинних хвороб.
Окружність талії 100 см у віці до 40 років і 90 см у віці 40-60 років як у чоловіків, так і у жінок є показником абдомінальної-вісцерального ожиріння.
Метаболічні та клінічні порушення, в основі яких лежать інсулінорезистентність і компенсаторна гіперінсулінемія, об`єднані в поняття синдрому інсулінорезистентності, відомого крім цього як синдром Х або метаболічний синдром.
У перший раз в 1988 році Г. Ривен, представивши опис інсулінорезистентності синдрому, який він позначив як синдром Х, підтвердив значення інсулінорезистентності як база складових синдрому. Спочатку він не включив ожиріння в число обов`язкових показників синдрому. Але більш пізні роботи, як автора, так і інших дослідників, продемонстрували тісний зв`язок абдомінального ожиріння, особливо обумовленого надлишковим розвитком вісцеральної жирової тканини, з синдромом інсулінорезистентності, і підтвердили визначальну роль ожиріння в розвитку резистентності периферичних тканин до дії інсуліну. Згідно з даними Рівена, інсулінорезистентність мають крім цього близько 25% осіб без ожиріння і зі звичайною толерантністю до глюкози, що ведуть малорухливий спосіб життя. У більшості випадків, стан інсулінорезистентності у них поєднується з дисліпідемією, аналогічної тій, яка є у хворих з ЦД 2, і підвищеним ризиком розвитку атеросклерозу.
Основні складові синдрому інсулінорезистентності представлені на малюнку 2.
Малюнок 2. Синдром інсулінорезистентності при абдомінальному ожирінні
Як вже говорилося, базу синдрому інсулінорезистентності при абдомінальному ожирінні утворює інсулінорезистентність і супутня їй компенсаторна гіперінсулінемія. Інсулінорезистентність визначається як зниження реакції інсуліночутливості тканин на фізіологічні концентрації інсуліну. Доведено, що інсулінорезистентність є підсумок співпраці генетичних, внутрішніх і зовнішніх чинників, серед останніх найбільш серйозними є надмірне споживання жиру і гіподинамія. У базі інсулінорезистентності лежить порушення як рецепторних, так і пострецепторних механізмів передачі інсулінового сигналу. Клітинні механізми інсулінорезистентності зможуть бути різні в різних тканинах. Так, наприклад, зниження числа інсулінових рецепторів виявляється на адипоцитах і, істотно меншою мірою, в м`язових клітинах. Зниження ж активності тирозинкінази інсулінового рецептора виявляється як в м`язових, так і в жирових клітинах. Порушення транслокації внутрішньоклітинних транспортерів глюкози, GLUT-4, на плазматичну мембрану найбільш виражені в адипоцитах. Більш того, як свідчать дослідження, інсулінорезистентність при ожирінні починається неспішно, перш за все в м`язах і печінці. І лише на тлі накопичення величезної кількості ліпідів в адипоцитах і підвищення їх розмірів починається стан інсулінорезистентності в жировій тканині, яке сприяє подальшому посиленню інсулінорезистентності. Дійсно, в цілому ряді робіт продемонстровано, що стимульоване інсуліном поглинання глюкози знижується при прогресуванні ожиріння. За допомогою клемп-способу розпізнана крім цього пряма залежність між ступенем розвитку абдомінальної-вісцеральної жирової тканини і виразністю інсулінорезистентності.
Які конкретно ж патофізіологічні механізми обумовлюють настільки тісний взаємозв`язок між інсулінорезистентністю і ожирінням, особливо абдомінальної-вісцерального типу? Перш за все, само собою зрозуміло, це генетичні чинники, якісь впливають як на розвиток інсулінорезистентності, так і на функціональні можливості b-клітин.
В останні роки було знайдено, що сама жирова тканина, володіючи ендокринної та паракринной функціями, секретує речовини, що впливають на чутливість тканин до інсуліну. Збільшені адипоцити секретують багато цитокінів, особливо TNF-a, і лептину. TNF-a порушує співпрацю інсуліну з рецептором, і впливає на внутрішньоклітинні переносники глюкози (GLUT-4) як в адипоцитах, так і в м`язовій тканині. Лептин, будучи продуктом ob-гена, секретується тільки адипоцитами. У багатьох хворих на ожиріння є гіперлептинемія. Передбачається, що лептин в печінці може гальмувати дію інсуліну, впливаючи на активність PEPCK-ферменту, що обмежує швидкість глюконеогенезу, і надає в жирових клітинах аутокринное вплив і гальмує стимульований інсуліном транспорт глюкози.
Жирова тканина вісцеральної області володіє високою метаболічною активністю, в ній відбуваються як процеси липогенеза, так і ліполізу. Серед гормонів, що беруть участь в регуляції ліполізу в жировій тканині, провідну роль відіграють катехоламіни і інсулін: катехоламіни через співпрацю з a- і b-адренорецепторами, інсулін через специфічні рецептори. Адипоцити вісцеральної жирової тканини мають високу щільність b-адренорецепторів, особливо b3-типу, і відносно низьку щільність a-адренорецепторів і рецепторів до інсуліну.
Малюнок 3. Абдомінальне ожиріння розглядається як незалежний фактор ризику розвитку цукрового діабету другого типу і серцево-судинних хвороб
Інтенсивний ліполіз в вісцеральних адипоцитах веде до надмірного вступу вільних жирних кислот (СЖК) в портальну систему і печінку, де під впливом СЖК порушується зв`язування інсуліну гепатоцитами. Порушується метаболічний кліренс інсуліну в печінці, що сприяє формуванню системної гіперінсулінемії. Гиперинсулинемия, зі свого боку, через порушення ауторегуляції інсулінових рецепторів у м`язах посилює інсулінорезистентність. Надлишок СЖК стимулює глюконеогенез, збільшуючи продукцію глюкози печінкою. СЖК є крім цього субстратом для синтезу тригліцеридів, тим самим приводячи до формування гипертриглицеридемии. Бути може, СЖК, змагаючись з субстратом в циклі глюкоза жирні кислоти, гальмують поглинання та утилізацію глюкози м`язами, сприяючи формуванню гіперглікемії. Гормональні порушення, супутні абдомінальне ожиріння (порушення секреції кортизолу і статевих стероїдів), зі свого боку крім цього посилюють інсулінорезистентність.
В даний час синдрому інсулінорезистентності відводиться провідна роль в епідемії СД 2, метаболічного варіанту артеріальної гіпертонії, серцево-судинних хвороб.
За даними, представленими ВООЗ, число хворих з інсулінорезистентністю синдромом, що мають великий ризик розвитку СД 2, утворює в Європі 40-60 млн. Чоловік. Результати Quebec Cardiovascular Study, розміщені в 1990 році, підтвердили атерогенную природу дисліпідемії при синдромі інсулінорезистентності. В умовах інсулінорезистентності відбувається зміна активності ліпопротеінліпази і печінкової трігліцерідліпази, що приводить до підвищення синтезу і секреції ЛОНП, порушення їх елімінації. Відбувається підвищення рівня ліпопротеїдів, багатих триглицеридами, концентрації щільних малих часток ЛНП і зниження холестерину ЛВП, збільшення синтезу і секреції аполіпопротеїну-В. У порушенні метаболізму ліпідів при абдомінальному ожирінні величезне значення має збільшення постпрандиального рівня СЖК і тригліцеридів. У разі якщо в нормі інсулін пригнічує вивільнення СЖК з жирових депо після закінчення прийому їжі, то в умовах інсулінорезистентності цього гальмування не відбувається, що і веде до підвищення рівня СЖК в постпрандіальної період. Знижується крім цього гальмівний вплив інсуліну на вивільнення ЛОНП в печінці, завдяки чого порушується баланс між ЛОНП, які надходять з кишечника, і ЛОНП, котрі звільняються з печінки. Порушення ліпідного обміну, зі свого боку, посилюють стан інсулінорезистентності. Так, наприклад, великий рівень ЛНП сприяє зниженню числа інсулінових рецепторів.
В останні роки в медичну практику введено таке поняття, як атерогенная метаболічна тріада у хворих з абдомінальним ожирінням, яке включає: гіперінсулінемію, гіперліпопротеїнемією-В, великий рівень невеликих щільних частинок ЛНП. Доведено, що сукупність цих порушень формує більш великі шанси розвитку атеросклеротичних уражень у хворих з інсулінорезистентністю, ніж впізнавані класичні фактори ризику. Доступними для клініциста маркерами цієї тріади є величина окружності талії і рівень тригліцеридів у крові.
Не дивлячись на те, що питання про механізми розвитку артеріальної гіпертонії в рамках синдрому інсулінорезистентності досі дискутується, без сумнівів, що комплексна дія інсулінорезистентності, гіперінсулінемії і порушень ліпідного обміну займають важливе місце в механізмах збільшення артеріального тиску у хворих з абдомінальним ожирінням. Такі ефекти інсуліну, як стимуляція симпатичної нервової системи, проліферації гладком`язових клітин судинної стінки, трансформації трансмембранного іонного транспорту, мають визначальне значення в розвитку артеріальної гіпертонії.
Інсулінорезистентність і гіперінсулінемія у великій мірі обумовлюють порушення з боку системи згортання крові, особливо зниження факторів фібринолізу, збільшення рівня PAI-1, якому в останні роки надається величезне значення в процесах атерогенезу у хворих з абдомінальним ожирінням та інсулінорезистентністю.
Так, представлені дані показують на значимість поєднаних порушень, помічаються у хворих з абдомінальним ожирінням в рамках синдрому інсулінорезистентності, зокрема інсулінорезистентності, гіперінсулінемії, порушень обміну глюкози і ліпідів у розвитку артеріальної гіпертонії, СД 2 і атеросклерозу. Виходячи з цього рання діагностика і лікування абдомінального ожиріння це перш за все профілактика, попередження або відстрочка маніфестації ЦД 2 і атеросклеротичних уражень судин. Внаслідок цього актуально проведення диспансерних оглядів населення з метою виявлення груп підвищеного ризику, хворих з абдомінальним ожирінням, комплексна оцінка їх стану із застосуванням сучасних методів дослідження. Оцінкою ступеня ризику розвитку супутніх абдомінальне ожиріння ускладнень надає допомогу ретельно зібраний домашній і соціальний анамнез, що дозволяє розпізнати хворих зі спадковою схильністю і родзинками способу життя, що зумовлюють розвиток абдомінального ожиріння і інсулінорезистентності. У схему обстеження хворих потрібно включати не тільки антропометричні вимірювання ІМТ, ОТ, ОТ / ОС, але і визначення маркерів синдрому інсулінорезистентності: рівень тригліцеридів, аполіпопротеїну-В і інсуліну натщесерце.
Лікування абдомінальної-вісцерального ожиріння доцільно направити не тільки на оптимальну компенсацію наявних порушень метаболізму, а й перш за все на зменшення інсулінорезистентності.
У зв`язку з тим що надмірне накопичення вісцеральної жирової тканини є одним з основних патогенетичних чинників формування синдрому інсулінорезистентності, позицію лідера в комплексному лікуванні хворих повинні займати заходи, спрямовані на зменшення маси абдомінальної-вісцерального жиру: гіпокалорійное харчування в поєднанні з регулярними фізичними навантаженнями. Раціон складається з урахуванням маси тіла, віку, статі, рівня фізичної активності та харчових пристрастей хворого. Обмежується споживання жиру до 25% добової калорійності, тваринних жирів не більше 10% загального числа жиру, холестерину до 300 мг на день. Рекомендується крім цього обмеження споживання бистроусвояемих вуглеводів і введення в раціон харчування величезної кількості харчових волокон. Потрібні щоденні аеробні навантаження середньої інтенсивності. Зниження маси вісцеральної жирової тканини, в більшості випадків, веде до поліпшення чутливості до інсуліну, зменшення гіперінсулінемії, поліпшенню показників ліпідного та вуглеводного обміну і зниження артеріального тиску. Але за рахунок застосування тільки немедикаментозних способів лікування у хворих з синдромом інсулінорезистентності та абдомінальним ожирінням, крім того на тлі зниження маси тіла, не завжди вдається компенсувати порушення ліпідного і вуглеводного обміну і зменшити інсулінорезистентність і гіперінсулінемію. Виходячи з цього перспективним підходом до лікування даної групи хворих є включення в арсенал засобів лікування медикаментозних препаратів, талановитих впливати на інсулінорезистентність.
Внаслідок цього доцільно використання препарату з класу бігуанідів метформіну (сиофор, компанії Берлін-Хемі). Численні роботи доводять, що сиофор підсилює чутливість печінкових клітин до інсуліну, сприяє пригніченню процесів глюконеогенезу і глікогенолізу в печінці. Підсилює чутливість до інсуліну м`язової і жирової тканини. Зменшуючи периферичну інсулінорезистентність, всмоктування глюкози в кишечнику, препарат тим самим сприяє зниженню системної гіперінсулінемії. Розпізнає крім цього властивість сіофор надавати гиполипидемическое вплив і підвищувати фібринолітичну активність крові. Є повідомлення про сприятливий вплив препарату на рівень артеріального тиску. Відсутність гіпоглікемічного результату, низький ризик розвитку лактоацидозу і перераховані вище властивості сіофор, і легке анорексигенное вплив дозволили нам почати вивчення можливостей застосування препарату для лікування хворих з абдомінальним ожирінням і синдромом інсулінорезистентності, з нормальною або порушеною толерантністю до глюкози. Під нашим наглядом перебувають 20 хворих з абдомінальним ожирінням у віці 18-45 років, з масою тіла від 91 до 144 кг, ВІД 108 см, ОТ / ОС 0,95, яким на тлі гіпокалорійну харчування був призначений сиофор. Спочатку по 500 мг перед сном одноразово протягом семи днів для адаптації до препарату, після цього по 500 мг вранці і ввечері після закінчення їжі. Препарат не призначався при наявності гіпоксичних станів будь-якої етіології, зловживанні алкоголю, і при порушенні функції печінки і нирок. У всіх хворих до лікування і в ході лікування (через 3 місяці) проводилося визначення рівнів тригліцеридів, холестерину, хл-ЛНП, хл-ЛВП, проводився звичайний пероральний глюкозотолерантний тест з визначенням рівня глюкози і інсуліну плазми. У жодного хворого виражених побічних ефектів відмічено не було. Протягом першого тижня лікування у трьох хворих спостерігалися різко виражені диспепсичні явища, якісь пройшли самостійно.
Контрольне обстеження проводилось через 3 місяці після закінчення початку лікування. Вихідний рівень лактату сироватки становив в середньому 1,28 0,67 ммоль / л, через 3 місяці 1,14 0,28 ммоль / л. Маса тіла знизилася в середньому на 4,2%, окружність талії зменшилася на 7,6 см. Через 3 місяці терапії сіофор зазначалося точне зниження рівня тригліцеридів крові з 2,59 1,07ммоль / л до 1,83 1,05 ммоль / л , в середньому на 29,2%. Зміст хл-ЛНП змінилося з 4,08 + 1,07ммоль / л до 3,17 0,65 ммоль / л, т. Е. На 21,05% від вихідного рівня-індекс атерогенності сироватки в середньому з 5,3 до 4 , 2, рівень інсуліну натще з 34,6 до 23,5 МЕД / мл. Початкове зміст хл-ЛВП у всіх хворих перебувало на нижній межі норми, через 3 місяці лікування відзначалася тенденція до його підвищення. У трьох хворих з порушеною толерантністю до глюкози нормалізувалися показники вуглеводного обміну. Отримані нами результати говорять про те, що використання сіофор протягом невеликого періоду часу (3 місяці) веде до значного поліпшення показників ліпідного обміну, зменшення секреції інсуліну, при порушеній толерантності до глюкози до нормалізації показників вуглеводного обміну. Виходячи з цього в повній мірі розумно припустити раціональність призначення препарату в якості попереджувального патогенетичного засобу лікування хворих з синдромом інсулінорезистентності при абдомінальному ожирінні. У літературі крім цього є повідомлення про можливість застосування препарату групи тіазолідиндіонів троглітазон для зниження інсулінорезистентності у хворих з метаболічним синдромом при спадкової схильності до ЦД 2. Але з`явилися порівняно недавно публікації про токсичний вплив препарату на печінку вимагають ретельного вивчення безпеки застосування троглітазон в клінічній практиці .
Для хворих з вираженою дисліпідемією, яка не піддається корекції дієтотерапією, можливо розглядати питання про призначення гіполіпідемічних препаратів (групи статинів або фібратів). Але перед призначенням цих препаратів направлятися ретельно зважити доцільність довічного лікування хворих, ймовірний ризик розвитку побічних реакцій і потенційну користь від лікування. Це стосується в першу чергу хворих з синдромом інсулінорезистентності та дисліпідемією без клінічних проявів атеросклеротичних уражень судин і великого ризику їх розвитку.
Призначаючи симптоматичну терапію гіпотензивними і сечогінними препаратами хворим з абдомінальним ожирінням, потрібно враховувати вплив цих препаратів на показники ліпідного та вуглеводного обміну.
Зверніть увагу!
- Хворі з надмірним відкладенням жиру в ділянці живота мають великий ризик розвитку СД 2, дисліпідемії, артеріальної гіпертонії, ішемічної хвороби серця
- Хворі з вісцеральним типом ожиріння мають найбільший ризик розвитку ускладнень. Накопиченню вісцеральної жирової тканини супроводжує інсулінорезистентність і гіперінсулінемія
- Величина окружності талії може брати до уваги надійним маркером надлишкового накопичення вісцеральної жирової тканини
- Гормональні порушення, супутні абдомінальне ожиріння (порушення секреції кортизолу і статевих стероїдів), зі свого боку крім цього посилюють інсулінорезистентність
- Рання діагностика і лікування абдомінального ожиріння це профілактика, попередження або відстрочка маніфестації ЦД 2 і атеросклеротичних уражень судин
