Внутрішньоутробна смерть
Відео: Внутрішньоутробна смерть немовляти Випадковість чи чергова недбалість лікарів
внутрішньоутробна смерть
Внутрішньоутробна смерть може бути як при матковій, гак і при позаматкової вагітності.
Поняття «внутрішньоутробна смерть» включає смерть, що настала в анте- і інтранатальному періодах. Внутрішньоутробна смерть не можна ототожнювати з мертвонародження і абортом, так як ці поняття вужче, ніж внутрішньоутробна смерть: перше з них стосується лише життєздатним плодам (з 28-ї тижнів і старше), а друге - до ембріонам і ще нежиттєздатним плодам у віці менше 28 тижнів.
Вперше у вітчизняній літературі повідомлення про розпізнавання внутрішньоутробної загибелі плоду зробив російський акушер Н. М. Амбодик-Максимович в 1784 р
Етіологія
Причини Внутрішньоутробна смерть в антенатальному періоді на стадії бластогенеза і ембріогенезу аналогічні причин мимовільного аборту (дивися), в ранньому і пізньому фетальном періодах аналогічні причин антенатальних фетопатій (дивись Антенатальна патологія, фетопатія). Причинами смерті в інтранатальному періоді може бути асфіксія плода внаслідок порушення матково-плацентарного кровообігу або родова травма черепа або хребта, що виникає в результаті здавлення головки плоду або швидкої зміни її конфігурації, при розтягненнях хребта. У всі періоди внутрішньоутробного розвитку Внутрішньоутробна смерть може наступити на грунті вроджених аномалій, несумісних з подальшою внутрішньоутробної життям (дивись Пороки розвитку).
Патологічна анатомія
За даними прозектур р Мінська, антенатальна смерть зареєстрована в 39% (від загального числа мертвонароджених), интранатальная - в 58% випадків-термін смерті плоду ні встановлено і 3% випадків. Загибель бластоцисти до імплантації (перші 6 днів) або під час імплантації (7 - 12-й день) зазвичай не діагностується і розцінюється як затримка менструації. Така рання загибель бластоцисти або ембріона спостерігається, за даними Хертіга (A. Hertig), більш ніж в 30% всіх зигот. Внутрішньоутробна смерть, що настала в результаті бласто- або ембріопатіі, вивчена слабо. У бластоцисти, що гине до імплантації, відзначаються дистрофія і цитоліз окремих бластомерів, а після імплантації - гіпоплазія трофобласта, аплазія ембріонального диска, поверхнева імплантація в ендометрій. Вірогідним ознакою Внутрішньоутробна смерть є мацерація шкірного покриву, нерідко поєднується з аутолизом внутрішніх органів, а іноді і з їх резорбцією. У цих випадках морфологічно ознакою смерті ембріона є порожній плодовий мішок, в якому можна виявити пупковий канатик з залишками мацерированной тканини ембріона. Внутрішньоутробна мацерація плода наступає спочатку асептически під дією навколоплідних вод і викликає відшарування епідермісу з оголенням червонуватою дерми- пізніше часто приєднується інфекція, що надає шкірі зеленувате забарвлення. Починаючи з раннього фетального періоду і аж до народження основною ознакою, що вказує на Внутрішньоутробна смерть, є вроджений ателектаз легенів, що свідчить про відсутність внеутробного дихання і повітря в шлунково-кишкового тракті, що підтверджується негативною гидростатической життєвої пробою (дивись Життєві проби). У деяких випадках в результаті активних дихальних рухів плода, викликаних внутрішньоутробної асфіксією, легкі можуть розправитися, а альвеолярні ходи і альвеоли заповнитися навколоплідними водами, аспірованої плодом. Внаслідок низького вмісту в навколоплідних водах білка на гістологічний препаратах альвеоли представляються порожніми, проте в них, альвеолярних ходах і ще частіше в бронхах виявляються рогові лусочки, грудочки мекония і слущённие клітини амніонального епітелію, рідше - Пушкова волоски (lanugo).
Відсутність вродженого ателектазу легенів при Внутрішньоутробна смерть можна пояснити застосуванням лікарських маніпуляцій при спробах пожвавлення плода (різні види штучного дихання). Якщо пожвавлення проводиться під надмірно високим тиском (наприклад, апаратне дихання, вдування повітря «рот в рот» і так далі), нерідко виникає інтерстиціальна емфізема, рідше - емфізема середостіння і пневмоторакс.
Наявність ознак мацерації говорить не тільки про Внутрішньоутробна смерть, але також є морфологічно відмінністю антенатальної смерті від интранатальной. Антенатальна смерть супроводжується мацерацією в 90% випадків. Зрідка (при тривалих пологах) мацерація може спостерігатися і при интранатальной смерті. Це підтверджується наявністю родової травми, найчастіше родової пухлини головки або інший передлежачої частини плода, рідше кефалогематоми. Пошкодження м`яких покровів черепа і мозкових оболонок може виникати і посмертно (при антенатальної смерті). Посмертні ушкодження відрізняють від прижиттєвих по відсутності набряку і великих крововиливів, однак у мацерированной плодів нерідко виявляють просочування м`яких тканин рідиною, що нагадує родову пухлину.
Відео: З приводу випуску 4. Внутрішньоутробна смерть
У разі Внутрішньоутробна смерть плід може затримуватися в матці від декількох днів до декількох років. Така затримка пояснюється зниженою збудливістю матки, викликаної нейрогуморальними впливами. Плодове яйце може просочитися кров`ю, утворюючи кров`яний занос (haematomola). При тривалому перебуванні в матці внаслідок вилуговування гемоглобіну виникає м`ясистий занос (mola carnosa). При позаматкової вагітності (рідше при матковій) мертвий плід може петрифіковане (дивись Lithopaedion). При багатоплідній вагітності загиблий плід може здавлюватися живим (утворення так званий паперового плода - foetus papyraceus sive compressus). Гнильне розкладання мертвого плоду може бути причиною сепсису у матері.
Основними ознаками Внутрішньоутробна смерть є припинення серцебиття, зростання матки, зникнення суб`єктивних відчуттів вагітної жінки (нудоти і блювоти в ранні терміни вагітності, припинення ворушіння плода, млявість молочних залоз).
Відсутність серцебиття плода може бути встановлено з 9-10-й тижнів за допомогою ультразвуку, з 13 - 15-й тижнів за допомогою електро-, фонокардіографії, а з 18-20-й тижнів аускультативно. Припинення серцебиття плода до початку пологів свідчить про настання антенатальної смерті, а після початку пологів - про интранатальной смерті. У випадках, коли породілля надходить в родопомічний установа з початком родової діяльністю, але при відсутності серцебиття плоду, час настання смерті часто залишається невстановленою.
Рентгенодіагностика. В умовах клініки рентгенодіагностика Внутрішньоутробна смерть проводиться при дослідженні вагітної жінки в передродовому періоді, а також при судово-медичній експертизі трупа новонародженого перед його відкриттям. Рентгенологічні ознаки Внутрішньоутробна смерть при дослідженні вагітної жінки: характерне стан кістяка плоду-присутність газу в порожнинах його серця, а іноді і в великих сосудах- відсутність контрастування нирок плода при внутрішньовенноїурографії вагітної жінки, що може бути виявлено вже в першу добу після смерті плоду .
Кістковий скелет плода при Внутрішньоутробна смерть характеризується зміненим в порівнянні з нормою становищем окремих частин скелета і неправильними взаємовідносинами кісток черепа, хребта і конечностей- в кістках черепа відбуваються такі зміни, як черепицеподібну заходження країв кісток один за одного (малюнок 1), зменшення внаслідок цього розмірів черепа, розбіжність кісток зі ступінчастим зміщенням однієї кістки по відношенню до сусідніх, деформація черепа (сплощення зводу або мішкоподібна витягнутість форми).
Відео: Др. Олена Березовська - Високий ТТГ і внутрішньоутробна загибель плода
Мал. 1.
Різке зміщення тім`яної кістки вниз і вперед (вказано стрілкою) при внутрішньоутробної смерті плоду-рентгенограма.
Зрідка спостерігається різко виражена поротічность кісток і відвисання нижньої щелепи. Зміна співвідношень черепа з хребтом може проявитися в ненормальному відхиленні головки. У хребті спостерігається випрямлення його поздовжньої осі, а іноді надмірний лордоз або, навпаки, кутовий кіфоз. Ознакою Внутрішньоутробна смерть служить також незвичайне, безладне розташування кінцівок, що не відповідає так званий утробного стану плода.
Відео: ТАЄМНИЦЯ СМЕРТІ (2009)
Виявлення газу в порожнинах серця плоду завжди важко через наявність газів в кишечнику матері, але газ без праці виявляється при рентгенографії мертвонароджену. Присутність газових скупчень у серці і великих судинах пояснюють посмертним позаутробних гниттям в тому випадку, якщо вже є значно виражені зовнішні ознаки трупного розкладання, коли гази скупчуються і в підшкірній клітковині (малюнок 2).
Мал. 2.
Гнильний газ (вказано стрілками) в підшкірній клітковині лівого плечового пояса, в серці і в шлунково-кишковому тракті мертвонароджену, що утворився внутріутробно- рентгенограма,
В іншому випадку виявляється ізольоване скупчення газу в порожнинах серця має внутрішньоутробний походження. При цьому важливо не тільки встановити наявність газу, але і пояснити його джерело. Крім протеолізу елементів крові, газ може розвинутися і при внутрішньоутробному інфікуванні плода без зовнішніх ознак гниття. Газ внутрішньоутробного походження разом з іншими ознаками - безповітряного легких і травного тракту - є характерною ознакою Внутрішньоутробна смерть плоду. Разом з тим потрібно враховувати, що помірне розгортання легеневої тканини і поширення повітря по травному тракту (до дванадцятипалої кишки включно) не виключає Внутрішньоутробна смерть. Рентгенологічно розпізнається також петрифікація плода і його навколоплідної оболонки.
Профілактика - заходи, що попереджають виникнення різних видів антенатальної патології і правильне ведення пологів (дивись Антенатальна охорона плода).
Гулькевич Ю.В. Свиридов С.А.
