Типи гіпертонічних кризів

Класифікація гіпертонічних кризів.

Ключові принципи лікування гіпертонічних кризів.

Лікувальна програма середньої інтенсивності.

Програма екстреної допомоги при гіпертонічних кризах різних видів.

Гіпертонічний криз - це гострий, в більшості випадків великий підйом артеріального тиску, що супроводжується характерною клінічною симптоматикою, вторинною по відношенню до гіпертензії. Однією з найбільш частих причин кризів є гіпертонічна хвороба, але і інші захворювання, що протікають із вторинною гіпертензією (гострий і хронічний гломерулонефрит, реноваскулярная гіпертензія, пізній токсикоз вагітних, ниркова недостатність, феохромоцитома, отруєння свинцем, порфірія, пухлини мозку, гострі порушення мозкового кровообігу і ін.), крім цього ускладнюються гіпертонічним кризом.

В даний час не існує однієї загальновизнаної класифікації гіпертонічних кризів. Їх можливо класифікувати за кількома правилами:

I За варіанту збільшення Пекло:

II За типом порушень гемодинаміки (А.П. Голіков):

гіперкінетичний тип - починається в основному у хворих на гіпертонічну хворобу I, II стадії і за клінічним перебігом значно частіше відповідає гіпертонічного кризу I виду за класифікацією Н.А. Ратнер (1958) (див. Нижче).

Гіпокінетичній тип - починається здебільшого у хворих на гіпертонічну хворобу II, III стадії і за клінічними проявами відповідає частіше гіпертонічного кризу II виду.

еукінетіческій типи гіпертонічних кризів.

III За патофізіологічному механізму розвитку:

Н.А. Ратнер (1958) виділяє два види гіпертонічних кризів, якісь можливо з`ясувати як симпатико-адреналової і церебральний. Автори виходили з даних, взятих у людей при введенні їм адреналіну і норадреналіну. У першому випадку відбувається збільшення артеріального тиску і головним чином систолічного, почастішання ЧСС, підвищення вмісту цукру в крові, збліднення шкіри, дрожь- в другому випадку - збільшення артеріального тиску, здебільшого діастолічного, уповільнення ЧСС, відсутність трансформацій основного обміну і гіперглікемії.

1) Кризи I виду розвиваються гостро, без провісників, протікають легко і тривають недовго (від декількох хвилин. до 2-3 ч). Вони характеризуються різким головним болем, час від часу запамороченням і зниженням гостроти зору, нудотою, рідше - блювотою. Хворі збуджені, досить часто плачуть, скаржаться на відчуття серцебиття, пульсацію і тремтіння у всьому тілі, колючий біль в області серця, почуття несвідомого страху, туги. У таких хворих відзначається блиск очей, шкіра покривається пізніше, на обличчі, шиї і грудей з`являються червоні плями, часто буває поллакиурия, до кінця кризу часто відзначаються часті позиви на сечовипускання з поліурією або рясний рідкий стілець. У сечі після закінчення кризу час від часу з`являються сліди білка і поодинокі еритроцити.

Для таких кризів характерна велика збільшення артеріального тиску, в основному систолічного, в середньому на 70 мм рт. ст. що супроводжується помітним підвищенням пульсового і венозного тиску, почастішанням частоти серцебиття. Як відзначають автори, всі ці трансформації не пов`язані з погіршенням діяльності серця і не є показниками серцевої недостатності. Можливість підвищення венозного тиску при даному виді кризів пов`язується зі збільшенням артеріального, і венозного тонусу. Поряд з цим настає збільшення вмісту вільного адреналіну в крові при відносно низькому неспеціалізованому змісті адреналгіческіх речовин (вміст норадреналіну не збільшується, а час від часу крім того знижується), часто відзначається гіперглікемія.

2) кризи II виду - для них характерно менш гострий початок і більш тривалий і важкий течії - від декількох годин до 4-5 днів і більше. У період цих кризів досить часто з`являються тяжкість в голові, різкий головний біль, сонливість, неспеціалізована оглушення, аж до сплутаність свідомості. Час від часу спостерігаються симптоми, що показують на порушення діяльності центральної нервової системи: парестезії, розлади чутливості, минущі рухові ураження, афазії, запаморочення, нудота і блювота. При цих кризах збільшується систолічний та особливо діастолічний артеріальний тиск, тоді як пульсовий тиск залишається без трансформацій, час від часу пульс робиться більш частим, часто з`являється брадикардія, вміст цукру в крові в межах норми-венозний тиск як правило не змінюється, швидкість кровотоку залишається колишньою або уповільненою.

У період криза хворі досить часто скаржаться на біль в області серця і за грудиною, виражену задишку або задуха, аж до нападів серцевої астми і появи показників левожелудочковойнедостатності. На ЕКГ у таких хворих відзначається зниження проміжків S-T в I, II відведеннях, розширення комплексу QRS, досить часто в ряді відведень відзначаються сглаженість, двуфазность а також негативний зубець Т.

У сечі у 50% хворих з`являється або збільшується кількість білка, еритроцитів і гіалінових циліндрів.

IV За вираженості периферичного опору судин:

ангіоспастичні кризи - для їх усунення доцільно застосовувати вінкатон, но-шпу, кофеїн, еуфілін, папаверин;

церебро-гіпотонічні кризи (на тлі артеріальної гіпертензії) - для їх купірування використовується анальгін, кофеїн, вінкатон, еуфілін, но-шпа. Використання папаверину в цьому випадку протипоказано.

V За основними клінічними синдромам:

з переважанням нервово-вегетативного синдрому

(Нервово-вегетативна форма) - поряд з цим хворі частіше порушені, неспокійні, перелякані, руки у них тремтять, вони відчувають сухість у роті, обличчя гиперемировано, шкіра зволожена (гіпергідроз), пара підвищена температура тіла, частішає сечовипускання з виділенням величезної кількості яскравою сечі. Властиві крім цього тахікардія, щодо більший підйом систолічного тиску з підвищенням пульсового тиску .;

з проявами водно-сольового синдрому (водно-сольова форма) - поряд з цим варіанті криза хворі швидше скуті, пригнічені, час від часу сонливі, дезорієнтація у часі і обстановке- особа у них бліде і одутле, повіки набряклі, шкіра рук напружена, пальці потовщені (не знімається кільце). У разі якщо вдається розпитати хворого (в більшості випадків це жінки), то впізнається, що гипертензивному кризу передували зменшення діурезу, набряк обличчя і рук, м`язова слабкість, відчуття тяжкості в області серця, перебої серцевої діяльності (екстрасистоли). Кризи з затримкою води відрізняються рівномірним збільшенням систолічного і діастолічного тиску або відносно величезним приростом діастолічного тиску зі зменшенням пульсового тиску .;

Змальовані два варіанти гіпретензівних кризів зможуть супроводжуватися порушеннями чутливості: оніміння шкіри обличчя і рук, відчуття повзання мурашок, похолодання, печіння, стягання, зниження больової і тактильної чутливості в області обличчя, язика, губ. Рухові вогнищеві порушення в більшості випадків обмежуються легкою слабкістю в дистальних відділах верхньої кінцівки (по гемитипу) - в більш важких випадках (це частіше не рідкість при водно-сольових кризах - Heintz R. 1975) відзначаються минущі геміпарези з переважанням слабкості в руці, афазія, сліпота, двоїння в очах [Канарейкин К.Ф. 1975].

з гіпертензивною енцефалопатією (судомна

форма) - поряд з цим відзначається втрата у хворих свідомості, тонічні і клонічні судоми, даний варіант бачиться значно рідше, ніж минулі варіанти. Це сумна привілей найважчих різновидів ГБ, зокрема її злоякісної форми. У базі кризу лежить відсутність звичайного ауторегуляторного звуження мозкових артеріол у відповідь на різке збільшення системного Пекло. Приєднується набряк мозку триває від декількох годин до 2-3 днів (гостра гіпертонічна енцефалопатія). Після закінчення нападу хворі деякий час залишаються в несвідомому стані або ж бувають дезоріентіровани- є амнезія, часто виявляються залишкові порушення зору або минущий амавроз. Але не завжди гостра гіпертонічна енцефалопатія закінчується благополучно. Після закінчення намітилося поліпшення зможуть відновитися судоми, Пекло знову збільшується, припадок ускладнюється внутрішньомозкові або субарахноїдальним крововиливом з парезами або іншими необоротними ушкодженнями мозку, з переходом хворих у коматозний стан з летальним фіналом.

VI За локалізацією патологічного вогнища, що розвинувся в період кризи:

VII За ступенем незворотності ознак, що з`явилися протягом кризу (А.П. Голіков, 1976):

1) неускладнений тип,

2) ускладнений тип гіпертонічних кризів.

Лікування гіпертонічних кризів має грунтуватися оцінці клінічного варіанту кризів, їх патогенезу, клініки, гемодинамічного типу, біохімічної характеристики з урахуванням розвитку ймовірних ускладнень.

У базу лікування гіпертонічних кризів направлятися покласти наступні правила:

Зниження артеріального тиску під суворим контролем його рівня протягом усього періоду кризу.

Зменшення проникності стінок судин.

Призначення спазмолітичних засобів, що поліпшують коронарний, мозковий і нирковий кровообіг.

Використання коштів, що нормалізують згортаючу і антісвёртивающую системи крові.

Призначення дієти з обмеженням, а в окремих випадках, винятком натрію хлориду, обмеженням рідини і жирів.

Проведення інтенсивної оксигенотерапії.

Застосування транквілізаторів, якісь діяльно впливають на гіпоталамус, підкіркові та інші утворення головного мозку.

М.С. Кушаковский з співавторами розрізняє 2 програми

лікування гіпертонічних кризів: а) програма середньої інтенсивності, в той час, коли стан хворого дозволяє застосувати ліки, що знижують тиск через 1 Ѕ - 2 години після закінчення їх введенія- б) програма екстреної допомоги хворим з найбільш серйозними і ускладненими формами кризів, в той час, коли Пекло тиск потрібно знизити протягом 10-15 хв., таку програму досить часто застосовують доктора кардіологічних бригад на догоспітальному етапі. Лікування будь-якого виду криза рекомендується затівати з призначення діуретика всередину (фуросемід, гіпотіазид) або в / в (лазикс). Після цього направлятися перейти до відповідної лікувальної програми.

Лікувальна програма середньої інтенсивності.

Основні засоби. Препаратом вибору є резерпін (Рауседил). Початкову дозу 1,0-2,5 мг вводять в / м-при підозрі на внутрішньомозковий крововилив дозу резерпіну знижують до 0,25 мг. Пекло в більшості випадків знижується через 1-2 год після закінчення в / м ін`єкції (іноді через 30 хв.) - максимум гіпотензії припадає на 2-4 години, тривалість дії - 6-8 годин. В середньому систолічний тиск знижується на 20 мм рт.ст. середнє гемодинамічну тиск - на 20-25% від вихідного, відзначається крім цього маленьке уражень скорочень серця. Поєднання симпатолітики резерпіну з салуретиком сприяє зниженню середнього гемодинамічного тиску на 30-35% протягом 10-12 ч. Резерпін володіє симпатолитическим дією, сприяє поліпшенню ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації, уповільнює ритм серця (що дуже продемонстровано при гіпертонічного кризу, протікає з явищами тахікардії), знижує основний обмін , надає протівогіпокіческое, гіпотензивну і седативну дію.

додаткові кошти. Застосування для того щоб популярного препарату як дибазол не має можливості розглядатися як провідний засіб лікування гіпертензивних кризів, тому, що а) його гіпотензивну дію у багатьох випадках явно не вистачає, б) препарат здатний приводити до парадоксальних підйом Пекло, в) у літніх людей дибазол час від часу надмірно знижує МО серця. Але тому що дибазол послаблює гемодинамічний удар, скорочує загрозу мозкових крововиливів, його можна використовувати в комплексі з іншими препаратами. Ці думки стосуються ін`єкцій папаверину гідрохлориду, но-шпи і інших речовин, що надають спазмолітичну дію, але відносно слабко впливають на системне Пекло.

Для зняття блювотних рефлексів і зменшення збудження з побоюванням використовують аміназин (-адреноблокатор). Даний препарат не завжди управляємо: він може пригнічувати дихальний центр, приводити до тахікардії, і надмірне падіння Пекло, посилювати при атеросклерозі судин головного мозку порушення внутрішньомозкової циркуляції крові.

Для заспокоєння нервової системи, зменшення судом, посилення діурезу в / м або в / в (повільно) вводять 10-20 мл 25% розчину магнію сульфату. Пекло пара знижується через 3-4 год в зв`язку з неспеціалізованим заспокійливу дію препарату. Магнію сульфат особливо продемонстрований при еклампсії вагітних. Але у величезних дозах він час від часу пригнічує (параліч!) Дихальний центр. У разі якщо з`являється це ускладнення, в / в вводять 10 мл 10% розчину.

При гіпертензивних кризах з вираженими проявами гіперадренергіі, і при діенцефальних кризах сімпатікотоніческого характеру, що супроводжуються несподіваними підйомами Пекло, вживається -адреноблокатор пирроксан. Препарат вводять в / м по 1-2 мл 1,5% розчин 1-2 рази. Поряд з цим ймовірно падіння тиску. Пірроксан не потрібно призначати особам з важким атеросклерозом, порушеннями мозкового кровообігу, серцевої недостатності.

Програма екстреної допомоги при гіпертонічних кризах.

Основна мета лікування - стрімке зниження Пекло: діастолічного до позначки близько 100 мм рт.ст. (У дітей з гострим гломерулонефритом, у вагітних при еклампсії діастолічний тиск повинен бути знижений до норми). У разі якщо гостра енцефалопатія супроводжується судомами, то їх ліквідують ще до початку протівогіпертензівного лікування введенням діазепаму по 10-40 мг в 5% розчині глюкози повільно в / в.

При гіпертонічних кризах, що протікають по I увазі, в / в вводять наступну суміш: папаверину гідрохлорид 2 мл 2% розчину, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% розчину і аміназин 0,5 мл 2,5% розчину в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Через 20 хв. після закінчення введення суміші артеріальний тиск, в більшості випадків, знижується до нормальних величин.

Хворим, у яких гіпертонічний криз протікає за змішаним типом, вводять лікарську суміш наступного складу: дибазол 4 мл 0,5% розчину, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% розчину і аміназин 0,5-1 мл 2,5% розчину, по закінченні якої артеріальний тиск знижується в середньому до нормальних величин.

При нелегко протікають кризах II виду використовується інша суміш: папаверину гідрохлорид 2 мл 2% розчину, дибазол 4 мл 0,5% розчину, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% розчину і аміназин 0,5-1 мл 2,5% розчину, що благотворно впливає на стан хворих і сприяє зниженню артеріального тиску.

Вищенаведені схеми рекомендувалися лікарям бригад швидкої медичної допомоги В.М. Тарнакінимі і M. Fernandes. Дані комплекси лікарських речовин дозволяють не тільки швидко знижувати артеріальний тиск, а й ліквідувати порушення кровообігу мозкових і вінцевих судин, нормалізувати кисневий обмін в організмі.

Н.С. Заноздра і А.А. Крищук для купірування гіпертонічних кризів пропонують застосовувати всередину наступну лікарську комбінацію: пахикарпин 0,05 г, дихлотиазид 0,025 г, кофеїн-бензоат натрію 0,05 г, аміназин 0,025 г, папаверину гідрохлорид 0,03 г, платифиллина гидротартрат 0,005 г, анальгін 0, 3 м Поряд з цим артеріальний тиск знижується до норми або наближається до норми, головний біль, запаморочення, нудота і блювота закінчується, хворі заспокоюються, у більшості настає сон.

ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРИ

Заноздра Н.С. Крищук А.А. Гіпертонічний криз. - К. Здоровя, 1987. - 168 с.