Діагноз: перинатальна енцефалопатія

Діагноз: "перинатальна енцефалопатія"

Діагностика та лікування перинатальної енцефалопатії у малюка, фактори ризику виникнення перинатальної енцефалопатії

Перинатальна енцефалопатія (ПЕП) (пери + лат. Natus - "народження" + грец. Encephalon - "головний мозок" + грец. Patia - "порушення") - термін, що об`єднує велику групу різних по причині і не уточнених за походженням уражень головного мозку, що виникають під час вагітності та пологів. ПЕП може виявлятися по-різному, наприклад синдромом гіперзбудливості, коли підвищена дратівливість дитини, знижений апетит, малюк часто відригує під час годування і відмовляється від грудей, менше спить, важче засинає і т.д. Більш рідкісним, але і більш важким проявом перинатальної енцефалопатії є синдром пригнічення центральної нервової системи. У таких дітей значно знижена рухова активність. Малюк виглядає млявим, крик тихий і слабкий. Він швидко втомлюється під час годування, в найбільш важких випадках смоктальний рефлекс відсутній. Часто прояви перинатальної енцефалопатії виражені незначно, але дітлахи, які перенесли даний стан, все ж вимагають до себе підвищеної уваги, а іноді - і спеціального лікування.

причини захворювання

До факторів ризику виникнення перинатальної патології головного мозку відносяться:

Різні хронічні захворювання матері.
Гострі інфекційні захворювання або загострення хронічних вогнищ інфекції в організмі матері в період вагітності.
Порушення харчування.
Занадто молодий вік вагітної.
Спадкові захворювання і порушення обміну речовин.
Патологічний перебіг вагітності (ранні та пізні токсикози, загроза переривання вагітності та ін.).
Патологічний перебіг пологів (стрімкі пологи, слабкість пологової діяльності та ін.) І травми при наданні допомоги під час пологів.
Шкідливі впливу навколишнього середовища, несприятлива екологічна обстановка (іонізуюче випромінювання, токсичні впливи, в тому числі при застосуванні різних лікарських речовин, забруднення навколишнього середовища солями важких металів і промисловими відходами та ін.).
Недоношеність і незрілість плода з різними порушеннями його життєдіяльності в перші дні життя.

Слід зазначити, що найбільш часто зустрічаються гіпоксично-ішемічні (їх причина - недостатність кисню, що виникає під час внутрішньоутробного життя малюка) і змішані ураження центральної нервової системи, що пояснюється тим, що практично будь-яке неблагополуччя в період вагітності і пологів призводить до порушення постачання киснем тканин плода і в першу чергу головного мозку. У багатьох випадках причини виникнення ПЕП встановити не вдається.

Скласти об`єктивне уявлення про стан дитини в момент народження допомагає 10-бальна шкала Апгар. При цьому враховується активність дитини, колір шкірних покривів, вираженість фізіологічних рефлексів новонародженого, стан дихальної та серцево-судинної систем. Кожен з показників оцінюється від 0 до 2 балів. Шкала Апгар дозволяє вже в пологовому залі оцінити адаптацію дитини до позаутробного умов існування протягом перших хвилин після народження. Сума балів від 1 до 3 вказує на важкий стан, від 4 до 6 - на стан середньої тяжкості, від 7 до 10 - на задовільний. Низькі бали відносять до факторів ризику для життя дитини і розвитку неврологічних порушень і диктують необхідність застосування екстреної інтенсивної терапії.

На жаль, високі бали за шкалою Апгар повністю не виключають ризик виникнення неврологічних порушень, ряд симптомів виникає вже після 7-го дня життя, і дуже важливо якомога раніше виявити можливі прояви ПЕП. Пластичність мозку дитини надзвичайно велика, своєчасно проводяться лікувальні заходи допомагають в більшості випадків уникнути розвитку неврологічного дефіциту, попередити порушення в емоційно-вольовій сфері і пізнавальної діяльності.

Перебіг ПЕП та можливі прогнози

Протягом ПЕП виділяють три періоди: гострий (1-й місяць життя), відновлювальний (з 1 міс. До 1 року у доношених, до 2 років - у недоношених) і результат захворювання. У кожному періоді ПЕП виділяють різні синдроми. Найчастіше спостерігається поєднання декількох синдромів. Така класифікація доцільна, так як вона дозволяє виділити синдроми в залежності від віку дитини. Для кожного синдрому розроблена відповідна тактика лікування. Виразність кожного синдрому та їх поєднання дозволяють визначити тяжкість стану, правильно призначити терапію, будувати прогнози. Хочеться відзначити, що навіть мінімальні прояви перинатальної енцефалопатії вимагають відповідного лікування для запобігання несприятливих наслідків.

Перелічимо основні синдроми ПЕП.

Синдром гноблення ЦНС.
Коматозний синдром.
Синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості.
Судомний синдром.
Гипертензионно-гідроцефальний синдром.

відновлювальний період :

Синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості.
Епілептичний синдром.
Гипертензионно-гідроцефальний синдром.
Синдром вегето-вісцеральних дисфункцій.
Синдром рухових порушень.
Синдром затримки психомоторного розвитку.

Повне одужання.
Затримка психічного, моторного або мовленнєвого розвитку.
Синдром гіперактивності з дефіцитом уваги (мінімальна мозкова дисфункція).
Невротичні реакції.
Вегетативно-вісцеральні дисфункції.
Епілепсія.
Гідроцефалія.
Дитячий церебральний параліч .

Всі хворі з важкими і середньотяжким ураженнями мозку потребують стаціонарного лікування. Діти з легкими порушеннями виписуються з пологового будинку під амбулаторне спостереження невролога.

Зупинимося детальніше на клінічних проявах окремих синдромів ПЕП, які найбільш часто зустрічаються в амбулаторних умовах.

Синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості проявляється посиленням спонтанної рухової активності, неспокійним поверхневим сном, подовженням періоду активного неспання, труднощами засипання, частим невмотивованим плачем, пожвавленням безумовних вроджених рефлексів, змінним м`язовим тонусом, тремором (сіпанням) кінцівок, підборіддя. У недоношених даний синдром в більшості випадків відображає пониження порогу судомної готовності, тобто говорить про те, що у малюка легко можуть розвинутися судоми, наприклад, при підвищенні температури або дії інших подразників. При сприятливому перебігу вираженість симптомів поступово зменшується і зникає в терміни від 4-6 місяців до 1 року. При несприятливому перебігу захворювання і відсутності своєчасної терапії може розвинутися епілептичний синдром.

Судомний (епілептичний) синдром може проявлятися в будь-якому віці. У дитинстві він характеризується різноманіттям форм. Часто спостерігається імітація безумовних рухових рефлексів у вигляді приступообразно виникають згинань і нахилів голови з напругою рук і ніг, поворотом голови в бік і розгинанням однойменних руки і ноги-епізодів здригувань, нападоподібний посмикувань кінцівок, імітацій смоктальних рухів тощо. Часом навіть фахівцеві буває складно без додаткових методів досліджень визначити природу виникають судомних станів.

Гипертензионно-гідроцефальний синдром характеризується надмірною кількістю рідини в просторах головного мозку, що містять ліквор (спинномозкову рідину), що призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску. Лікарі часто називають це порушення батькам саме так - кажуть, що у малюка підвищений внутрішньочерепний тиск. Механізм виникнення цього синдрому може бути різним: надмірна вироблення ліквору, порушення всмоктування надлишків ліквору в кровоносне русло, або їх поєднання. Основними симптомами при гипертензионно-гидроцефальном синдромі, на які орієнтуються лікарі і які можуть контролювати і батьки, є темпи приросту окружності голови дитини і розміри і стан великого джерельця. У більшості доношених новонароджених в нормі окружність голови при народженні становить 34 - 35 см. В середньому в перше півріччя щомісячний приріст окружності голови становить 1,5 см (в перший місяць - до 2,5 см), досягаючи до 6 місяців близько 44 см. у другому півріччі темпи приросту уменьшаются- до року окружність голови - 47-48 см. Неспокійний сон, часті рясні зригування. монотонний плач в поєднанні з вибухне, посиленою пульсацією великого джерельця і закидання голови ззаду - найбільш типові прояви даного синдрому.

Однак великі розміри голови часто бувають і у абсолютно здорових малюків і визначаються конституціональними і сімейними особливостями. Великий розмір джерельця і "затримка" його закриття часто спостерігаються при рахіті. Маленький розмір джерельця при народженні підвищує ризик виникнення внутрішньочерепної гіпертензії при різних несприятливих ситуаціях (перегрівання, підвищення температури тіла та ін.). Проведення нейросонографічного дослідження головного мозку дозволяє правильно поставити діагноз таким пацієнтам і визначитися з тактикою терапії. У переважній більшості випадків до кінця першого півріччя життя дитини відзначається нормалізація зростання окружності голови. У частини хворих дітей до 8-12 місяців зберігається гідроцефальний синдром без ознак підвищення внутрішньочерепного тиску. У важких випадках відзначається розвиток гідроцефалії.

Коматозний синдром є проявом важкого стану новонародженого, який оцінюється 1-4 балами за шкалою Апгар. У хворих дітей проявляються виражена млявість, зниження рухової активності аж до повного її відсутності, пригнічені всі життєво важливі функції: дихання, серцева діяльність. Можуть відзначатися напади судом. Важкий стан зберігається 10-15 днів, при цьому відсутні рефлекси смоктання і ковтання.

Синдром вегето-вісцеральних дисфункцій. як правило, проявляється після першого місяця життя на тлі підвищеній нервовій збудливості і гіпертензійного-гідроцефальний синдрому. Відзначаються часті відрижки, затримка збільшення маси тіла, порушення серцевого і дихального ритму, терморегуляції, зміна забарвлення і температури шкірних покривів, "мармуровість" шкіри, порушення функцій шлунково-кишкового тракту. Часто цей синдром може поєднуватися з ентеритами, ентероколіти (запалення тонкого, товстого кишечника, що виявляється розладом стільця, порушенням збільшення маси тіла), зумовленими патогенними мікроорганізмами, з рахітом, обтяжуючи їх перебіг.

Синдром рухових порушень виявляється з перших тижнів життя. З народження може спостерігатися порушення м`язового тонусу, як в сторону його зниження, так і підвищення, може виявлятися його асиметрія, відзначається зниження або надмірне посилення спонтанної рухової активності. Часто синдром рухових порушень поєднується з затримкою психомоторного і мовного розвитку, тому що порушення м`язового тонусу і наявність патологічної рухової активності (гіперкінези) перешкоджають проведенню цілеспрямованих рухів, формуванню нормальних рухових функцій, оволодіння мовою.

При затримці психомоторного розвитку дитина пізніше починає тримати голову, сидіти, повзати, ходити. Переважне порушення психічного розвитку можна запідозрити при слабкому монотонним крику, порушенні артикуляції, бідності міміки, пізньому появі посмішки, затримці зорово-слухових реакцій.

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) - неврологічне захворювання, що виникає внаслідок раннього ураження центральної нервової системи. При ДЦП порушення розвитку носять, як правило, складну структуру, поєднуються порушення рухові, порушення мови, затримка психічного розвитку. Рухові порушення при ДЦП виражаються в ураженні верхніх і нижніх конечностей- страждає дрібна моторика, м`язи артикуляційного апарату, м`язи-глазодвігателі. Порушення мови виявляються у більшості хворих: від легких (стертих) форм до зовсім нерозбірливою мови. У 20 - 25% дітей є характерні порушення зору: сходить і розходиться косоокість, ністагм, обмеження полів зору. У більшості дітей відзначається затримка психічного розвитку. У частини дітей мають місце порушення інтелекту (розумова відсталість).

Синдромом гіперактивності з дефіцитом уваги - порушення поведінки, пов`язане з тим, що дитина погано володіє своєю увагою. Таким дітям важко зосередитися на якій-небудь справі, особливо якщо воно не дуже цікаве: вони крутяться і не можуть спокійно всидіти на місці, постійно відволікаються навіть через дрібниці. Їх активність часто дуже бурхлива і хаотична.

Діагностика перинатального ураження головного мозку

Діагноз перинатального ураження головного мозку може бути поставлений на підставі клінічних даних і знань особливостей перебігу вагітності та пологів.

Дані додаткових методів досліджень носять допоміжний характер і допомагають уточнити характер і ступінь ураження головного мозку, служать для спостереження за перебігом захворювання, оцінки ефективності проведеної терапії.

Нейросонографія (НСГ) - безпечний метод огляду головного мозку, що дозволяє оцінити стан тканини мозку, лікворних просторів. Він виявляє внутрішньочерепні ураження, характер уражень мозку.

Доплерографія дозволяє оцінювати величину кровотоку в судинах головного мозку.

Електроенцефалограма (ЕЕГ) - метод дослідження функціональної активності головного мозку, заснований на реєстрації електричних потенціалів мозку. За даними ЕЕГ можна судити про ступінь затримки вікового розвитку мозку, наявності міжпівкульних асиметрій, наявності епілептичної активності, її осередків в різних відділах мозку.

Відеомоніторинг - спосіб, що дозволяє оцінити спонтанну рухову активність у дитини за допомогою відеозаписів. Поєднання відео- і ЕЕГ-моніторингів дозволяє точно виявити характер нападів (пароксизмів) у дітей раннього віку.

Електронейроміографія (ЕНМГ) - незамінний метод в діагностиці вроджених і набутих нервово-м`язових захворювань.

Комп`ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) - сучасні методи, що дозволяють детально оцінити структурні зміни головного мозку. Широке використання цих методів в ранньому дитячому віці утруднено через необхідність застосування наркозу.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) дозволяє визначити інтенсивність обміну речовин в тканинах і інтенсивність мозкового кровотоку на різних рівнях і в різних структурах центральної нервової системи.

Відео: Енцефалопатія у дітей до года.Что це? невролог Краснова

Найбільш широко при ПЕП використовуються нейросонографія та електроенцефалографія.

При патології ЦНС обов`язковий огляд окуліста. Зміни, які виявляються на очному дні, допомагають діагностувати генетичні захворювання, оцінювати ступінь вираженості внутрішньочерепної гіпертензії, стан зорових нервів.

лікування ПЕП

Як вже говорилося вище, діти з важкими і середньотяжким ураженнями центральної нервової системи під час гострого періоду захворювання потребують стаціонарного лікування. У більшості дітей з легкими проявами синдромів підвищеної нервово-рефлекторної збудливості і рухових порушень вдається обмежитися підбором індивідуального режиму, педагогічною корекцією, масажем, лікувальною фізкультурою, застосуванням фізіотерапевтичних методів. З медикаментозних методів для таких хворих частіше використовують фітотерапію (настої і відвари седативних і сечогінних трав) і гомеопатичні препарати.

При гіпертензійного-гидроцефальном синдромі враховується ступінь вираженості гіпертензії і вираженість гідроцефальний синдрому. При підвищеному внутрішньочерепному тиску рекомендується підняти головний кінець ліжка на 20-30 °. Для цього можна підкласти що-небудь під ніжки ліжечка або під матрац. Медикаментозна терапія призначається тільки лікарем, ефективність оцінюється за клінічними проявами і даними НСГ. У легких випадках обмежуються фітопрепаратами (відвари хвоща польового, аркуша мучниці та ін.). При більш важких випадках використовують диакарб. зменшує вироблення ліквору і збільшує його відтік. При неефективності медикаментозного лікування в особливо важких випадках доводиться вдаватися до нейрохірургічного методам терапії.

При виражених рухових порушеннях основний акцент приділяється методам масажу, лікувальної фізкультури, фізіотерапії. Медикаментозна терапія залежить від ведучого синдрому: при м`язової гіпотонії, периферичних парезах призначають препарати, що покращують нервово-м`язову передачу (дибазол. іноді галантамин ), При підвищеному тонусі застосовують засоби, що сприяють його зниження - мидокалм або баклофен. Використовуються різні варіанти введення препаратів всередину і за допомогою електрофорезу.

Відео: перинатальної енцефалопатії можна вилікувати

Підбір препаратів дітям з епілептичним синдромом залежить від форми захворювання. Прийом протисудомних препаратів (антиконвульсантів), дози, час прийому визначаються лікарем. Зміна препаратів здійснюється поступово під контролем ЕЕГ. Різка мимовільна скасування препаратів може спровокувати збільшення частоти нападів. В даний час використовують широкий арсенал протисудомних засобів. Прийом антиконвульсантів не байдужий для організму і призначається тільки за наявності точного діагнозу епілепсії або епілептичному синдромі під контролем лабораторних показників. Однак відсутність своєчасного лікування епілептичних нападів призводить до порушення психічного розвитку. Масаж та фізіотерапевтичне лікування дітям з епілептичним синдромом протипоказані.

При синдромі затримки психомоторного розвитку поряд з немедикаментозними методами лікування та соціально-педагогічною корекцією застосовуються препарати, що активують мозкову діяльність, покращують мозковий кровообіг, сприяють утворенню нових зв`язків між нервовими клітинами. Вибір препаратів великий (ноотропіл, луцетам, пантогам, вінпоцетин, актовегін, Кортексин та ін.). У кожному разі схема медикаментозного лікування підбирається індивідуально в залежності від вираженості симптоматики та індивідуальної переносимості.

Практично при всіх синдромах ПЕП хворим призначають препарати вітамінів групи "В", які можуть застосовуватися всередину, внутрішньом`язово і в електрофорезі.

До однорічного віку у більшості зрілих дітей явища ПЕП зникають або виявляються незначні прояви перинатальної енцефалопатії, що не роблять істотного впливу на подальший розвиток дитини. Частими наслідками перенесеної енцефалопатії є мінімальна мозкова дисфункція (легкі порушення поведінки і навчання), гідроцефальний синдром. Найбільш важкими наслідками є дитячий церебральний параліч і епілепсія.

Алла Вільніц

Дитячий невролог, к.м.н, ст. науковий співробітник НДІ дитячих інфекцій МОЗ РФ

Стаття з грудневого номера журналу

Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Схожі