Головний по гамма-ножа - медновини
Головний по Гамма-ножа
Професор А.В.Голанов. Фото Медновости.
Відео: Лікування на гамма-ніж
У ці дні НДІ нейрохірургії ім. М.М. Бурденко РАМН святкує ювілей одного з видатних російських нейро- і радіохірургію, піонера вітчизняної радіохірургії, доктора медичних наук, завідувача відділенням радіології і радіохірургії НДІ нейрохірургії ім. Бурденко РАМН, професора Андрія Голанова. У 2004 році з ініціативи директора НДІ нейрохірургії ім. М.М. Бурденко академіка РАН і РАМН Олександра Коновалова при безпосередній участі професора Голанова було створено відділення стереотаксичних методів опромінення. У 2005 році у відділенні заробив перший в Росії і країнах СНД Центр стереотаксической радіохірургії "Гамма-ніж", що спеціалізується на безопераційне лікування об`ємних утворень головного мозку. Напередодні ювілею Андрій Голанах дав інтерв`ю Медновости.
Це місце, Інститут нейрохірургії імені М.М. Бурденко, для мене особливе. Тут в 1960-му році від неоперабельний пухлини мозочка помер мій дідусь. Але перший в світі "Гамма-ніж" з`явився в 1968 році, в Росії він і зовсім з 2005 року. Спас б мого діда "Гамма-ніж". якби він тоді існував?
На це питання однозначно відповісти не можна, оскільки нам не відома повна картина захворювання. Мозочок - це відділ головного мозку, який займає відносно невеликий обсяг в задній черепній ямці, яка, в свою чергу, має невеликі просторові виміри. У зв`язку з чим при пухлинах мозочка клініка може розвиватися дуже швидко - підвищується внутрішньочерепний тиск, наростає набряк стовбура мозку, а це важливі обставини, при яких радіохірургічне лікування проводитися не може.
Зараз сучасні можливості неінвазивних методів візуалізації дозволяють точно визначати діагноз і чітко вибудовувати тактику лікування пацієнта, в тому числі показання для радіохірургії на Гамма-ніж.
У той же час ми розуміємо, що лікування Гамма-ножем це не панацея. Це чудовий метод, який існує при певних показаннях. Якщо ми вчасно діагностували пухлину і вчасно пролікували людини, то в більшості випадків ймовірність подальшого прогресування захворювання мінімізується. Фактично пухлина не росте далі. Лікування на Гамма-ніж рідко покращує самопочуття пацієнта, тому одна з умов для проведення лікування на ньому - сохранное стан хворого. Більшою мірою ми все-таки зупиняємо розвиток хвороби і зберігаємо те, що є. Саме в цьому аспекті - з точки зору підтримки та збереження якості життя, - Гамма-ніж грає важливу роль.
Суть методу стереотаксичної радіохірургії за допомогою Гамма-ножа - в одноразовому і точному опроміненні ураженої ділянки. За ефективністю таке лікування можна порівняти з хірургічним видаленням, при цьому проводиться під місцевою анестезією, не вимагає трепанації, добре переноситься, не має обмежень за віком пацієнтів і, як правило, не вимагає госпіталізації. У деяких випадках, коли пряме хірургічне втручання виключено або пов`язане з високим ризиком, метод стереотаксичної радіохірургії є єдиною можливістю. В день проведення лікування на голові пацієнта фіксується стереотаксическая рама. Потім для визначення точного місця розташування пухлини проводиться МРТ дослідження. Координати пухлини - мішені передаються в апарат Гамма - ніж. Під час самої радіохірургічною процедури голова нерухомо зафіксована. Перелік основних джерел радіоактивного кобальту-60 розташовуються навколо голови, котре йде ними гамма-випромінювання фокусується на пухлини з точністю менше одного міліметра.
Чи змінюється світогляд нейрохірурга з появою таких високотехнологічних і наукомістких установок як Гамма-ніж?
Ми, лікарі, повинні зараз говорити не тільки про порятунок життя хворого (як раніше говорили: "Живий - і добре"), а й про збереження якості його життя. При сучасному розвитку суспільства і економіки це можливо.
Я приведу найбільш яскраві приклади. Два діаметрально протилежних прикладу з точки зору характеру процесу. Перший: доброякісна пухлина - невринома слухового нерва, яка проявляється зниженням слуху, іноді хиткістю при ходьбі. Це досить часто зустрічається нейрохірургічне захворювання, яке перш за лікували хірургічним видаленням освіти. Природно, ми відразу зауважуємо, що на сьогоднішній день, коли пухлина велика, коли стан хворого погане і прогресивно погіршується, то, звичайно, пухлина потрібно видаляти. Мало того, що вона тисне на мозок, вона ще й здавлює стовбур мозку і може викликати порушення ліквородинаміки. У ситуації, коли є ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, вражений слух, звичайно, потрібно видаляти пухлину, щоб допомогти людині і поставити його на ноги.
Але зараз ми знаємо, що ефективність лікування неврином за допомогою радіохірургії теж дуже висока. За даними світової статистики і результатами нашого лікування при радіохірургічному лікуванні неврином в 95-98 відсотках випадків, тобто майже у всіх хворих, пухлина перестає рости, при цьому доза опромінення пухлини відносно невелика. У більшості випадків (в середньому у 60 відсотків хворих) відбувається зменшення розмірів пухлини. Колеги з Чехії та інших країн, де Гамма-ніж використовується довше, ніж у нас, відзначали зменшення розмірів освіти протягом 10 років після лікування захворювання. Тобто пухлина продовжувала поступово зменшуватися. При цьому, за нашими даними, слух зберігається у 70 відсотків пацієнтів.
В даному випадку ми говоримо про перевагу радіохірургічною процедури перед традиційною нейрохірургічної операцією?
Якщо пухлина росте з нерва, то, звичайно, слух практично не може бути збережений після її видалення. Крім того, на жаль, після такої операції часто виявляється вражений лицевий нерв, і це призводить до спотворення обличчя хворого: може не закриватися око або бути опущений куточок рота.
При хірургічної операції передбачений загальний наркоз, трепанація, потім саме мікрохірургічне видалення, далі реанімація, реабілітація та інше, інше. Весь період лікування і відновлення займає два-три місяці, якщо все проходить добре, і не виникло післяопераційних ускладнень. В американській статистиці цікаво відзначено, що десь більше половини хворих після таких операцій взагалі не повертаються до звичного трудовому і соціальним статусом.
При радіохірургічному лікуванні хворий приходить вранці, а йде днем. Для проведення лікування не потрібно ні наркозу, ні реанімації. Єдині можливі неприємні відчуття можуть бути при фіксації рами, а й ці відчуття швидко проходять. Радіохіругія практично не дає ускладнень у вигляді ураження функції слухового нерва, збережений лицевий нерв.
Фіксація стереотаксической рами на голові пацієнта. Фото НДІ нейрохірургії ім.Бурденко.
Інший приклад - метастатична поразка головного мозку. Зовсім інша по агресивності і прогнозом пухлина. Люди з таким діагнозом, на жаль, рідко живуть більше декількох місяців, незважаючи на всі успіхи онкології. В даний час стандартним лікування таких хворих (навіть з одиничними метастатичними вогнищами) є опромінення всього головного мозку з або без попереднього хірургічного видалення вогнища. Відомо, що чим довше хворий живе, тим більше у нього виникає проблем з точки зору пост-променевих змін, тому що при опроміненні всього мозку виникають явища деменції, розпаду особистості, і особливо ці явища посилюються, якщо застосовувалася комбінація променевої та хіміотерапії.
Ми показали, що метастази добре піддаються радіохірургічного лікування незалежно від природи первинного вогнища. Радіохірургія ефективна при лікуванні окремих метастазів в головний мозок, не призводить до погіршення загального стану хворого, соматичного статусу, показників крові, може поєднуватися з хіміотерапією, при необхідності проводиться повторно (на відміну від опромінення всього головного мозку).
- Чи можна за один радіохірургічне лікування впливати на велику кількість метастатичних вогнищ?
Так. Але тривалість радіохірургічного лікування значно при цьому зростає. У літературі описано лікування декількох десятків осередків (Японія). Це стало можливо за допомогою нової моделі Гамма-ножа "Perfexion". Вона у нас працює з літа 2011 року. Ми консультуємо пацієнтів, у яких при рутинному обстеженні виявлено не більше 10 вогнищ.
В даний час в Європі, США поступово змінюється світогляд нейрохірургів, і вони більше не прагнуть будь-яким шляхом, незважаючи на небезпеку погіршення стану пацієнта після операції, максимально видаляти пухлину. Знаючи про ефективність радіохірургії і для неврином, і для менінгіом і інших пухлин, зараз нейрохірург повністю видаляє пухлину тільки в тому випадку, якщо це можливо зробити безпечно для пацієнта. Але коли нейрохірург бачить, що подальше видалення пухлини загрожує небажаними наслідками для хворого, пухлина видаляється частково, після чого хворий поступає на променеве лікування. Існує певна взаємодія між лікарями, займаються опроміненням і нейрохірургії.
На жаль, у нас все відбувається по-іншому. У нас відбувається "перетягування ковдри" на свою сторону.
Відео: ГАММА-НІЖ, операції на головному мозку в інституті імені Скліфосовського!
Наприклад, часто при менінгіоми, доброякісних пухлинах, що ростуть з оболонок головного мозку в область підстави черепа, неможливо радикальне хірургічне видалення без наслідків для хворого. Більша чи менша частина пухлини залишається неудаленной. А далі нейрохірург приймає рішення почекати. Не потрібно чекати! Чого ми чекаємо? Пухлина росте повільно, може бути, на 1-2 міліметра в рік. При цьому, коли ми знаємо, що пухлина залишилася, але хворому зараз нічого не загрожує, навіщо чекати, коли вона стане більше? Наші дослідження показали пряму залежність між розміром пухлини і ефективністю і безпекою радіохірургічного лікування. Не потрібно чекати, поки ця пухлина буде рости далі. Чим вона менша, тим ефект радіохірургічного лікування більше і безпеку лікування для хворого вище.
У США, Англії та Японії близько 200 клінік, оснащених Гамма-ножем, у нас - всього три, з них постійно працюють на сьогоднішній день в Москві і Санкт-Петербурзі. Очевидна різниця в доступі до Гамма-ножа в різних країнах. Кому належать ці дорогі установки в різних країнах?
Хірургічна система "Гамма-ніж" .Фото НДІ нейрохірургії ім. Бурденко.
Наприклад, в Празі кошти на гамма-ніж збирала вся країна. Він коштував скільки-то мільйонів. Був створений фонд "Мишко", кожен житель здавав по п`ять крон, включаючи буквально школярів. І Гамма-ніж був куплений! Я знаю цю історію, мені її розповідав мій знайомий чеський фізик, активіст і політичний діяч. Колись він навчався у нас, потім поїхав до Швеції (де професором Ларсом Лекселлом був створений перший "Гамма-ніж" ). Саме в Швеції до нього як до людини, що живе близько до Гамма-ножа, вперше звернулися піклувальники якогось чеського дитини. Він їм допоміг, потім були інші звернення, і він знову допомагав, і потім зрозумів, що так буде нескінченно. Справа тоді вже було ближче до "оксамитової революції", і він виступив ініціатором збору коштів за підтримки шведського уряду і шведів, шведської фірми Elekta, яка виробляла Гамма-ножі, і за участю Астрід Ліндгрен, автора Карлсона. Так вони зібрали гроші, купили і встановили Гамма-ніж в Празі. З тих пір найбільша кількість лікувань на Гамма-ніж в світі проводиться саме там, кожен день проходять лікування близько шести хворих, і все чехи мають право на безкоштовне лікування, на відміну від нас. У нас установка була куплена акціонерним товариством, і на базі Інституту нейрохірургії для роботи Гамма-ножа орендується площа і зусилля фахівців.
Як оплачується лікування на Гамма-ніж?
Федеральну квоту на лікування ми використовувати не можемо. Виявилося, що для цього потрібно мало не зміна законодавства, тому що під федеральну квоту не може потрапити організація, яка є ВАТ, але саме вона формально є власником установки. Така ж ситуація в Санкт-Петербурзі. Там теж Гамма-ніж належить приватному підприємству.
Яка щоденне навантаження на Гамма-ніж?
Зазвичай ми лікуємо три-чотири пацієнти в день. Вчора було п`ять пацієнтів.
- З усією країни, напевно?
Відео: Я здоровий! гамма ніж
Приїжджають не лише з усієї країни, а й з країн СНД. Багато хворих з України, з Білорусії, з Закавказзя не так багато пацієнтів, досить рідко з Азії, але тим не менш, бувають. Є пацієнти з Прибалтики. Окремі хворі у нас трапляються здалеку - з арабських країн, з Лівії, з Сирії, були хворі з Англії.
- Хоча в Англії, на кшталт, є свій "Гамма-ніж" і не один.
Завжди є люди, які змушені оплачувати лікування не по страховці. І для них це просто дешевше. У приватному центрі в Лондоні лікування на Гамма-ніж стоїть близько 25 тисяч фунтів. Це, звичайно, зовсім інші суми. В Америці лікування може коштувати близько 30 тисяч доларів.
А яка ціна для пацієнта у нас?
195 тисяч рублів.
Хто працює на гамма-ніж і скільки чоловік потрібно для проведення однієї операції?
Працюють і радіаційні онкологи, і медичні фізики, і нейрохірурги. Всі пройшли навчання в різних клініках, в тому числі за кордоном. Рівень підготовки і професіоналізм фахівців - принципове питання. Адже переваги "Гамма-ножа" в дуже високій точності: сумарна похибка опромінення 0,4 міліметра. Лікар і медичний фізик працюють спільно - розробляють і затверджують план лікування з урахуванням всіх індивідуальних особливостей захворювання пацієнта.
Формально під час лікування потрібно три людини: лікар, сестра і медичний фізик. За безперебійну роботу установки відповідає інженер, в складних ситуаціях ми можемо звернутися в центр сервісного обслуговування. На щастя, за всі роки роботи у нас такої необхідності не виникало. Однак така можливість - принципова страховка, оскільки будь-яке радіохірургічне лікування повинно бути доведено до кінця, його не можна в якийсь момент зупинити і перенести на інший день. Одна справа - це опромінювати маленькими порціями як при променевої терапії, вийшло - не вийшло, закінчимо завтра. У нас це неможливо. Якщо ми почали лікування, то ми повинні його закінчити.
Серед переваг "Гамма-ножа" також більш слабке радіаційний вплив на пацієнта в порівнянні з, наприклад, променевою терапією, як я розумію?
Як правило, ми не погіршуємо стан хворого, не даємо додаткову променеве навантаження. Ми лікуємо онкологічні захворювання за допомогою складного розподілу дози іонізуючого випромінювання в пухлині, але організм при цьому не страждає, ми забезпечуємо мінімальну дозу опромінення, що припадає на тіло. При цьому змін показників крові не відбувається, а для пацієнтів, які проходять хіміотерапію, це дуже важливо.
Ще дуже важливе питання стосується обговорення серед нейрохірургів питання про те, що наше лікування може саме по собі привести до розвитку злоякісних пухлин. Дійсно, окремі такі випадки описані. Наприклад, лікували доброякісну аденому, а через кілька років після лікування виявили у пацієнта злоякісну гліальних пухлина. З цього питання в Англії було проведено велике дослідження, в якому оцінювався статус всіх хворих з аденомою за багато років спостережень. У них вийшло близько 50 тисяч людино-років. І, дійсно, було виявлено скільки-то хворих з гліальними пухлинами, в генезі яких, можливо, грала роль попередня променеве навантаження. Але при цьому кількість таких пухлин виявилося менше, ніж загальні показники по статистиці поширеності гліальних пухлин серед населення взагалі. Виходить, що лікування на Гамма-ніж не підвищує ймовірність розвитку злоякісних новоутворень.
Тобто статистика по популяції зберігається?
Тут все засновано на точності опромінення. Сьогодні засоби візуалізації нам дозволяють отримати точний діагноз, оцінити розташування освіти, його форму і об`єм, а за допомогою сучасних систем планування лікування ми можемо прицільно опромінити патологічну мішень, при цьому променеве навантаження на здорові тканини буде мінімальною.
Ви відстежуєте ефект проведеної операції в часі?
Відео: Гамма-ніж замість скальпеля. Як рятують життя радіохірургії
Так звичайно. Ми спостерігаємо наших пацієнтів і оцінюємо результати лікування протягом часу, відстежуємо динаміку змін патологічного вогнища. Іноді динаміка видна дуже явно, а іноді вона дуже неявна. І для правильної оцінки результату не підходить грубе порівняння "на око" знімків "до" і "після". Необхідно поєднання зображень, проведення розрахунків, обов`язково проводиться волюметр (визначення обсягу вогнища).
Реальні терміни обстеження залежать від характеру освіти, яке ми лікуємо. Якщо ми говоримо про злоякісні речах (метастази і злоякісні гліоми), то обстеження проводиться раз в три місяці. Якщо пухлина доброякісна, то раз на півроку або раз на рік. Звичайно, якщо у хворих виникають якісь проблеми, ми проводимо обстеження і з`ясовуємо причину, не прив`язуючись до декретованих термінів. Але, на щастя, такі проблеми бувають рідко.
Чи були випадки повторного проведення?
Да були. Проведення повторного лікування на Гамма-ніж можливо, і це особливо важливо в тих випадках, коли ми маємо справу з появою нових вогнищ (наприклад, при метастатичному ураженні головного мозку, або продовженій зростанні пухлини).
За час роботи Центру "Гамма-ніж" під керівництвом професора Андрія Голанова було проведено лікування близько 4000 хворих, впроваджені нові методики, регулярно проводяться навчальні курси для лікарів різних спеціальностей. Колектив фахівців Центру "Гамма-ніж" і відділення радоілогіі і радіохірургії НДІ нейрохірургії ім. Бурденко РАМН на чолі з професором Андрієм Голанова удостоєний звання Лауреата Першої Всеросійської премії в області онкології "In Vita Veritas".
Розмовляла Марина Аствацатурян
Поділіться з друзями
