Бронхостеноз
бронхостеноз
бронхостеноз
Бронхостеноз (bronchostenosis- бронх [і] + грецький stenosis звуження) - патологічне звуження просвіту бронха, що виникає в результаті запальних, фіброзних або рубцевих процесів в його стінці, зростання доброякісної або злоякісної пухлини, що локалізується в бронху або поза ним, а також внаслідок попадання в просвітбронха стороннього тіла.
Етіологія і патогенез. Б. розвивається при хронічні гіпертрофічному, облітеруючому ендобронхіт або туберкульозі бронха в результаті різкої гіпертрофії, набряку та інфільтрації слизової оболонки бронха.
При ендобронхіальном розвитку пухлини Б. наростає поступово, порушуючи вентиляцію легенів. Приєднання інфекції веде до розвитку запального процесу в бронхах і легкому і порушення дренажної функції бронхів.
При пухлинах середостіння, аневризмі аорти, ексудативному перикардиті та інших екстрабронхіальних процесах Б. виникає в результаті механічного здавлення бронха. Б. розвивається при тривалому перебуванні чужорідного тіла в бронху, що супроводжується запаленням його стінки і звуженням просвіту з наступним порушенням венляціі.
Гостре розвиток Б. обумовлюється найчастіше попаданням в бронх чужорідного тіла. Хронічне розвиток Б. викликається поразкою самого бронха або здавленим його ззовні. Чужорідне тіло, що потрапило в бронх, може грати роль клапана, що пропускає повітря тільки при вдохе- утруднення видиху призводить до розвитку емфіземи в відповідній ділянці легені. При значному стенозі проходження повітря порушується і при вдиху, що призводить до розвитку ателектазу. При тривалому Б. і неповне закриття просвіту бронха нижче місця стенозу може розвинутися бронхоектаз.
Тривале існування пато¬логіческого процесу в стінці бронха призводить до фіброзного і рубцовому стенозу. При морфологічному вивченні препаратів легких з убцовимі стенозами великих бронхів характерним є атрофія слизової і підслизової основи, хрящової тканини і нерідко слизових залоз з заміщенням їх фіброзною тканиною. Виділяють концентричні, пристінкові і помилкові рубцеві Б.
Клінічна картина залежить від етіології, локалізації (у великому або малому бронху), ступеня вираженості, тривалості існування Б. і наявності існуючих запальних змін як в бронхах, так і в легеневій тканині.
При вислуховуванні легень на боці звуженого бронха дихання ослаблене або отсутствует- при вдиху чути стенотичних свистячий шум, краще вислуховується в межлопаточном просторі. Характерною ознакою Б. є кашель, при тривалому стенозі - кашель із слизово-гнійною мокротою. Розвинені ускладнення з боку легень викликають відповідні клин, симптоми.
Діагноз грунтується на анамнезі, даних бронхоскопії і рентгенологічного дослідження. Результати гістоцітологіческіх досліджень матеріалу, отриманого при бронхоскопії і катетеризації бронха, підлягають візуальної або рентгенологічної корекція.
Дані бронхоскопії. При Б. запальної етіології виявляється різка гіперемія і набряк слизової оболонки бронха. При наявності чужорідного тіла відзначають рясні грануляції яскраво-червоного кольору, що кровоточать при доторканні отсосом і тупфером- стороннього тіла може бути і не видно.
При тривалому перебуванні чужорідного тіла в просвіті бронха розвивається фіброзний процес, грануляції більш бліді з жовтувато-білим відтінком. Таку бронхоскопіческую картину необхідно диференціювати з раковою пухлиною. Для туберкульозних Б. характерно розвиток обмежених інфільтратів з гіперемією і різким потовщенням стінки бронхів. Часто виявляються виразки в слизовій оболонці і пухкі кровоточать грануляції, які особливо рясно розростаються навколо свищів стінки бронха при бронхо-залозистому туберкульозі.
При рубцевих Б. слизова оболонка бронхів бліда, тьмяна, з білими ділянками. Здавлення бронха ззовні може і не супроводжуватися змінами в слизовій оболонці, але при порушенні бронхіальної прохідності, як правило, виявляються запальні явища і картина бронхіту різної інтенсивності. Якщо причиною компресії бронха є артерія, то виявляється виражена пульсація бронхіальної стінки в місці звуження.
Малюнок 1.
Різні види бронхостеноз I (схеми з рентгенограм): 1 - чужорідне тіло в бронху (кавунова кісточка) - 2 - I аденома бронха- 3 - симптом «кинджала» при раку лёгкого- 4 - стеноз бронха при хронічній пневмоніі- 5 - среднедолевого синдром. Стрілки вказують на локалізацію патологічного процесу.
Рентгенодіагностика заснована на даних рентгеноскопії з функціональними пробами, рентгенографії променями підвищеної жорсткості, томографії та бронхографії. Рентгенологічнасимптоматика Б. складається з прямих симптомів, які характеризують стан бронха на рівні стенозу, і непрямих ознак, що відбивають вторинні зміни легких і органів середостіння.
Прямі симптоми залежать в значній мірі від етіології і патогенезу стенозу. Так, при стенозі, обумовленому аспірацією чужорідного тіла, на рентгенограмах (рисунок 1, 1) виявляється додаткова тінь на тлі відносно мало зміненого бронха, стінки якого еластичні і мають гладкі обриси (дивись Сторонні тіла, рентгенодіагностика). Якщо Б. викликаний повільно зростаючої доброякісної внутрібронхіального пухлиною (аденома, фіброма, гамартома), то на тлі розширеного просвіту бронха виявляється овальна або округла тінь (рисунок 1, 2), що примикає широкою основою до однієї з його стенок- бронхи, розташовані дистальніше пухлини, як правило, розширені і деформовані через тривалий час поточного вторинного запального процесу. Якщо доброякісна пухлина повністю обтурирует просвіт бронха, то його кукса нагадує розтруб з поступово розширюється калібром і увігнутою лінією обриву, опуклістю зверненої проксимально. Інфільтративно зростаюча пухлина викликає посте¬пенное звуження просвіту бронха, стінки якого стають ригідними і мають нерівні, зазубрені очертанія- при Б. викликаному на рак легені, характерний так зв. симптом «кинджала» (рисунок 1, 3). При хронічні пневмоніях, що супроводжуються вираженими явищами цирозу, Б. характеризується зазвичай великою протяжністю і деформацією сусідніх бронхів (рис. 1, 4). При так зв. среднедолевого синдромі (рис. 1, 5) характер Б. іноді встановити складно, т. к. рентгенологічна картина кукси бронха може відповідати як хронічні пневмонії з фіброателектаза, так і центральному раку легенів.
Непрямі симптоми Б. залежать гл. обр. від ступеня порушення прохідності бронхів і зазвичай виявляються при ураженні тільки великих бронхів (головних, пайових, зональних). Однак сукупність непрямих ознак нерідко дозволяє запідозрити локалізацію Б. що визначає подальшу методику дослідження для виявлення прямих симптомів.
Порушення бронхіальної прохідності в рентгенівському зображенні були детально вивчені Джексоном (Ch. Jackson, 1865-1958), а потім С. А. Рейнбергом і його школою.
Розрізняють три ступені порушення прохідності бронхів.
Перша ступінь характеризується відносно невеликим зменшенням просвіту бронха: при вдиху повітря вільно входить в легке, а при видиху виходить з нього (рис. 2, 7) - зменшення кількості повітря, що проходить через звужений бронх, призводить до гіповентиляції легенів.
Мал. 2.
Схема трьох основних видів бронхостеноз. Різні ступені звуження бронхіального просвіту (як приклад зображені кулясті сторонні предмети різного калібру): 1 - наскрізний частковий бронхостеноз- 2 - вентильний бронхостеноз, що викликає вентильний здуття легеневої тканини-з - повний бронхостеноз, що обумовлює повний ателектаз легеневої тканини-а - просвіт бронха в фазі вдоха- б - просвіт бронха в фазі видиху. Стрілки вказують напрямок повітряного струменя при диханні.
Рентгенологічно це проявляється незначним або помірним зниженням прозорості легеневого поля, особливо на початку вдиху, недо-рим відставанням відповідної половини діафрагми, іноді виникненням невеликих плямистих тіней малої інтенсивності, що відображають утворюються в плащевідном шарі легкого дольковий ателектази. При Б. великого бронха спостерігається толчкообразное зміщення органів середостіння в уражену сторону на вдиху (дивись Гольцкнехта - Якобсона симптом).
Друга ступінь порушення бронхіальної прохідності - вентильний, або клапанний, стеноз - характеризується значним звуженням просвіту бронха (рис. 2, 2). Вентиляція стає односторонньою: в фазі вдиху, коли просвіт бронха збільшується в середньому на одну третину діаметра, повітря проникає в легке, а в фазі видиху, коли бронх спадає, він не виходить назад. В результаті настає клапанне здуття легкого, рентгенологічно виявляється збільшенням легеневого поля, підвищенням його прозорості, низьким стоянням і малої рухливістю відповідної половини діафрагми. У фазі видиху, коли хворе легке залишається роздутим, а здорове спадає, серединна тінь зміщується в бік последнего- на вдиху, коли здорове легке наповнюється повітрям і внутрішньо грудний тиск щодо врівноважується, серединна тінь повертається на місце. Зсув серединної тіні в фазі видиху в здорову сторону деякі автори називають зворотним симптомом Гольцкнехта - Якобсона.
Третя ступінь порушення бронхіальної прохідності характеризується повною обтурацією просвіту бронха і припиненням вентиляції відповідної ділянки легкого (рис. 2, 3). Що міститься в ньому повітря розсмоктується протягом декількох годин-настає обтураційній ателектаз (див.). Рентгенологічно відзначається зменшення легеневого поля, його інтенсивне затемнення, високе стояння і нерухомість купола діафрагми- серединна тінь стійко зміщується в бік пораже¬нія. При стенозах пайових і сегментарних бронхів виникає гіповентиляція, здуття або ателектаз у відповідній частці або сегменті. Стенози дрібних бронхів тривалий час можуть компенсуватися розвитком колатеральної вентиляції.
Прогноз багато в чому визначають тривалість, ступінь і етіологія Б. Повна тривала обтурація бронха, як правило, веде до необоротних процесів в легеневій тканині. При невеликому порушенні бронхіальної прохідності можна розраховувати на відновлення функції легкого після усунення стенозу. Короткочасна непрохідність бронха, викликана чужорідним тілом, зазвичай не супроводжується наслідками, однак тривало існуючий Б. при збереженні вентиляції може привести до розвитку бронхіту з подальшою деструкцією бронхіальних стінок і розвитком бронхоектазів (див.). Поганий прогноз при Б. викликаних злоякісними пухлинами.
Лікування залежить від етіології Б. Запальні процеси в стінці бронха, викликають звуження його просвіту, підлягають консервативної терапії в поєднанні з місцевим ендобронхіального впливом на патологічний процес: бронхоскопія з аспірацією вмісту бронхів, введенням лікарських речовин, видаленням грануляцій, припіканням їх і т. Д.
Б. обумовлений чужорідним тілом, можна усунути шляхом його вилучення. Запальні зміни в стінці бронха після цього, як правило, зникають.
При Б. пухлинної природи проводять резекцію лёгкого- при аденомі бронха на ранніх етапах показана бронхотомії або резекція ділянки бронха з наступним на-ложением межбронхіального анастомозу, що дозволяє зберегти функціонуючу частина легені. Пластична операція може бути виконана і при обмежених Рубцевих або вроджених стенозах великих бронхів. При здавленні бронха ззовні усунення причини компресії відновлює порушену бронхіальну прохідність.
Розенштраух Л.С.- Філіппов В.П.
