Випадання прямої кишки (ректальний пролапс)
ЗАХВОРЮВАННЯ
Випадання прямої кишки (ректальний пролапс)
Випадання прямої кишки - вихід назовні всіх верств прямої кишки через задній отвір. Іноді спостерігається так званий внутрішній ректальний пролапс, в основі якого лежить інтраректального інвагінація прямої або сигмовидної кишки без виходу назовні.
При випаданні прямої кишки відбувається постійне здавлювання судин підслизового шару, тому найбільшим змінам піддається слизова оболонка випадає ділянки. За рахунок стазу і повнокров`я судин слизова оболонка виглядає набряклою, гиперемированной, але зберігає характерний блиск. При здавленні живлять судин вона набуває синюшного відтінку, а при тривалій вираженою компресії з боку стінок анального каналу може інекротизованих. Залежно від тонусу і скоротливої здатності окремих груп м`язових волокон випадає ділянку прямої кишки може мати форму циліндра, конуса або кулі. Після вправляння кишки кровотік відновлюється і слизова оболонка набуває нормального вигляду.
Для внутрішнього випадіння прямої кишки характерно розвиток солитарной виразки, яка утворюється на передній стінці прямої кишки трохи вище зубчастої лінії. Виразка має полігональну форму, розмір її, як правило, не перевищує 2-3 см в діаметрі. Краї виразки рівні, не мають характерного грануляционного вала- дно неглибоке, на окремих ділянках вкрите фібрином. Замість виразки на передній стінці прямої кишки може розвинутися вогнищевий набряк і гіперемія.
Всі випадки випадання прямої кишки не можна пояснити якоюсь однією причиною. Практично завжди є поєднання несприятливих обставин, що сприяють розвитку захворювання. Однак у більшості хворих все ж можна виділити провідний етіологічний фактор, що дуже важливо для вибору адекватного методу лікування. Різні обставини можуть тільки привертати до розвитку патологічного процесу, а можуть і безпосередньо викликати випадання прямої кишки. До сприяючих причин належать: спадковий фактор, особливості конституції організму і будови прямої кишки, придбані дегенеративні зміни в м`язах запирательного апарату і в стінці прямої кишки. Безпосередніми причинами випадання прямої кишки можуть бути гострі і хронічні шлунково-кишкові захворювання, важка фізична праця, виснаження, тупі травми живота, важкі пологи. У 12-13% спостережень виявляються щодо рідкісні причини захворювання - членоушкодження, гомосексуалізм, операції на органах малого тазу і т. Д.
Основною причиною, що призводять до ректальному випадання, вважаються конституційно-анатомічні особливості організму, які визначають його «готовність» до пролапсу. До них відносяться: вроджена слабкість зв`язкового апарату, глибокий тазовий кишеню очеревини, долихосигма, надмірна рухливість сигмовидної і прямої кишок та ін.
Сприяють розвитку захворювання і такі чинники, як дисфункція кишечника (особливо запор), жіноча стать, безпліддя, неврологічні зміни (травма спинного мозку, пошкодження кінського хвоста, старечі зміни).
Виділяють два основних варіанти розвитку випадання прямої кишки: 1) за типом ковзної грижі- 2) за типом кишкової інвагінації.
При грижового варіанті постійне підвищення внутрішньочеревного тиску і ослаблення м`язів тазового дна призводять до того, що очеревинний Дугласом кишеню поступово зміщується вниз, захоплюючи за собою передню стінку прямої кишки. Формування глибокого дугласова простору супроводжується розбіжністю м`язів леваторов, особливо при підвищенні внутрішньочеревного тиску. Надалі, при наростанні несприятливих обставин, відбувається пролабирование передньої стінки прямої кишки через анальний канал назовні. Згодом зона зсуву стінки прямої кишки збільшується і стає циркулярної. До несприятливих обставин відноситься потрапляння все більшого числа петель тонкої кишки в зміщається вниз Дугласом кишеню (ентероцеле). Іноді вмістом грижеподобноє дугласова кишені виявляється змінена сигмовиднакишка (сігмоцеле).
Інвагінаціонний механізм ректального випадання вперше був підтверджений і обгрунтований В. В. Соколовим в 1929 р Проводячи дослідження під рентгенівським екраном, він зазначив чітко виражену інвагінацію прямої кишки у хворого з ректальним пролапсом. Згодом ці дані підтвердили В. М. Святухін (1937) і Г. А. Подоляк (1956). Сучасні методи дослідження (прокто-, сцінті-, відеодефекографія і ін.) Переконливо продемонстрували механізм впровадження прямої або сигмовидної кишки в пряму кишку з формуванням инвагината всередині кишки або виходом його назовні.
Визначення патогенезу ректального пролапсу в кожному конкретному випадку істотно полегшує вибір оптимального способу хірургічної корекції.
Виникнення захворювання протікає за двома основними варіантами. Перший - це раптовий початок, частіше за все після різкого підвищення внутрішньочеревного тиску в результаті важкого фізичного навантаження, пологів або, при ослабленні м`язів тазового дна і анального сфінктера, після різкого кашлю, чхання і т. П. Відразу після або під час подібного епізоду пряма кишка випадає на значному протязі (8-10 см і більше). При цьому нерідко виникає сильний біль в животі, що пов`язано з натягом очеревини і брижі товстої кишки. Біль може бути настільки сильною, що призводить хворого в стан шоку або колапсу.
Другий варіант більш частий - поступове повільне наростання утруднення дефекації, яка купує хронічний характер, коли проносні препарати і очисні клізми стають все менш ефективними. Кожна дефекація у подібних хворих перетворюється в болісний процес, що супроводжується значним підвищенням внутрішньочеревного тиску. Поступово, при черговому напруженні пряма кишка починає все більше випадати, але спочатку досить легко майже самостійно вправляється за анальний канал. Через якийсь час кишку після стільця вже доводиться вправляти руками. При продовженні захворювання випадання прямої кишки виникає не тільки під час дефекації, але і при кашлі, чханні або навіть при прийнятті вертикального положення тіла. І при першому і при другому варіанті виникнення захворювання основною скаргою хворих є саме випадання кишки із заднього проходу.
Другим за частотою симптомом є нетримання різних компонентів кишкового вмісту, що відмічається майже у 80% хворих. Особливо часто нетримання кишкового вмісту спостерігається при другому варіанті розвитку захворювання у жінок.
Слабкість сфінктерів прямої кишки і недостатність м`язів тазового дна є складовою частиною патогенезу захворювання. Більш ніж у 50% хворих відзначаються різні порушення функції товстої кишки, частіше у формі хронічного запору, що приводить до постійного застосування проносних засобів або очисних клізм. Рідше захворювання розвивається на тлі хронічного проносу.
Больовий синдром у хворих, як правило, не виражений, біль частіше виникає при раптовому випаданні прямої кишки. Все ж близько 50% хворих відзначають біль внизу живота, що посилюється при дефекації, значному фізичному навантаженні і навіть при ходьбі. При вправленні кишки біль в животі або зменшується, або проходить зовсім.
Характерними скаргами є патологічні виділення з заднього проходу, частіше у вигляді слизу, але можуть бути і кров`янисті виділення, обумовлені травмуванням змінених дрібних судин в розпушеному і набряку слизової оболонки випадаючому частини прямої кишки.
Нерідко хворі скаржаться на відчуття стороннього тіла в прямій кишці і помилкові позиви на дефекацію. При тривалому існуванні випадання прямої кишки, особливо поєднується з випаданням матки, хворі вказують на різні дизуричні розлади, наприклад часті позиви до сечовипускання або переривчасте сечовипускання.
За більш ніж 100-річний період вивчення випадіння прямої кишки запропоновано багато класифікацій цього захворювання. Серед них найбільший практичний інтерес представляє виділення трьох ступенів випадання:
I ступінь - пряма кишка випадає тільки при дефекації.
II ступінь - випадіння прямої кишки відбувається не тільки при дефекації, але і при фізичному навантаженні.
III ступінь - пряма кишка випадає вже при ходьбі і навіть при прийнятті вертикального положення.
Крім того, важливим клінічним критерієм є можливість самостійного вправляння що випала частини кишки, що побічно свідчить про ступінь компенсації м`язів тазового дна. Якщо м`язи здатні не тільки скорочуватися, а й підтримувати тонус, то такий стан характеризується як компенсований і навпаки. Таким чином, якщо кишка самостійно вправляється, то м`язи тазового дна, перш за все леватори, знаходяться в стадії компенсації. Необхідність ручного посібники для вправляння прямої кишки свідчить про декомпенсації м`язів тазового дна, що слід обов`язково враховувати при виборі способу лікування. Слід також визначати ступінь недостатності анального жому, характерну для більшості хворих з випаданням прямої кишки.
З ускладнень захворювання слід в першу чергу відзначити утиск що випала частини прямої кишки. Воно може статися практично у кожного хворого, якщо вчасно не вправити випала частина або якщо спроба вправляння була здійснена грубо. Швидко збільшується набряк не тільки перешкоджає вправляння, але і погіршує кровопостачання кишки, що призводить до виникнення некротичних ділянок і виразок.
Особливо небезпечно обмеження при одночасному випаданні петель тонкої кишки в очеревинної кишені між стінками прямої кишки. У цих випадках можливий розвиток гострої кишкової непрохідності та перитоніту.
Удавана легкість виявлення випадіння прямої кишки справедлива тільки почасти, коли хворі самі приходять до лікаря з «готовим» діагнозом. Навіть поява прямої кишки із заднього проходу при легкому напруженні або в вертикальному положенні - це не закінчення діагностики, а лише її початок. У тих випадках, коли хворий приходить зі скаргами на відчуття стороннього тіла або тенезми, необхідно застосувати спеціальні методи огляду, перш за все в положенні навпочіпки. І в даному випадку допомагає напруженні хворого. Потім хворого потрібно помістити на оглядове крісло і виконати пальцеве дослідження прямої кишки. Слід звернути увагу на стан гемороїдальних вузлів, тонус і вольові скорочення сфінктера, наявність будь-яких патологічних утворень, наприклад поліпів.
Під час огляду випадаючому частини прямої кишки оцінюються її форма і розмір, стан слизової оболонки, наявність зубчастої (аноректальної) лінії.
При випаданні тільки прямої кишки виявляється циркулярний простір між стінкою прямої кишки і анальним каналом, це простір зникає, якщо є випадання не тільки прямої кишки, а й анального каналу. Велика довжина випала кишки (більше 12-15 см) свідчить про залучення в патологічний процес сигмовидної кишки.
Куляста або яйцеподібна форма випадаючому частини відзначається при вираженій втрати тонусу кишкової стінки, а також при наявності петель тонкої кишки між її стінками.
Наявність петель тонкої кишки можна визначити за допомогою пальпації випала частини прямої кишки. При її стисненні петлі тонкої кишки з характерним бурчанням виштовхуються в черевну порожнину, а сама випала частина значно зменшується в розмірі, з`являється хороша складчастість слизової оболонки.
У разі внутрішнього випадіння прямої кишки (інвагінації) велика роль в діагностиці належить пальцевому дослідженню і ректороманоскопії. При пальцевому дослідженні визначається патологічне утворення гладке, еластичної консистенції, легко зміщується по відношенню до стінок прямої кишки, яке може зникати в колінно-ліктьовому положенні, і навпаки, збільшуватися при напруженні і кашлі. Ректороманоскопія в подібних випадках допомагає визначити характер виявленого освіти і підтвердити наявність инвагината.
Крім того, при цих методах визначається наявність так званої солитарной виразки, що розташовується, як правило, на передній стінці ніжнеампулярного відділу прямої кишки.
Подальше обстеження хворих повинно бути спрямоване на виявлення причин і патогенезу випадіння прямої кишки.
Ендоскопічне обстеження товстої кишки необхідно для виявлення пухлин, дивертикулеза і інших патологічних утворень товстої кишки.
Важливим елементом діагностики є рентгенологічне обстеження (включаючи Дефекографія), за допомогою якого визначаються не тільки анатомічні lt; наявність инвагината, петель тонкої кишки у випадаючому очеревинної кишені), але і функціональні (вираженість і поширеність колостаза, стан компенсації м`язів тазового дна) зміни.
Необхідно також виконання фізіологічних досліджень, спрямованих на оцінку функціонального стану замикальних апарату прямої кишки, моторно-евакуаторної здатності товстої кишки і активності м`язів тазового дна.
Диференціальна діагностика. Випадання прямої кишки насамперед слід диференціювати від випадання гемороїдальних вузлів. Відмінність полягає в часточкової будови гемороїдальних вузлів, при цьому складки слизової оболонки розташовуються уздовж, а не в поперечному напрямку, як на слизовій оболонці прямої кишки.
За випадання прямої кишки іноді приймається випадання великих поліпів або ворсинчастий пухлин. Пальцеве дослідження здатне швидко спростувати помилковий діагноз.
Великі труднощі виникають при наявності внутрішнього випадання і солитарной виразки. В останньому випадку необхідно диференціювати від ендофітний пухлин за допомогою морфологічних методів (цитологія, біопсія).
Іноді виникає необхідність диференціювати внутрішню інвагінацію від ректоцеле. Характерним диференціальним ознакою є спосіб ручного посібники, до якого змушені вдаватися пацієнтки. При ректоцеле при ручному посібнику вони фіксують промежину спереду або збоку від заднього проходу і вводять палець в піхву для фіксації передньої стінки прямої кишки. Хворі з внутрішнім випаданням вводять палець в пряму кишку, намагаючись змістити інвагінат і звільнити вихід з прямої кишки.
Все ж диференціальна діагностика в подібних випадках повинна грунтуватися на даних рентгенологічного обстеження. Особливо цінним в таких ситуаціях є відеодефекографія.
В даний час для лікування зовнішнього випадіння прямої кишки використовуються тільки хірургічні методи. У той же час лікування всіх хворих з внутрішнім випаданням (инвагинацией) слід починати з обов`язкового проведення комплексу консервативної терапії. Більш ніж у третини хворих консервативне лікування дає стійкий позитивний ефект. Найкращі результати від консервативного лікування спостерігаються в осіб молодого і середнього віку, які не мають запущених форм захворювання, з анамнезом хвороби не більше 3 років.
Хірургічне лікування випадіння прямої кишки має велику історію, що йде в глибоку старовину. Запропоновано більш 200 різних варіантів операцій, які відрізняються один від одного іноді принципово, але нерідко лише незначними деталями. Всі способи хірургічного лікування поділяються за своїм принциповим ознаками на п`ять основних варіантів:
1) вплив на випала частина прямої кишки;
2) пластика анального каналу і тазового дна;
3) внутрішньочеревні резекції товстої кишки;
4) фіксація дистальних відділів товстої кишки;
5) комбіновані способи.
Операції на випала частини прямої кишки. Припікання випала частини прямої кишки різними способами, включаючи електричний, застосовувалося аж до середини XX ст. В даний час практично не використовується.
Резекція випала частини прямої кишки за певними показниками застосовується у деяких хворих, особливо у літніх при наявності важких супутніх захворювань.
Найбільшого поширення набули:
• операція Микуличі (1889) - циркулярний відсікання що випала прямої кишки;
• операція Нелатона (1896) - так зване клаптиків відсікання випадаючому частини кишки;
• операція Делорма (1900-1901) - відсікання слизової оболонки що випала частини прямої кишки з накладенням сборівающіх швів на м`язову стінку у вигляді валика, которийзатем поміщають над анальним каналом.
Остання операція має в даний час найбільшого поширення насамперед тому, що вона технічно проста по виконанню, дає найменшу частоту післяопераційних ускладнень і невеликий відсоток рецидивів випадання. Хоча, зрозуміло, до патогенетично обгрунтованого методу цей спосіб можна віднести лише у дуже обмеженого числа хворих.
Пластика анального каналу і тазового дна. Типовою операцією подібного роду є звуження заднього проходу мідної (срібною) дротом по Тіршу (1891). Замість дроту були запропоновані й інші матеріали (срібна і сталева ланцюжка, шовкова і лавсановая нитки, різні смужки з аутопластических і синтетичних матеріалів і ін.). Всі ці пропозиції на практиці виявилися неспроможними через велику частоти післяопераційних ускладнень і високого відсотка рецидивів випадання прямої кишки. По суті до цього типу хірургічних посібників слід віднести і операцію Вредена (1895) - виділення і скручування дистального відділу прямої кишки і анального каналу, що має в даний час лише історичний інтерес.
Незважаючи на велику кількість запропонованих варіантів звуження заднього проходу (більше 40), всі вони страждають одним істотним недоліком - надто механістично і примітивно намагаються усунути складний патологічний процес. Тому вони заздалегідь приречені на невдачу, особливо у дорослих хворих.
Пластика тазового дна шляхом зшивання країв леваторов з підшиванням або без підшивки до прямої кишки (Н. І. Напалков, 1900 В. Р. Брайцев, 1911- Н. І. Голубєв та ін.), Навпаки, дає хороші результати, але не в якості самостійної операції, а тільки тоді, коли вона доповнює інші оперативні втручання, спрямовані на усунення випадання прямої кишки.
Внутрішньочеревні резекції дистальних відділів товстої кишки, в тому числі і прямий, - радикальний засіб від її випадання. Але навряд чи цей метод лікування, т. Е. Видалення органу, є патогенетично і фізіологічно виправданим у більшості хворих. Саме тому резекції сигмовидної і прямої кишок не знайшли поширення серед вітчизняних хірургів як засіб лікування випадіння прямої кишки.
У той же час повністю відмовлятися від виконання подібних операцій не слід, так як у ряду хворих інертна пряма кишка або долихосигма може бути причиною випадання. Застосування в подібних випадках інших, наприклад фіксують, операцій може лише погіршити стан хворих, приводячи не лише до посилення запору, а й до повної втрати самостійної дефекації. Виниклий хронічний товстокишковий стаз, супроводжуваний постійним підвищенням внутрішньочеревного тиску, в свою чергу веде до неминучого рецидиву випадання.
Резекції сигмовидної і прямої кишок при випаданні останньої повинні бути патогенетично обгрунтовані і виконуватися не в якості самостійної операції, а в поєднанні з іншими хірургічними посібниками (наприклад, фиксациями), що усувають патогенетичні ланки патологічного процесу.
Фіксують операції спрямовані на утримання прямої кишки в нормальних анатомічному і фізіологічному положеннях.
Найбільш логічні, з точки зору суті захворювання, методи усунення випадання прямої кишки застосовуються вже більше 100 років. Серед численних методів, запропонованих за цей період, в даний час найбільшого поширення набули:
• спосіб Зереніна-Кюммель (1901 - 1919) - фіксація прямої кишки до передньої поздовжньої зв`язці хребта в області мису окремими вузловими швами;
• спосіб Ріпштейна - фіксація прямої кишки до промонторіума за допомогою тефлоновим сітки;
• модифікація способу Ріпштейна - заднепетлевая фіксація прямої кишки до крижів за допомогою синтетичної сітки.
Операція Зереніна-Кюммель, як показав досвід, дозволяє надійно фіксувати пряму кишку, проте у деяких хворих сприяє посиленню запору. Тому даний спосіб фіксації доцільно застосовувати у хворих у віці до 35 років з анамнезом захворювання менше 3 років.
В інших випадках показана заднепетлевая фіксація прямої кишки до крижів за допомогою тефлоновим сітки. Ця методика дозволяє зберегти интактной передню стінку прямої кишки, не порушуючи таким чином її евакуаторну функцію.
В останні роки все більшого поширення набуває лапароскопічний метод хірургічного лікування за типом заднепетлевой фіксації прямої кишки за допомогою тефлоновим сітки. Цей метод, поряд з надійною фіксацією прямої кишки, володіє дуже важливою якістю - малої травматичністю втручання, що дозволяє скоротити стаціонарний післяопераційний період до 4-5 днів.
Комбіновані методи. Складність патогенезу випадіння прямої кишки нерідко змушує вдаватися до комбінованих методів хірургічного лікування. При цьому застосовуються комбінації (поєднання) різних способів фіксації, пластики і навіть резекції дистальних відділів товстої кишки.
Прикладом таких операцій може служити метод Р. І. Венгловський (1902), що поєднує відсікання що випала частини прямої кишки з леваторопластікой, метод А. В. Вишневського (1922) - звуження анального каналу, фіксація прямої кишки до нижнього краю крижових зв`язок і внутрибрюшная фіксація прямої кишки до матки (сечового міхура).
У деяких хворих, які страждають випаданням прямої кишки на тлі тривалого запору, доцільно застосовувати комбінацію фіксації прямої кишки з резекцією нефункціонуючих лівих відділів ободової кишки або доліхосітми. Показанням до такого роду оперативному втручанню служить затримка пасажу по лівим відділам ободової кишки понад 72 год (за даними рентгенологічного або сцинтиграфічної дослідження).
Укладаючи короткий огляд хірургічних методів лікування випадіння прямої кишки, слід підкреслити важливість вивчення патогенезу захворювання у кожного конкретного хворого. Сучасні методи обстеження дозволяють це у більшості пацієнтів.
При наявності у хворих внутрішньої ректальної инвагинации (внутрішнього випадання), що супроводжується утворенням солитарной виразки, найбільш доцільно виконання резекції дистального відділу товстої кишки по типу передньої або черевно-анальної резекції.
У хворих похилого та старечого віку з важкими супутніми захворюваннями, що перешкоджають виконання внутрішньочеревних операцій, показана операція Делорма. Цю операцію рекомендується виконувати при довжині випадає відрізка кишки не більше 7-8 см.
Прогноз. При лікуванні випадіння прямої кишки необхідний диференційований вибір способу хірургічної корекції захворювання в залежності від віку хворого, тривалості анамнезу, виду ректального пролапсу, характеру кишкового транзиту і інших чинників. При правильному виборі методу оперативного втручання прогноз хірургічного лікування, як правило, сприятливий. У 72-75% оперованих вдається ліквідувати ректальний пролапс і поліпшити евакуаторну функцію товстої кишки.
Для отримання стійкого ефекту від хірургічного методу необхідно не тільки відповідність його патогенезу захворювання, а й правильна поведінка хворих в післяопераційному періоді, як в найближчому, так і віддаленому. Необхідні усунення факторів, що сприяють захворюванню, нормалізація роботи шлунково-кишкового тракту і усунення важких фізичних навантажень.
