Матеріали конгресів і конференцій: v російська онкологічна конференція
Матеріали конгресів і конференцій
V РОСІЙСЬКА ОНКОЛОГІЧНА КОНФЕРЕНЦІЯ
РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ І ВАГІТНІСТЬ
Є.Б. Кампова-Польова, С.М. Кравець
Російський онкологічний науковий центр ім.Н.Н.Блохіна РАМН, Москва
Скорочення: РМЗ - рак молочної залози, РМЖАБ - РМЗ, асоційований з беременностью- РМЖНАБ - РМЗ, що не асоційований з беременностью- ХТ - хіміотерапія- ЛТ - променева терапія.
РМЖАБ спостерігається в 0,03% випадків серед вагітних (1) і у 0,2-3,8% хворих на РМЗ (2). Під РМЖАБ розуміється збіг у часі вагітності і виявлення РМЗ, або виявлення РМЗ на тлі лактації або не пізніше одного року після завершення вагітності. Вагітність може знижувати ризик розвитку РМЗ, а може провокувати бурхливе прогресування цієї пухлини. Потенційна шкода хвору жінку від плоду пов`язаний, перш за все, з потужним ендокринних впливом на пухлину. Шкода для плода - це найчастіше ятрогенное вплив, від кюретки гінеколога до хіміотерапевтичних препаратів. Метастатична поразка плоду при РМЗ не описано, хоча при меланомі і лімфомі воно спостерігалося (3).
1. Захисна дія вагітності
Вік перших пологів - добре відомий фактор, що впливає на захворюваність на РМЗ. Так, у жінок, що мали пізні перші пологи (у віці старше 30 років) або не мали пологів взагалі, ризик захворіти на РМЗ в 2-3 рази вище, ніж у тих, що народжували до 20 років (4). Кожні наступні пологи у віці до 30 років супроводжуються подальшим зниженням ризику розвитку РМЗ (5). Ризик виникнення РМЗ у віці до 40 років в 5,3 рази вище у жінок, які народжували у віці gt; 30 років у порівнянні з народжували до 20 років (6). Народжували жінки-носії мутацій BRCA1 або BRCA2 істотно частіше (в 1,71 рази) хворіють РМЗ у віці до 40 років, що не народжували. Кожна вагітність у них асоціюється зі зростанням ризику виникнення РМЗ. Рання вагітність не робить захисної дії у жінок, що мають мутації BRCA1 або BRCA2 (7).
Лактація. Відсутність лактації супроводжується підвищенням ризику виникнення РМЗ в 1,5 рази (4). Позитивний захисний ефект лактації реалізується як у жінок репродуктивного періоду, так і у що знаходяться в менопаузі, причому простежується зворотна залежність між загальною тривалістю лактацій і ризиком розвитку РМЗ (8, 9).
2. Діагностика раку молочної залози у вагітних.
Труднощі діагностики об`єктивного (швидкий ріст пухлини, зміна консистенції молочних залоз, ускладнення лактації) і суб`єктивного характеру (психологічна неготовність хворий і лікаря запідозрити РМЗ) призводять до запізнілої діагностики РМЖАБ, і лікування починається при більш поширених стадіях хвороби, ніж у невагітних (10, 11 , 12, 13).
У зв`язку з небезпекою променевого впливу на плід виключаються рентгенологічні (крім рентгенографії органів грудної клітки) та радіонуклідні методи, а діагностика і визначення стадії хвороби грунтуються на ультразвуковому, магнітно-резонансна та гістологічного дослідження біопсійного матеріалу (11, 14). Гіперпластичні зміни тканини молочної залози на тлі вагітності і лактації можуть давати хибно позитивну цитологічну картину РМЗ (15).
Визначення рівня рецепторів естрогенів в пухлини на тлі вагітності біохімічним методом зазвичай дає негативний результат, що частково пов`язано з блокуванням рецепторів естрогенами, присутніми в цей період в підвищених концентраціях. За даними імуногістохімічного дослідження виявляється, що частота рецепторопозітівних пухлин у вагітних не відрізняється від такої у невагітних хворих (16).
3. Лікування раку молочної залози, що сполучається з вагітністю.
Планування лікування РМЗ після аборту або пологів не відрізняється від такого у невагітних пацієнток. Фактор колишньої вагітності в таких випадках може враховуватися як фактор поганого прогнозу. Годування молоком хворий, що одержує ХТ, ЛТ, ендокринну терапію не повинно здійснюватися.
При плануванні лікування на тлі наявної вагітності в кожному випадку неминуче обговорення трьох тактичних концепцій:
Відео: «Актуальний репортаж»: XX Російський онкологічний конгрес
1) концепція збереження плода спрямована на усунення будь-яких ризиків для плоду. Лікування РМЗ відкладається до природного завершення вагітності;
2) концепція порятунку матері. Негайне припинення вагітності (аборт, кесарів розтин, видалення матки з придатками) і початок лікування РМЗ .;
3) компромісна концепція. РМЗ лікується без переривання вагітності так само, як і при її відсутності, за винятком ХТ (не проводиться в перший триместр вагітності) і ЛТ (виключається на всьому протязі вагітності).
Перша концепція зазвичай висувається хворий. Виконання органозберігаючих операцій з відстрочкою ЛТ до післяпологового періоду пов`язано з певним ризиком, який вельми важко оцінити (17). Yip CH зі співавторами описують 6 хворих на РМЗ, виявленим на тлі вагітності. П`ять хворих відмовилися від будь-якого лікування до настання пологів, одна погодилася тільки на операцію. Протягом вагітності спостерігалося прогресування хвороби, і лікування було розпочато в більш пізніх стадіях, ніж на момент діагностики. Всі хворі померли в терміни від 14 до 52 місяців (18).
Друга концепція передбачає негайне припинення вагітності як джерела гормональної стимуляції пухлини.
Пропонуємо власний досвід лікування РМЖАБ, що проводилося в 1961-1974 рр. в нашому Центрі під керівництвом проф. О.В. Святухіной (10).
Проаналізовано результати лікування 47 хворих на рак молочної залози-стадія визначена відповідно до останньою версією класифікації TNM (19): I стадія - 2 хворих, II стадія - 13 хворих (T2N0M0 - 5, T1N1M0 - 2, T2N1M0 - 6), III стадія - 26 хворих (T2-3N1-2M0 - 6, T4N0M0 - 1, T4N1M0 - 9, T4N2M0 - 10), IV стадія - 6 хворих. У 26 з них лікуванню передувало переривання вагітності, у 2 хворих - оперативне розродження з двостороннім видаленням придатків матки і ще у 2 - пангістеректоміі. У 16 хворих лікування починалося на тлі лактації. Однією хворий вагітність була збережена [РМЗ I стадії, вік 35 років, перша 24-тижнева вагітність, була виконана радикальна резекція молочної залози (В.В. Вишнякова)]. У хворих на рак I, II і IIIa стадій лікування включало радикальну мастектомію, двостороннє видалення придатків матки, ХТ тіофосфамід і ендокринну терапію кортикостероїдами або андрогенами. При раку IIIb стадії десяти хворим проводилося аналогічне лікування-у дев`яти пацієнток лікування включало ХТ, потім слідували радикальна мастектомія, двостороннє видалення придатків матки, і профілактична терапія-ще в однієї хворої лікування почалося з ЛТ, потім - радикальна мастектомія, двостороннє видалення придатків матки, і профілактична терапія.
Обидві хворі на РМЗ I стадії простежено без рецидиву хвороби 13 і 17 років. Результати лікування хворих на РМЗ II і III стадій представлені на графіках. Для РМЗ II стадії 5-річна безрецидивної виживаність і загальна виживаність склали 62 ± 14% і 62 ± 14%, 10-річні результати - аналогічні. Для РМЗ III стадії 5-річна безрецидивної виживаність і загальна виживаність склали 38 ± 10% і 46 ± 9%, 10-річні результати - 38 ± 10% і 39 ± 9% відповідно.
Третя з розглянутих нами концепцій сформувалася протягом останніх 20 років. Пропозиція проводити протипухлинну лікування вагітним жінкам грунтувалося в основному на двох позиціях. По-перше, поруч досліджень було показано відсутність терапевтичного ефекту аборту (20, 21, 22). По-друге, при оцінці впливу ХТ на плід було показано, що тератогенний ефект характерний при застосуванні ХТ в першому триместрі вагітності, а ХТ, що проводиться в другому і третьому триместрах, менш небезпечна для плоду. Так, при проведенні ХТ в першому триместрі вагітності частота природженої потворності становить 10-20%, зростає частота спонтанних абортів. ХТ, що проводиться в другому і третьому триместрах вагітності, може ускладнитися передчасними пологами, мієлосупресією у матері і плоду, кровотечею і інфекцією, затримкою росту плода, народженням мертвого плоду (23, 11, 24, 25).
Практично не оціненими залишаються ризики виникнення раку, розвитку стерильності, мутацій статевих клітин у людей, які перенесли ХТ у внутрішньоутробному періоді. Така оцінка зроблена для променевого впливу у жителів Японії, які зазнали атомним бомбардуванням. Найбільш частими вродженими аномаліями у осіб, опромінених у внутрішньоутробному періоді, є мікроцефалія, розумова відсталість, затримка росту. Ризик розвитку раку протягом життя становить 14% на 1 Гр опромінення, а успадкованих хвороб - 1% на 1 Гр (26).
24 хворі РМЖАБ отримували протипухлинну лікування в M.D. Anderson Cancer Center. ХТ за схемою FAC проводилася амбулаторно з інтервалом 3-4 тижні після першого триместру вагітності-в середньому було проведено 4 курсу ХТ. Модифікована радикальна мастектомія була виконана 18 хворим, двом хворим - органосохраняющая операція. Хірургічне лікування проводилося в будь-якому триместрі вагітності. ЛТ проводилася після пологів. Ускладнень від ХТ не спостерігали. Середній термін пологів - 38 тижнів. Стан новонароджених за всіма показниками не відрізнялося від норми (27).
Ibrahim E.M. з співавторами повідомляють про 10 хворих на РМЗ, оперованих під час вагітності, і про 7 хворих, які отримували ХТ під час другого або третього триместрів вагітності-ЛТ на тлі вагітності не проводили. У новонароджених не спостерігалось природженої потворності. Результати лікування РМЖАБ були такими ж, як і в групі хворих РМЖНАБ (12).
Вибір лікувальної тактики у хворих на РМЗ на тлі вагітності повинен здійснюватися індивідуально за участю онколога, акушера, хворий і її родичів. При раку I і II стадій можливе виконання операції під час будь-якого триместру вагітності, більш надійно виконання модифікованої радикальної мастектомії. Проведення профілактичної ХТ в першому триместрі вагітності протипоказано.
При раку III стадії, виявленому в першому триместрі вагітності, можливості для лікування відсутні, В цій ситуації необхідно наполягати на перериванні вагітності. Проведення передопераційної ХТ в другому і третьому триместрах вагітності, мабуть, можливо-при цьому слід обговорити з пацієнткою питання про необхідність тривалого і важкого лікування, проінформувати її про поганий прогноз і про недоцільність збереження вагітності. Аналогічний підхід можна запропонувати і при дисемінованому РМЗ.
4. Прогноз при раку молочної залози, що поєднується з вагітністю.
З даного питання в літературі існує певна суперечність. Всі згодні з тим, що РМЖАБ має найгірший прогноз, ніж РМЗ в цілому. Частина дослідників стверджує, що це обумовлено тільки більшою поширеністю хвороби, а в рамках однакових стадій перебіг хвороби однаково (10, 11, 28, 29) - інші автори вважають, що навіть в рамках однакових стадій вагітність обтяжує прогноз. Як і при аналізі будь-якого іншого фактора прогнозу, висновок буде залежати від числа спостережень, терміну прослеженности, точності підбору груп порівняння і якості математичного аналізу. Розглядаючи наші результати лікування РМЖАБ III стадії, представлені в цій публікації, можна було б сказати, що вони не гірше результатів лікування РМЗ III стадії в цілому в тій же установі (10-річна безрецидивної виживаність 31,4 ± 1,9%), ( 30), однак такий підхід не можна визнати коректним.
Аналіз віддалених результатів лікування раку за матеріалами Memorial Sloan-Kettering Cancer Center показав, що 10-річна загальна виживаність хворих РМЖАБ I-IIа стадій становить 73%, при РМЖНАБ - 74%. При раку IIIа стадії ці показники становлять 0% і 35% відповідно (31). Коопероване дослідження, засноване на аналізі 407 випадків РМЗ у віці від 20 до 29 років, показало, що вагітність підвищує ризик смерті хворий в 2,83 рази незалежно від розміру пухлини і числа уражених лімфатичних вузлів. Кожне збільшення інтервалу між вагітністю та виявленням РМЗ на 1 рік знижує ризик смерті на 15% (32).
Французьке кооперированное дослідження провело аналіз впливу вагітності у 154 хворих РМЖАБ в порівнянні з 308 хворими РМЖНАБ. Показано, що вагітність є незалежним чинником, достовірно погіршує прогноз захворювання (33).
5. Вагітність "після раку молочної залози".
У літературі практично відсутні відомості про підвищення ризику рецидиву хвороби, пов`язаного з вагітністю. Тільки Clark R.M. і Chua T. відзначали погіршення виживаності хворих, що завагітніли протягом 6 місяців після завершення лікування з приводу РМЗ (22). Інші автори не спостерігали погіршення виживання хворих на РМЗ, що мали в подальшому вагітності (34-38). Collichio F.A. з співавт. повідомляють, що сексуальна функція хворих не залежить від обсягу операції, а частота безпліддя пропорційна віку хворих, а також дозі застосовувалися алкилірующих препаратів (39). Судження ж про мінімальний безпечний інтервалі між лікуванням РМЗ і настанням вагітності коливаються від 6 місяців до 5 років (11).
Список літератури:
1. Kaiser HE, Nawab E, Nasir A, Chmielarczyk W, Krenn M. Neoplasms during the progression of pregnancy. In Vivo. 2000, 14, 1, 277-285.
2. Wallack M.K. Wolf J.A. Jr. Bedwinek J. et al. Gestational carcinoma of the female breast. Curr. Probl. Cancer, 1983, 7, 1.
3. PotterJ.F. Schoeneman M. Metastases of maternal cancer to the placenta and fetus. Cancer, 1970, 25, 380.
4. L.A.Brinton S.S.Devesa. Incidence, Demographics, and Environmental Factors. In: Harris JR, Morrow M, Lippman ME, et al. eds. Diseases of the Breast. Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, Pa, 1996, pp 159-168.
5. Wohlfahrt J. Melbye M. Age at any birth is associated with breast cancer risk. Epidemiology, 2001., 12, 1, 68-73.
6. Tavani A, Gallus S, La Vecchia C, Negri E, Montella M, Dal Maso L, Franceschi S. Risk factors for breast cancer in women under 40 years. Eur J Cancer, 1999, 35, 9, 1361-1367.
7. Jernstrom H, Lerman C, Ghadirian P, et al. Pregnancy and risk of early breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2. Lancet, 1999, 354 (9193), 1846-1850.
8. Newcomb PA Lactation and breast cancer risk. J Mammary Gland Biol Neoplasia, 1997, 2, 3, 311-318.
9. Newcomb PA, Egan KM, Titus-Ernstoff L, et al. Lactation in relation to postmenopausal breast cancer. Am J Epidemiol 1999 року, 150, 2, 174-182.
10. Є.Б. Кампова-Польова. Рак молочної залози у молодих жінок. Дисс. ... к.м.н. Москва, 1975, 239с.
11. Petrek J.A. Breast cancer and pregnancy In: Harris JR, Morrow M, Lippman ME, et al. eds. Diseases of the Breast. Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, Pa, 1996, 883-892.
12. Ibrahim EM, Ezzat AA, Baloush A, et al. Pregnancy-associated breast cancer: a case-control study in a young population with a high-fertility rate. Med Oncol, 2000., 17, 4, 293-300.
13. Wohlfahrt J, Andersen PK, Mouridsen HT, Melbye M. Risk of late-stage breast cancer after a childbirth. Am J Epidemiol, 2001., 153, 11,1079-1084.
14. Nicklas AH, Baker ME. Imaging strategies in the pregnant cancer patient. Semin Oncol, 2000., 27, 6, 623-632.
15. Mitre BK, Kanbour AI, Mauser N. Fine needle aspiration biopsy of breast carcinoma in pregnancy and lactation. Acta Cytol, 1997, 41,4, 1121-1130.
16. Elledge R.M. Ciocca D.R. Langone G. et al. Estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2 / neu protein in breast cancers from pregnant patients. Cancer, 1993,71,8,2499-2509.
17. Nettleton J. Long J. Kuban D. et al. Breast cancer during pregnancy: quantifying the risk of treatment delay. Obstetrics and Gynecology 1996 року, 87,3, 414-418.
18. Yip CH, Taib NA, Abdullah MM, Wahid I. Breast cancer in pregnancy: our experience with six patients in the University Hospital, Kuala Lumpur. Med J Malaysia, 2000., 55, 3, 308-310.
19. TNM classification of Malignant Tumors. Fifth edition, 1997, Willey-Liss, 227p.
20. King R.M. Welch J.S. Martin J.L. et al. Carcinoma of the breast associated with pregnancy. Surg. Gynecol. Obstet. 1985, 160, 228.
21. Nugent P. O`Connell T.X. Breast cancer and pregnancy. Arch. Surg. 1985, 120, тисяча двісті двадцять одна.
22. Clark R.M. Chua T. Breast cancer and pregnancy: the ultimate challenge. Clin.Oncol. 1989, 1, 11.
23. Schapira D.V. Chudley A.E. Successful pregnancy following continuous treatment with combination chemotherapy before conception and throughout pregnancy. Cancer, 1984, 54, 800.
24. Buekers TE, Lallas TA. Chemotherapy in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am, 1998, 25, 2, 323-329.
25. Giacalone PL, Laffargue F, Benos P. Chemotherapy for breast carcinoma during pregnancy: A French national survey. Cancer, 1999, 86, 11, 2266-2272.
26. Greskovich JF Jr, Macklis RM. Radiation therapy in pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol, 2000., 27, 6, 633-645.
27. Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standardized protocol. J Clin Oncol, 1999, 17, 3, 855-861.
28. Ezzat A, Raja MA, Berry J, et al. Impact of pregnancy on non-metastatic breast cancer: a case control study. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996 року, 8, 6, 367-370.
29. Gemignani ML, Petrek JA, Borgen PI. Breast cancer and pregnancy. Surg Clin North Am, 1999, 79, 5, 1157-1169.
Відео: Репортаж з конференції «Соціальні, психологічні та нейрокогнітівного проблеми в дитячій онкології»
30. Летягін В.П. Лактіонов К.П. Висоцька І.В. та ін. Рак молочної залози, 1996, 150.
31. Anderson BO, Petrek JA, Byrd DR, Senie RT, Borgen PI. Pregnancy influences breast cancer stage at diagnosis in women 30 years of age and younger. Ann Surg Oncol, 1996, 3, 2, 204-211.
32. Guinee VF, Olsson H, Moller T, et al. Effect of pregnancy on prognosis for young women with breast cancer. Lancet, 1994, 343 (8913), 1587-1589.
33. Bonnier P, Romain S, Dilhuydy JM, et al. Influence of pregnancy on the outcome of breast cancer: a case-control study. Int J Cancer, 1997, 72, 5, 720-727.
34. Lethaby AE, O`Neill MA, Mason BH, et al. Overall survival from breast cancer in women pregnant or lactating at or after diagnosis. Int J Cancer, 1996, 67, 6, 751-755.
35. Malamos NA, Stathopoulos GP, Keramopoulos A, Papadiamantis J, Vassilaros S. Pregnancy and offspring after the appearance of breast cancer. Oncology, 1996, 53, 6, 471-475.
36. Kroman N, Jensen MB, Melbye M, Wohlfahrt J, Mouridsen HT. Should women be advised against pregnancy after breast-cancer treatment? Lancet, 1997, 350 (9074), 319-322.
37. Velentgas P, Daling JR, Malone KE, Weiss NS, Williams MA, Self SG, Mueller BA Pregnancy after breast carcinoma: outcomes and influence on mortality. Cancer, 1999, 85, 11, 2424-2432.
38. Gelber S, Coates AS, Goldhirsch A, et al. Effect of pregnancy on overall survival after the diagnosis of early-stage breast cancer. J Clin Oncol, 2001., 19, 6, 1671-1675.
39. Collichio FA, Agnello R, Staltzer J. Pregnancy after breast cancer: from psychosocial issues through conception. Oncology (Huntingt), 1998, 12, 5, 759-765, 769.
