My dermatology
Збудник захворювання - Mycobacterium marinum - мешкає в солоній воді і проникає в організм людини через пошкоджену шкіру. Зараження відбувається під час купання, оброблення морської риби, чищенні акваріума. У місці проникнення збудника з`являється папула, яка швидко розростається в бляшку з бородавчастої або лускатим поверхнею. Іноді приєднується лимфангиит.
Епідеміологія і етіологія
Чоловіки хворіють частіше.
Етіологія Mycobacterium marinum.
Люди, що контактують з морською водою під час роботи або дозвілля.
Відео: Medical School | Dermatology Rotation - Secret to Clear Skin
Зараження відбувається в воді. Мікобакте-рії проникають через пошкоджену шкіру.
Захворюваність збільшується влітку (купальний сезон). Акваріумісти заражаються в будь-який час року.
Інкубаційний період Зазвичай від декількох тижнів до декількох місяців.
Від кількох місяців до кількох років,
Багато хворих згадують про будь-якої травми, отриманої в воді. На місці зажівшей ранки - «бородавка». Чи не болить, на дотик холодна, іноді - свербіж. Турбує косметичний дефект. При локалізації над суглобом можливе обмеження рухів. Болючість при натисканні, біль при ударі.
• У місці впровадження мікобактерій - папула, одна або кілька. Потім з`являється вузол або бляшка діаметром 1-4 см (рис. 24-28). Поверхня бородавчаста або покрита лусочками (гіперкератоз). Надалі - утворення виразки з гнійним або серозно-геморагічним виділеннями. На дні - грануляції, зверху - кірка. Іноді навколо виразки виникають дочірні папули, Свищева ходи. Після одужання (самостійного або в результаті лікування) залишається атрофічний рубець.
• Споротріхоідная форма захворювання. Підшкірні або внутрішньошкірні м`які, пухкі вузли (припухлості) діаметром 1,5- 2 см. Знаходяться проксимальніше первинного вогнища на кистях і передпліччях, збудовані в лінію по ходу лімфатичної судини, ніж, власне, і нагадують споротрихоз. При ураженні тканин над ліктьовим, променезап`ясткових і меж-фалангових суглобами клінічна картина дуже нагадує бурсит або артрит.
• Дисемінована шкірна інфекція. Ця форма захворювання зустрічається рідко.
Колір. Червоний, червоно-коричневий. Розташування. Зазвичай - одиночний вогнище ураження в місці недавньої травми (наприклад, над міжфалангових суглобів кисті). Лінійно розташовані вузли на передпліччя і плечі (як при споротрихозі). Локалізація. Типова локалізація - в області кісткових виступів. У купальщиків: лікті, пальці рук, колені- рідше - щиколотки, пальці ніг, ступні, гомілки і стегна, шия. У акваріумів: права рука.
Л і м фоузл и. Л і мфангііт, збільшення регио- нарних лімфовузлів.
«Бородавка» або виразка на кінцівки Прості бородавки, споротрихоз, північноамериканський бластомікоз, еризипелоїду, туляремія, бородавчастий туберкульоз шкіри (збудник - Mycobacterium tuberculosis), нокардиоз, лейшманіоз, сифіліс, фрамбе-зія, йододерма, бромодерма, чужорідне тіло (голка морського їжака, осколок черепашки), доброякісні та злоякісні новоутворення. Збудовані в лінію вузли Стрептококовий (стрептококи групи А) і стафілококовий лімфангііта, споро- тріхоз, туляремія, лейшманіоз, нокардии-оз, актиномікоз.
Проба Манту (внутрішньошкірна проба з очищеним туберкуліном) часто буває позитивна.
Патоморфологія шкіри Картина не патогномонична, але дозволяє припустити діагноз. Свіжі осередки: запальна реакція, лімфоцити, нейтро-філи і макрофаги. В епідермісі - гіперкератоз і акантоз. Старі осередки: більше схожі на туберкульозні гранульоми, так як містять епітеліоїдних клітини і гігантські клітини Лангханса. Казеозного некрозу немає. При фарбуванні за Цілю- Нільсеном Mycobacterium marinum виявляють тільки в 50% випадків.
Мазки ексудату і гною У мазках, пофарбованих за Цілем-Нільсеном, іноді видно кислотостійкі палички.
Mycobacterium marinum зростає при температурі 32 ° С на середовищі Л евенштейна-Йенсена-на. Для посіву використовують біопсійний матеріал або мазок з поверхні виразки. Матеріал, отриманий при біопсії, попередньо заливають фізіологічним розчином і розтирають у ступці. Культури вирощують паралельно при 32 ° С, 37 ° С і кімнатній температурі. Mycobacteriumma;
rinum не ростуть при 37 ° С. Зростання починається через 2-4 тижні. Mycobacterium marinum - фотохромогенний мікроорганізм, її культура на світлі набуває лимонно-жовте забарвлення. При посіві матеріалу зі свіжих вогнищ утворюється безліч колоній, зі старих (3 міс і більше) - всього кілька.
Типовий анамнез (травма в воді), клінічна картина. Діагноз підтверджують за допомогою посіву.
Перебіг і прогноз
Одужання, як правило, настає самостійно. Розсмоктування папули або вузла займає від 3 місяців до 3 років. При споротрі-хоідной формі тривалість захворювання досягає 45 років.
Емпіричне. Препарат вибору: міноцік-лін, 100 мг 2 рази на добу. Препарати резерву: триметоприм / сульфаметоксазол, рифів-піцін, кларитроміцин. Після виділення Mycobacterium marinum і визначення її чутливості до антибіотиків. Якщо збудник стійкий до звичайних антибіотиків, призначають рифампіцин (600 мг 4 рази на добу) в поєднанні з етамбутолом (800 мг 4 рази на добу). Ця комбінація ефективна у 90% хворих. Її завжди призначають при споротріхоідной формі захворювання.
Малюнок 24-28. Гранулема купальщиків. Червоно-фіолетова бородавчаста бляшка на великому пальці. Хворий захоплюється розведенням екзотичних риб- захворювання виникло після невеликої садна
Mycobacterium ulcerans. проникаючи через пошкоджену шкіру, викликає у людини освіта великих безболісних виразок. Найчастіше страждають ноги. Захворювання зустрічається в Екваторіальній Африці і в Австралії.
Епідеміологія і етіологія
Жінки хворіють частіше.
Діти, підлітки, молоді люди.
Mycobacterium ulcerans. Природне місце існування бактерії не встановлена.
Мабуть, зараження відбувається при дрібних травмах, отриманих в лісі: поріз об гострий край листа, подряпина або укол колючкою. Захворювання поширене в жаркій, вологою, болотистій місцевості.
Головним чином Африка і Австралія.
Інкубаційний період Приблизно 3 міс.
Багато хворих згадують про травму, на місці якої згодом з`явився вузол, а потім і виразка. Болі немає.
Елементи висипу. Спочатку під шкірою з`являється ущільнення (припухлість), яке поступово збільшується в розмірах і із`язвляется. Виразка поширюється вглиб, в підшкірну клетчатку- краю її глибоко подрити (рис. 24-29). Виразки бувають гігантськими і можуть охоплювати всю кінцівку. Локалізація. Найчастіше - ноги, так як вони частіше травмуються, але зустрічається і інша локалізація.
Ні лихоманки, ні інших симптомів інтоксикації звичайно немає. Регіонарні лімфовузли зазвичай не збільшені.
Північноамериканський бластомикоз, споро- тріхоз, нокардиоз, актиномікоз, міцето-ма, хромомікоз, гангренозна піодермія, базальноклітинний рак шкіри, плоскоклітинний рак шкіри, гнильні інфекції м`яких тканин. підшкірне ущільнення
Панікуліт, мукороз, вузлуватий васкуліт, гнійний міозит.
Посів на звичайні середовища
Дозволяє виключити вторинну бактеріальну інфекцію.
Посів на середовища для мікобактерій
Mycobacterium ulcerans зростає при температурі 32-33 ° С.
Некроз починається в сполучнотканинних прошарках жирової тканини. Виразки оточені грануляційною тканиною, що містить гігантські клітини. Ні казеозного некрозу, ні туберкульозних гранульом немає. При фарбуванні за Цілем-Нільсеном завжди видно кислотостійкі палички.
Клінічна картина, яка підтверджена результатами посіву матеріалу біопсії.
Перебіг і прогноз
Відео: Stubborn Whitehead extractions & Acne Vulgaris: Session 1
Виразки існують місяцями і роками. Однак в остаточному підсумку більшість хворих одужують. Після загоєння залишаються рубці, можливі контрактури і лімфедема. Вторинні бактеріальні інфекції рідкісні.
• Оскільки Mycobacterium ulcerans зростає тільки при відносно низькій температурі, показані зігріваючі компреси.
• Уражені тканини січуть з подальшою трансплантацією шкіри.
• Антибіотики малоефективні. Іноді допомагає комбінація сульфаметоксазо-ла, рифампіцину і міноцікліна.
Малюнок 24-29. Виразка Бурулі. У цієї дитини з Уганди величезна виразка з подритимі краями поширюється на підшкірну клітковину. Гною немає. (Публікується з дозволу доктора М. Dittrich)
Інфекції, викликаніMycobacteriumfortuitum,Mycobacteriumchelonae іMycobacteriumabscessus
Mycobacterium fortuitum. Mycobacterium chelonae і Mycobacterium abscessus прийнято називати комплексомMycobacteriumfortuitum. Впроваджуючи через пошкоджену шкіру в організм людини, ці бактерії викликають ранову інфекцію, яка починається через кілька тижнів. Захворювання розвивається після хірургічних втручань, ін`єкцій, проникаючих поранень.
Епідеміологія і етіологія
Серед усіх захворювань, що викликаються Mycobacterium fortuitum. Mycobacterium chelonae і Mycobacterium abscessus. на частку інфекцій шкіри припадає 60%.
Жінки хворіють частіше.
Діти, підлітки, молоді люди.
Швидкозростаючі мікобактерії - Mycobacterium fortuitum. Mycobacterium chelonae і Mycobacterium abscessus.
У Європі переважають інфекції, викликані Mycobacterium chelonae - в США і Африці - Mycobacterium abscessus.
Мікобактерії цієї групи широко поширені. Їх виявляють у морських і домашніх тварин, в грунті, пилу і воді (водопровідна вода, джерела водопостачання, акваріуми), в сирих приміщеннях лікарень, в біологічних рідинах.
Мікобактерії впроваджуються через ранову поверхню. 50% випадків припадає на колоті рани, 50% - на операційні рани і ін`єкції. Джерелом інфекції може служити навіть генціановий фіолетовий, яким роблять позначки на шкірі.
В середньому близько місяця (від 1 тижня до 2 років).
Травма, операція (поздовжня стернотомія, пластичні операції на молочних залозах), черезшкірна катетеризація.
Раневая інфекція, біль.
Елементи висипу. Ін`єкційний абсцес - холодний, без ознак запалення. Травма, що ускладнилася ранової інфекцією (рис. 24-30): темно-червоний вузол (інфільтрат) -gt; абсцес -gt; розтин абсцесу і відділення серозного ексудату. На тлі імунодефіциту можливо гематогенне поширення інфекції (множинні метастатичні абсцеси на кінцівках) і ураження суглобів (артрит). Розташування. Післяопераційна інфекція: уздовж розрізу шкіри. Локалізація. Після хірургічних втручань (поздовжня стернотомія, пластичні операції на молочних залозах) - рубці. Після травм - кінцівки.
Мікобактерії цього комплексу викликають пневмоніт, остеомієліт, лімфаденіт, інфекційний ендокардит (в післяопераційному періоді).
Ранові інфекції, викликані Staphylococ - cus aureus. стрептококами групи А, іншими бактеріямі- чужорідне тіло-алергічний контактний дерматит, кандидоз, аспергільоз.
Посів на звичайні середовища
Дозволяє виключити бактеріальну суперінфекції.
Посів на середовища для мікобактерії
Колонії Mycobacterium fortuitum. Mycobacterium chelonae і Mycobacterium abscessus виростають через 2-30 діб, а при пересіву - вже через 1-3 діб.
Патоморфологія шкіри мікроабсцесів, багаті нейтрофилами, і гранульоми з гігантськими клітинами чужорідних тіл. Нерідко - некроз, але без образо;
Малюнок 24-30. Флегмона, викликанаMycobacteriumchelonae. У цього 40-річного чоловіка, який страждає на цукровий діабет, для коронарного шунтування був використаний фрагмент підшкірної вени ноги. Флегмона гомілки з великими вогнищами некрозу - результат ранової інфекції, викликаної атиповими мікобактеріями. Для порятунку життя потрібна була ампутація ноги вище колінного суглоба вання казеозних мас. При фарбуванні за Цілем-Нільсеном всередині мікроабсцесів видно кислотостійкі палички.
Клінічна картина, яка підтверджена результатами посіву матеріалу біопсії.
Перебіг і прогноз
Без антибіотиків інфекція стає хронічною. Часто потрібно хірургічне втручання.
Mycobacterium fortuitum. Mycobacterium che;
lonae і Mycobacterium abscessus стійкі до більшості антимікробних засобів, за винятком амікацину, фторхінолонів і деяких нових макролідів (кларітромі-цин).
При важких інфекціях призначають ами-Кацин в поєднанні з іншим ефективним препаратом протягом 4 тижнів парентерально, а потім протягом ще 6 міс всередину. У легких випадках призначають всередину один з препаратів протягом як мінімум 6 тижнів.
Некректомія з відстроченим накладенням швів.
