Аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми

діафрагмальний грижі

діафрагмальний грижі (ДГ) становлять 2% від усіх видів гриж. Це захворювання бачиться в 5-7% у хворих з шлунковими скаргами на протязі рентгенологічного вивчення.

Перший опис діафрагмальної грижі належить Амбруазу Паре (1579). під діафрагмальної грижею направлятися розуміти проникнення внутрішніх органів через брак в діафрагмі з однієї порожнини в іншу.

направлятися нагадати, що розвиток діафрагми є наслідком з`єднання з двох сторін плевроперітонеальной мембрани, поперечної перегородки і мезоезофагуса.

Порушення, що з`являються при ускладненому ембріональний розвиток, зможуть привести до виникнення у новонародженого часткового або тотального дефіциту діафрагми. У той час, коли порушення розвитку відбуваються до формування мембрани діафрагми, то тоді грижа не має грижового мішка (вірніше сказати про евентрації). При більш пізніх строках розвитку, в той час, коли вже з`явилася мембранозная діафрагма і лише затримується розвиток м`язової частини, через котрі не містять м`яз грижові ворота відбувається проникнення грижового мішка, що складається з двох серозних плівок.

Місцем проникнення грудинно-реберних гриж (стернокостальное) є позбавлена м`язів область з`єднання з грудиною і реберної частиною. Це місце зветься стернокостального трикутника Ларрея, а такі грижі звуться гриж трикутника Ларрея. При відсутності серозного покриву є стернокостальное отвір Морганьї.

Відео: Грижа стравохідного отвору діафрагми, ГПОД

У зв`язку з анатомічними родзинками розміщення передніх і задніх м`язів в межах попереково-реберного трикутника Бохдалека в цьому місці може з`явитися грижовоговипинання.

Класифікація діафрагмальних гриж по Б. В. Петровському:

I. Травматичні грижі:

• справжні;
• фальшиві.

II. нетравматичні:

• фальшиві вроджені грижі;
• справжні грижі не сильний територій діафрагми;
• справжні грижі атипової локалізації;
• грижі природних отворів діафрагми:

а) стравохідного отвору;

б) рідкісні грижі природних отворів діафрагми.

Травматичні грижі завдяки поранень здебільшого фальшиві, закритих травм справжні і фальшиві.

При нетравматичний грижах єдиною фальшивої є грижа вроджена вада діафрагми, завдяки незарощення між грудної та черевної порожнин.

З не сильний територій діафрагми це грижі території грудинно-реберного трикутника (щілину Богдалека). Грудна клітка в цих областях відокремлена від черевної порожнини тонкої сполучно-тканинної платівкою між очеревиною і плеврою.

Область слаборозвиненою грудиною частини діафрагми ретростернальние грижі

Рідкісні (дуже) грижі щілини симпатичного нерва, порожнистої вени, аорти. За частотою на першому місці грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД). вони становлять 98% всіх діафрагмальних гриж нетравматичний походження.

Грижі стравохідного отвору діафрагми

Анатомічні особливості. Стравохід переходить з грудної порожнини в черевну через hiatus oesophagcus, сформований з м`язів, що входять до складу діафрагми. М`язові волокна, що утворюють праву і ліву ніжки діафрагми, формують крім цього передню петлю, яка як правило утворюється з правої ніжки. Ззаду стравоходу ніжки діафрагми б не з`єднувалися інтимно, утворюючи V-образний недолік. У нормі стравоходу отвір має досить широкий діаметр, приблизно близько 2,6 см, через яке вільно проходить їжа. Стравохід йде через цей отвір косо, над отвором він лежить перед аортою, нижче отвори пара лівіше її. Змальовано 11 варіантів анатомія м`язів в області стравохідного отвору. У 50% випадків стравоходу отвір утворюється з правої ніжки діафрагми, в 40% є включення м`язових волокон з лівої ніжки. Обидві діафрагмальний ніжки починаються від бічних поверхонь з I -IV поперекових хребців. Езофагеальне кільце пара зменшується при вдиху, в слідстві чого зростає вигин стравоходу в стравохідного отвору. Абдомінальний відрізок стравоходу невеликий, протяжність його вариабельна, в середньому близько 2 см. Стравохід входить в шлунок під гострим кутом. Дно шлунка знаходиться вище і зліва від стравохідно-шлункового з`єднання, займаючи практично весь простір під лівим куполом діафрагми. Гострий кут між лівим краєм абдомінального відділу стравоходу і медіальний краєм дна шлунка називається кутом Гіса. Складки слизової оболонки оболонки стравоходу, що спускаються в просвіт шлунка з вершини кута, (клапан Губарєва), грають роль додаткового клапана. При підйомі тиску в шлунку, особливо в області його дна, ліва добра половина півкільця стравохідно-шлункового з`єднання зміщується вправо, перекриваючи поряд з цим вхід в стравохід. Кардіальний відділ шлунка в місці з`єднання з стравоходом уявляє вузьке кільце близько 1 см в діаметрі. Структура цього відділу дуже схожа на будову пілоричного відділу шлунка. Підслизова оболонка пухка, парієтальні і головні клітини відсутні. На око можливо бачити місце з`єднання слизовій оболонці оболонки стравоходу зі слизової оболонки шлунка. Місце з`єднання слизових знаходиться поруч з соустя, але не потрібно відповідає йому.

Анатомічно вираженого клапана в даній області немає. Нижня частина стравоходу і стравохідно-шлункове з`єднання утримуються в стравохідного отвору френоезофагіальной зв`язкою. Вона складається з листків поперечної фасції живота і внутригрудной фасції. Діафрагми-езофагеальна зв`язка прикріплюється по окружності стравоходу в діафрагмальної його частини. Прикріплення зв`язки відбувається на досить широкій ділянці від 3 до 5 см в довжину. Верхній листок френоезофагеальной зв`язки в більшості випадків прикріплюється на 3 сантиметри вище місця переходу плоского епітелію в циліндричний. Нижній листок зв`язки на 1,6 сантиметра нижче цього з`єднання. Прикріплення мембрани до стінки стравоходу здійснюється через вузькі трабекулярние перемички, що з`єднуються з м`язової оболонкою стравоходу. Це прикріплення постачає динамічне співробітництво між діафрагмою і стравоходом протягом акту ковтання і при диханні, в той час, коли абдомінальний відділ стравоходу подовжується або зменшується.

Замикальний механізм стравоходу. Анатомічно вираженого сфінктера в області кардіального відділу немає. Встановлено, що діафрагма і її ніжки не беруть участі в замиканні кардії. Рефлюкс шлункового вмісту в стравохід небажаний, тому, що епітелій стравоходу дуже чутливий до перетравлюється дії кислого шлункового соку. У нормі тиск, здавалося б, привертає до його появи, тому, що в шлунку воно вище атмосферного, а в стравоході нижче. У перший раз роботами Code і Ingeifinger було доведено, що в нижньому відрізку стравоходу на 2-3 сантиметри вище рівня діафрагми існує територія підвищеного тиску. При вимірюванні тиску балоном було продемонстровано, що тиск в даній території незмінно вище, ніж в шлунку і у верхніх відділах стравоходу, незалежно від положення тіла і дихального циклу. Даний відділ володіє вираженою моторної функцією, яка переконливо доводиться фізіологічними фармакологічними і радіологічними изучениями. Ця частина стравоходу діє як стравохідно-шлунковий сфінктер, змикання провадиться повністю на всій ділянці, а не у вигляді скорочення окремих сегментів. При наближенні перистальтичні хвилі він цілком розслаблюється.

Є пара варіантів гриж стравохідно-шлункового отвори діафрагми. Б.В. Петровським запропонована наступна класифікація:

I. Ковзні (аксіальні) грижі стравохідного отвору діафрагми.

Без укорочення стравоходу. З укороченням стравоходу.

• кардиальная;
• кардіофундальной;
• субтотальная шлункова;
• тотальна шлункова.

II. Параезофагеальние грижі.

• фундальна;
• антральная;
• кишкова;
• кишково-шлункова;
• сальниковая.

направлятися розрізняти:

1. Природжений маленький стравохід з інтраторакальних розміщенням шлунка.

2. параезофагеальние грижу. в той час, коли частина шлунка впроваджується збоку від нормально розташованого стравоходу.

3. Ковзну грижу стравохідного отвору діафрагми. в той час, коли стравохід разом з кардіальним відділом шлунка втягується в грудну порожнину.

Змінна грижа називається так внаслідок того що задні-верхня частина кардіального відділу шлунка не покрита очеревиною і при зміщенні грижі в середостіння зісковзує по типу виходження сечового міхура або сліпий кишка при паховій грижі. При параезофагеальной грижі орган або частину органа черевної порожнини проходить в стравохідний отвір зліва від стравоходу, а кардіальний відділ шлунка залишається фіксованим на місці. Параезофагеальние грижі, так само як і ковзаючі, зможуть бути вродженими і купленими, але вроджені грижі бачаться значно менше, ніж куплені. Куплені грижі частіше бачаться у віці старше 40 років. Має значення вікова інволюція тканин, яка веде до розширення стравохідного отвору діафрагми, ослаблення зв`язку стравоходу з діафрагмою.

Яскравими обставинами грижеобразованія зможуть бути два чинники. Пульсаційний чинник - збільшення внутрішньочеревного тиску при важкому фізичному навантаженні, переїданні, метеоризмі, вагітності, постійному носінні тугих поясів. Тракціоіний фактор - гіпермоторіка стравоходу, пов`язана з частими рвотами, і порушенням нервової регуляції моторики.

параезофагеальние грижа

Грижового недолік знаходиться зліва від стравоходу і можливо різної величини - до 10 сантиметрів у діаметрі. Частина шлунка випадає в грижової мішок, вистелений фіброзно поміняти діафрагмальної очеревиною. Шлунок як би загортається в недолік по відношенню до фіксованого в отворі стравохідно-шлункового з`єднання. Ступінь завороту можливо різною.

Клініка. Клінічна симптоматика при параезофагеальной грижі обумовлена головним чином скупченням їжі в шлунку, частково розташованому в грудній порожнині. Хворі відчувають тиснуть болі за грудиною, особливо інтенсивні після закінчення їжі. Спершу вони уникають прийому їжі багато, після цього в простих дозах. Відзначається втрата ваги. Симптоми, характерні для езофагіту, бувають лише при поєднанні параезофагеальной грижі з ковзної.

При обмеженні грижі настає прогресуюче розтягнення що випала частини шлунка аж до розриву. Швидко починається медиастинит з сильними болями, показниками сепсису і скупченням рідини в лівій плевральній порожнині. Грижа можливо обставиною розвитку виразкової хвороби шлунка, тому, що пасаж їжі з деформованого шлунка порушується.

Ці виразкине добре піддаються лікуванню і досить часто ускладнюються кровотечею або перфорацією. Діагноз ставиться здебільшого при рентгенологічному вивченні, в разі якщо виявляється газовий міхур у грудній порожнині. Вивчення з барієм підтверджує діагноз.

Щоб дізнатися тип грижі, вкрай важливо з`ясувати локалізацію стравохідно-шлункового соустя. За допомогою езофагоскопії можливо діагностувати супутній езофагіт.

Клініка. Найбільш звичайними показниками є: біль після закінчення їжі в надчеревній ділянці, відрижка, блювота. При довгому знаходженні шлунка в грижовому отворі діафрагми може з`явитися розширення вен дистального відділу стравоходу і кардії, що виявляється кривавою блювотою.

Лікування. Консервативна терапія міститься в особливому режимі харчування. Їжа повинна прийматися досить часто і малими порціями. Дієта загалом подібна з противоязвенной. Після закінчення їжі рекомендується робити прогулянки і нізащо не лежати. Для запобігання можливих ускладнень обмеження і розриву стіни продемонстровано хірургічне лікування. Оптимальний доступ трансабдомінальний. Обачним потягіваніем шлунок зводить в тулуб. Проводиться ушивання грижових воріт з додатковим ушиванням кута Гіса або езофагофундоплікаціей. Рецидиви рідкісні. Після закінчення операції значно зменшується клінічна симптоматика, поліпшується живлення.

змінна грижа

Обставиною походження даної грижі є патологія френоезофагеальной зв`язки, яка фіксує стравохідно-шлункове соустя в стравохідного отвору діафрагми. Частина кардіального відділу шлунку зміщується вгору в грудну порожнину. Френоезофатеальная зв`язка стоншується і подовжується. Стравохідний отвір в діафрагмі розширюється. Залежно від положення тіла та наповнення шлунка стравохідно-шлункове соустя зміщується з черевної порожнини в грудну і навпаки. При зміщенні кардії вгору кут Гіса робиться тупим, згладжуються складки слизової оболонки оболонки. Диафрагмальная очеревина зміщується разом з кардіо, добре виражений грижової мішок не рідкість лише при величезних грижах. Фіксація і звуження рубцями зможуть привести до вкорочення стравоходу і постійному перебуванню стравохідно-шлункового соустя вище діафрагми. У запущених випадках настає фіброзний стеноз. Ковзні грижі ні при яких обставинах не ущемляються. У разі якщо настає здавлення зміщеної в грудну порожнину кардії, то порушення кровообігу не настає, тому, що оттеканія венозної крові здійснюється по стравохідним венах, вміст може випорожнитися через стравохід. Змінна грижа досить часто поєднується з рефлюкс-езофагітом.

Відео: Грижа стравохідного отвору діафрагми для пацієнтів - лапароскопія

Зсув кардіального відділу вгору веде до згладжування кута Гіса, порушується діяльність сфінктера, створюється можливість гастропіщеводного рефлюксу. Але ці трансформації не є закономірними, і у значної частини хворих рефлюкс-езофагіт не почалась, тому, що фізіологічна функція сфінктера зберігається. Виходячи з цього одного зсуву кардії не вистачає, щоб розвинулася недостатність сфінктера, крім цього, рефлюкс може спостерігатися і без ковзної грижі. Негативне співвідношення між величиною тиску в шлунку і в стравоході сприяє проникненню шлункового вмісту в стравохід. Епітелій стравоходу дуже чутливий до дії шлункового і дуоденального вмісту. Лужний езофагіт завдяки впливу дуоденального соку протікає крім того важче, ніж пептичної. Езофагіт може ставати ерозивні а також виразковим. Постійний запальний набряк слизової оболонки оболонки сприяє легкої її травматизації з крововиливами та кровотечею, що час від часу проявляється у вигляді анемії. Подальше рубцювання веде до утворення стриктури а також повного закриття просвіту. Найчастіше рефлюкс-езофагіт супроводжує кардіальної грижу, рідше кардіофундальную.

Клініка. Ковзні грижі без ускладнень не супроводжуються клінічною симптоматикою. Симптоми з`являються тоді, в той час, коли приєднується гастро-рефлюксу і рефлюкс-езофагіт. Хворі зможуть скаржитися на печію, відрижку, зригування. Поява цих ознак в більшості випадків пов`язано з трансформацією положення тіла, біль підсилюється після закінчення їжі. Найбільш частий симптом печіння за грудиною відзначається у 90% хворих. Болі зможуть локалізуватися в епігастральній ділянці, лівому підребер`ї а також в області серця. Вони не схожі на виразкові, тому, що з`являються відразу після прийому їжі, пов`язані з числом прийнятої їжі, особливо болісні після закінчення рясної їжі. Полегшення настає після закінчення прийому засобів, що знижують кислотність в шлунку. Регургітація настає в половині випадків, особливо після закінчення прийому палені, досить часто відчувається гіркота в гортані. Дисфагія є пізнім симптомів і відзначається в 10% випадків. Вона починається завдяки спазмів запаленого дистального кінця стравоходу. Дисфагія періодично з`являється, періодично зникає. У разі якщо запальні трансформації прогресують, дисфагія відзначається частіше і може стати постійною. З з`явилися виразок стравоходу зможуть з`являтися кровотечі, якісь протікають приховано.

Синдром Каста поєднання грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічного холециститу і виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

Діагностика важка. Хворі значно частіше трактуються як страждають на виразкову хворобу, холецистит, стенокардією або плевритом. Відомий випадки помилкової пункції плевральної порожнини і проколу або крім того дренування полого органу (в своїй практики помічали, як два рази дренажна трубка була встановлена в дно шлунка) у зв`язку з підозрою на наявність ексудативного плевриту.

Тріада Сента. грижа стравохідного отвору діафрагми, жовчнокам`яна хвороба, дивертикулез товстої кишки

Діагностика складна. Хворі частіше трактуються як страждають жовчнокам`яної захворюванням або хронічним колітом. Виявляється частіше протягом операції з приводу гострого холециститу або гострої кишкової непрохідності при обмеженні товстої кишки в грижі.

Надати допомогу може рентгенологічне дослідження. Але допомогло нам поставити правильний діагноз і обрати оптимальну тактику у пацієнт, що надійшла з клінікою гострого деструктивного холециститу. Хворий виконана холецистектомія, усунення невправімой грижі стравохідного отвору діафрагми з резекцією поперечно-ободової і низхідній кишок, ушиванням грижових воріт з езофагофундоплікаціей по Ниссену.

Вирішальну роль в постановці діагнозу відіграє рентгенівське вивчення. У діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми основний діагностичний спосіб рентгенологічний. Положення Квінке (ноги вище голови). До прямих симптомів грижі стравохідного отвору діафрагми відносять набряк кардії і склепіння шлунка, підвищену рухливість абдомінального відділу стравоходу, згладженість відсутність кута Гіса, антиперистальтические руху стравоходу (танець глотки), випадання слизовій оболонці стравоходу в шлунок. Грижі до 3 см в діаметрі розцінюють як малі, від 3 до 8 як середні і більше 8 см як великі.

На другому місці по інформативності стоять ендоскопічні способи. якісь в поєднанні з рентгенологічними изучениями дозволяють довести відсоток виявлення даного захворювання до 98,5%. властиві:

1) зменшення відстані від передніх різців до кардії;

2) наявність грижової порожнини;

3) наявність другого входу в шлунок;

Відео: лапароскопічне лікування діафрагмальної грижі стравоходу

4) зяяння або неповне змикання кардії;

5) транскардіальние міграції слізітой оболонки;

7) показники грижового гастриту і рефлюкс-езофагіту (РЕ);

8) наявність контрактильного кільця;

9) наявність вогнищ ектомія епітелію стравохід Баррета.

Внутріпіщеводная рН-метрія дозволяє розпізнати РЕ у 89% хворих. Манометрический спосіб визначення стану НПС. При параезофагеальние типі гриж пропонується діагностична торакоскопія.

Лабораторні дослідження відіграють підсобну роль. Велика кількість, хворих з стравохідної грижею і езофагітом страждають крім цього дуоденальної виразкою або шлункової гіперсекрецією, характерною для виразкової хвороби. Чим важче езофагіт і викликані ним розлади, тим частіше у хворих не рідкість супутня виразка 12-палої кишки. З метою уточнення діагностики в викликають великі сумніви випадках проводиться тест Бернштейна. У нижній кінець стравоходу вводиться шлунковий зонд і через нього вливається 0,1% розчин соляної кислоти, щоб хворий не мав можливості цього бачити. Введення соляної кислоти викликає у хворого симптоми езофагіту.

Відео: Як Гуляєв вилікував у себе грижу стравохідного отвору діафрагми

Лікування. Консервативне лікування при ковзної грижі з езофагітом в більшості випадків не приносить величезного успіху. Потрібно виключити тютюн, кава, алкоголь. Приймати їжу направлятися маленькими порціями, вона повинна містити граничне число жиру, що залишається в шлунку протягом довгого часу. Підйом головного кінця ліжка скорочує можливість настання рефлюксу. Медикаментозна противиразковий терапія доцільна, не дивлячись на те, що ефективність її низька. Антисептики заборонені, тому, що вони збільшують застій в шлунку. Показаннями до операції допомагають: неефективність консервативної терапії та ускладнення (езофагіт, порушення прохідності стравоходу, різка деформація шлунка та ін.).

Існує безліч хірургічних способів лікування ГПОД. До них пред`являються здебільшого два вимоги:

1) репозиція і утримання під діафрагмою стравохідно-шлункового переходу;

2) відновлення постійного гострого кардіофундального кута.

Цікава операція антелатерального переміщення ПІД з ушиванням грижових воріт наглухо.

R. Belsey в 1955 р в перший раз сказав про трансторакальной езофагофундоплікаціі з подальшою фіксацією до діафраме V - образними швами. Рецидив в 12% спостережень. Багато хірургів в більшості випадків підшивали шлунок до передньої черевної стінки. У 1960 році L. Hill створив операцію задньої гастропексія з калібруванням кардії. Деякі хірурги для відновлення клапанної функції кардії використовують езофагофундорафію (зшивання дна шлунка з термінальним відділом стравоходу).

Черезочеревинний доступ переважніше при неускладнених грижах. У разі якщо грижа поєднується з укороченням стравоходу за рахунок стенозу, краще застосувати трансторакальний. Трансабдомінальні доступ заслуговує на увагу ще й внаслідок того що частина хворих з ееофагітом мають ураження жовчних доріг, якісь потребують хірургічної корекції. Приблизно 1/3 хворих з езофагітом страждають дуоденальної виразкою, виходячи з цього усунення грижі доцільно поєднувати з ваготомией і пилоропластикой. Поширеним хірургічним способом лікування є операція Ниссена в поєднанні з закриттям кута Гіса. У 1963 р Ніссен вніс пропозицію фундоплікацію для лікування стравохідної грижі, ускладненої езофагітом. За такої операції дно шлунка загортається близько абдомінального відділу стравоходу, краю шлунка зшиваються разом зі стінкою стравоходу. При особливо широкому стравохідного отвору зшиваються ніжки діафрагми. Ця операція добре попереджає кардіо-рефлюксу і поряд з цим не заважає проходженню їжі з стравоходу. Фундоплікція по Ниссену однаково хороша і для лікування грижі і для попередження рефлюксу. Рецидиви захворювання спостерігаються рідко, особливо в незапущених випадках. Відновлення анатомічних взаємовідносин при ковзної грижі веде до зцілення від рефлюкс-езофагіту. При грижах, поєднаних з укороченням стравоходу завдяки езофагіту, відмінних показників дає операція Б.В. Петровського. Після закінчення фундопликации проводиться розсічення діафрагми попереду, шлунок підшивається окремими швами до діафрагми і залишається фіксованим в середостінні (медіастінолізація кардії). Після закінчення цієї операції рефлюкс зникає через наявність клапана і не відбувається обмеження шлунка, оскільки отвір в діафрагмі робиться досить широким. Фіксація до діафрагмі попереджає подальше його зміщення в середостіння. Ніссен при розміщенні кардії в середостінні вище 4 см над рівнем діафрагми рекомендує використовувати у таких хворих фундоплікацію трансплевральним, доступом, залишаючи верхній відділ кардії в плевральній порожнині. Б.В. Петровський у цих обставинах використовує клапанну гастроплікацію, яку можливо зробити трансабдоминально, що вкрай важливо для літніх хворих.

Травматичні діафрагмальні грижі. Дуже направлятися розрізняти діафрагмальної-міжреберні грижі, в той час, коли розрив діафрагми відбувається в місці прикріплення її волокон до нижніх ребер або в області запаяного плеврального синуса. За цих обставин грижовоговипинання потрапляє не в вільну плевральну порожнину, а в одне з межреберий, в більшості випадків, зліва.

Клінічна картина. Розрізняють симптоми гострого переміщення органів, що з`являється за травмою і хронічної діафрагмальної грижі.

1) розлади дихання та серцевої діяльності;

2) симптоми порушень з боку черевної порожнини (блювота, запори, здуття живота)

Ускладнення. Невправимость і обмеження (30-40% всіх ДГ). Грижі після закінчення поранень більш схильні до ущемлення.

Фактори що сприяє обмеженню: малі розміри нестачі, ригідність кільця, рясний прийом їжі, фізичне напруження. Клінічна картина при утиски відповідає клініці кишкової непрохідності. При обмеженні шлунка не вдається встановити шлунковий зонд.

Диференціальна діагностика між релаксацією діафрагми і діафрагмальної грижею. пневмоперитонеум

Лікування своєчасне. Чрезплевральним або трансабдомінальним доступами.

Завдання доктора загальної практики:
- при появі скарг характерних для гастроінтестинальних проявів (дисфагія, нудота, блювота, перистальтичні шуми в грудній клітці та ін. Особливо після закінчення прийому їжі, підйому тяжкості) або кардіореспіраторний (ціаноз, задишка, напади, асфіксії при тих же умовах) направлятися направити хворого на обстеження.