Каменедробіння
каменедробіння (Lithotripsia) - операція дроблення каменів в сечовому міхурі за допомогою спеціальних інструментів і апаратів.
Відео: Лазерне дроблення каменів
Перші відомості про К. знаходять в творах Гіппократа. Тейфаші (A. Teifaschy) в 1242 року писав про розтиранні каменів сечового міхура і сечовипускального каналу за допомогою алмазу, прикріпленого до срібного або мідного прута. Після успішного К. виконаного франц. хірургом Сівіалем (J. Civiale) в 1824 р операція поширилася в багатьох країнах світу.
У Росії К. з хорошим результатом виконав в 1834 р А. І. Поль. У тому ж році X. X. Саломон вперше зробив операцію, проводячи інструмент в сечовий міхур по промежинним-міхурово свищу. Удосконалення К. йшло паралельно з модернізацією інструментів, призначених для цих цілей.
Прототип сучасного літотриптора створений в 1832 р ертель (Ch. L. S. Heurteloup). У 1864 р Кловер (Clower) запропонував гумовий аспіратор, який після К. під`єднували до катетера. При стисненні гумової груші аспиратора вода з нього надходила в міхур, приводила в рух уламки каміння, і разом з нею вони відсмоктують назад. Аспіратор Кловера не знайшов широкого застосування через сильного роздратування стінки міхура, що викликається поштовхами рідини, і недостатнього відсмоктування осколків каменів. У 1878 р Бігелоу (Н. Bigelow) запропонував більш досконалий аспіратор і змінив техніку операції. Замість багаторазових коротких сеансів К. він рекомендував руйнувати камінь повністю і операцію закінчувати відсмоктування осколків (літолапаксія). Цей метод і застосування високоефективних літотрипторів (Томпсона, Гюйона, Коллена і ін.) Різко знизили летальність і висунули К. в розряд кращих операцій того часу.
Створення і застосування цистоскопа М. Нітце (1879) поряд з досягненнями рентгенодіагностики сприяло подальшому вдосконаленню К. У 1912 р Йоунг (Joung) справив дроблення каменя в сечовому міхурі новим інструментом - цістолітотріптором, який об`єднував в собі цистоскоп (див. Цистоскопія) і літотріптор . Можливість застосування ультразвуку для К. доведена експериментальними дослідженнями Малванио (W. Р. Mulvanew, 1953), І. П. Шевцова з співавт. (1960) та ін. Лютцейром (W. Lutzeyer) запропонований літотріптор з ультразвуковим генератором. У 1959 р Л. В. Розі, а в 1963 р О. Г. Балаев, Ю. Г. Єдиний і Н. А. Король створили апарати для дроблення каменів за допомогою електрогідравлічного ефекту.
зміст
Показання та протипоказання
К. показано при наявності 1-3 каменів в сечовому міхурі за умови, що літотріптор або цістолітотріптор вільно вводиться в міхур, а розбіжність губок інструменту дещо перевищує розміри найбільшого каменю. Електрогідравлічна і ультразвукова цістолітотріпсія можуть бути зроблені при одиночних і множинних каменях сечового міхура будь-якої величини.
К. протипоказано при важкому загальному стані хворого або хрон, захворюваннях, які після цієї операції можуть загостритися, при пухлинах і гострому запаленні сечостатевих органів, у випадках змін уретри, що перешкоджають введенню інструменту в сечовий міхур (стриктури, аномалія, різкі викривлення після перенесених операцій, велика пахова грижа або водянка оболонок яєчка). К. нездійсненне при малої місткості сечового міхура, а також при неможливості розвести стегна (важкі спастичні паралічі, анкілози і гострі запалення суглобів нижніх кінцівок). Електрогідравлічна, ультразвукова і звичайна цістолітотріпсія нездійсненні у хлопчиків через великі розмірів інструментів.
інструментарій
Мал. 1. Схематичне зображення літотриптора (камнедробітеля): а - в зібраному вигляді-б, в і г - окремі частини-б - губки закінчать камнедробітеля- в - губки ложкоподібний камнедробітеля- г - рукоятка з гвинтовим і замковим механізмамі- 1 - губка внутрішньої бранши - 2 - губка зовнішньої бранші- 3 - маховик гвинтового механізму- 4 - гвинт внутрішньої бранші- 5 - замок, пов`язаний з зовнішньої браншей- 6 - скоба (фіксатор) замка- 7 - рукоятка.
Літотріптор призначений для механічного дроблення каменів в сечовому міхурі без одночасного візуального контролю. Він складається з двох сталевих стрижнів - бранш (рис. 1). Зовнішня бранша має форму жолоба, в к-ром легко ковзає друга бранша, виготовлена у вигляді сплощеного стрижня. Передні кінці бранш (губки) загнуті. У зімкнутому вигляді вони щільно прилягають один до одного, утворюючи дзьоб. Губки можуть бути ложкоподібний або закінчать. У дзьобі виділяють кінчик й місце вигину бранш - п`яту. Пряма частина бранш називається стволом літотриптора. Протилежний дзьоба кінець зовнішньої бранши закінчується рукояткою і замкової частиною з фіксатором, а Внутрішня бранша - гвинтом з маховиком. Існує кілька способів фіксації гвинтового механізму (скоба, засувка і ін.). Коли замкова частина не фіксована, внутрішня бранша вільно пересувається в зовнішній і губки літотриптора можна розкрити максимально, аж до повного роз`єднання бранш. При фіксації замкової частини напів-гайки зовнішньої рукоятки входять в зачеплення з гвинтом, і рух бранш можна здійснювати тільки за допомогою маховика і гвинта. При зближенні губок бранш за допомогою гвинтового механізму їм повідомляється необхідне зусилля, що дозволяє порівняно легко руйнувати камені. Під час руху гвинтового механізму інструмент щільно утримують за рукоятку. Чим більше камінь, тим Могутніше при інших рівних умовах повинен бути інструмент.
Відео: У пошуках золота - синтез золота
Літотриптори випускаються різних розмірів і потужності: для дітей більш тонкі, для дорослих - великих розмірів і потужніше. Існує багато шкал, по яких калибруются інструменти. Найбільш вживаними інструментами є наступні номери (друга цифра після тире означає відповідність номера за шкалою Шарьера): 000-12, 00-16, 0-18, 1-22, 3-26 і 4-30. На рукоятці інструменту є цифри, що позначають величину розбіжності в сантиметрах губок літотриптора, що відповідають розміру каменю, який може бути їм зруйнований. У сечовий міхур літотріптор вводять по сечівнику і в рідкісних випадках через промежинний або надлобковий сечоміхуровий свищ.
Відео: різка струменем води
Мал. 2. Схематичне зображення цістолітотріпторов: а - з рейковим механізмом дроблення в розібраному вигляді: 1 - ствол, 2 - оптична трубка, 3 - обтуратор, 4 - промивна трубка, 5 - ручка контактна зі шнуром- 6 - з гвинтовим механізмом дроблення в зібраному вигляді .
Цістолітотріптор (рис.2) призначається для механічного дроблення каменів в сечовому міхурі під візуальним контролем. Стовбур цістолітотріптора закінчується зігнутої губкою. При повороті маховика всередині стовбура по рейці рухається рухлива бранша також з вигнутою губкою. Бічний канал інструменту призначений для введення оптичної трубки, промивної трубки або обтуратора, який оберігає слизову оболонку від пошкодження при введенні інструменту. Обтуратор, промивна або оптична трубка кріпляться до стовбура за допомогою нарізної замку, який фіксується накидним хомутиком. Введення рідини в сечовий міхур і виведення її назад здійснюються за допомогою кранів.
Відео: ВУГІЛЬНА ПОДРІБНЮВАЧ 30Т
Мал. 3. Апарат і інструменти, використовувані при каменедробіння: 1 - апарат Урат-1м-2 - Катетеризаційний цістоскоп- 3 - евакуаційний катетер- 4 - електрод 5 - аспіратор.
Апарати типу «Урат» (Урат-1 і Урат-1М - рис. 3) призначені для дроблення каменів в сечовому міхурі під візуальним контролем за допомогою електрогідравлічного ефекту. Дроблення каменів здійснюється електрогідравлічним електродом - літотриптором, який вводять через цистоскоп за допомогою ударної гідравлічної хвилі, що виникає у водному середовищі сечового міхура внаслідок електричного розряду. Пристрій апарату дозволяє встановлювати різні режими роботи (з м`яким і жорстким електрогідравлічним впливом на камінь) і підбирати частоту проходження гідравлічних ударів.
Методика
К. проводиться тільки в умовах стаціонару. Підготовка хворого до К. не має будь-яких особливостей у порівнянні з іншими Урол, операціями.
Розміри каменя, його рентгено-, Цістоскопіческій характеристика і діаметр самого вузького відділу сечівника служать основними критеріями при виборі інструментів і апаратів Для К.
Стерилізація всіх інструментів (катетерів, цистоскопії, літотрипторів) і промивних рідин (р-ра фурациліну, борної к-ти та ін.) Є обов`язковою і проводиться перед операцією.
знеболювання. наркоз, перидуральная, пресакральная анестезія, місцеве знеболення на тлі медикаментозної підготовки.
Мал. 4. Набір катетерів-евакуаторів з мандреном (Мандра вказані стрілками).
Незалежно від методу К. складається з двох основних етапів: власне К. і вимивання і відсмоктування осколків каменю, що значно полегшується застосуванням катетерів-евакуаторів (рис. 4).
Мал. 5-7. Схематичне зображення деяких варіантів загарбання каменю при операції каменедробіння: рис. 5 - момент захоплення каменю при розташуванні губок літотриптора в напрямку дна сечового міхура-рис. 6 - камінь між браншамі при бічному положенні губок літотріптора- рис. 7 - захоплення каменю при розташуванні губок літотриптора в напрямку прямої кишки.
літотрипсія. Хворого укладають в Урол, крісло. Добре відмивають сечовий міхур. Перед літотрипсією проводять оглядову цистоскопию (див.). Перш за все визначають мінімальну ємність сечового міхура - до відчуття легкого позиву на сечовипускання, а потім максимальну ємність, при якій виникає імперативний позив до сечовипускання. Цистоскопія дозволяє отримати уявлення про стан слизової оболонки сечового міхура, розмірах передміхурової залози і каменів безпосередньо перед К. Під час цистоскопії піднімають і опускають тазовий кінець крісла, спостерігають за переміщенням каменю (каменів) у порожнині міхура. Знання особливостей переміщення каменів в міхурі має важливе значення при літотрипсії, коли проводять пошуки каменя на дотик, наосліп. Перед літотрипсією сечовий міхур наповнюють стерильною рідиною в кількості не менше 150 мл. Літотріптор з щільно зімкнутими губками рясно змащують гліцерином і вводять в міхур. Маніпулюючи літотриптором, як щупом визначають місце розташування каменю. Дзьоб літотриптора в цей час розташований догори. Знявши бранши з фіксації поворотом скоби замка на себе, повільно розкривають губки інструменту до розмірів, кілька перевищують величину каменю. Зовнішньої браншей злегка натискають на стінку сечового міхура в напрямку прямої кишки в розрахунку на те, що в утворене поглиблення скотиться камінь і ляже на губку зовнішньої бранши (рис. 5). Цей прийом добре виконується, якщо рукоятку літотриптора незначно підняти догори. Рухом внутрішньої бранши губки інструменту зближують до захоплення ними каменю. Потім бранши фіксують поворотом скоби замка від себе. Іноді захоплення каменю губками інструменту виробляють при правому або лівому бічному положенні (рис. 6) або поворотом їх в напрямку прямої кишки (рис. 7). Незалежно від розташування губок при захопленні каменю необхідно переконатися в тому, що стінка сечового міхура не обмежують літотриптором. Для цього слід обережними рухами змістити літотріптор по осі і в круговому напрямку. Вільне переміщення літотриптора з каменем свідчить про правильному захопленні каменю. К. виробляють при розташуванні фіксованого каменю приблизно в центрі сечового міхура. Щільно утримуючи інструмент однією рукою за рукоятку, інший за допомогою маховика з гвинтовим механізмом зближують губки - відбувається дроблення каменя. Після того як губки літотриптора за допомогою гвинтового механізму повністю зімкнуться, звільняють бранши від фіксації і знову приступають до виявлення, захоплення, утримання каменю літотриптором, фіксації бранш замком і повторному дроблення каменя або великих осколків. Літотрипсії невеликих каменів (діам. 1-2 см) майже завжди вдається виконати не виймаючи літотриптора з міхура. Дроблення великих каменів, особливо їх захоплення, можуть заважати дрібні осколки. У подібних випадках потрібно періодично видаляти осколки з міхура шляхом промивання або відсмоктування за допомогою евакуатора. Літотрипсії закінчують контрольної цистоськопієй.
Цістолітотріпсія. Хворому катетером випускають сечу. При каламутній сечі міхур відмивають до витікання no катетеру прозорою промивної рідини. Якщо сеча макроскопически прозора, без видимих домішок слизу, гною або крові, катетер витягують і вводять цістолітотріптор з обтуратором при зімкнутих губах інструменту. Обтуратор змінюють на оптичну трубку, і через один з бічних кранів наповнюють міхур промивної рідиною в кількості 200-300 мл. Оглядають порожнину міхура і визначають взаємне розташування каменю і дзьоба цістолітотріптора. Поворотом маховика розкривають губки інструменту. камінь захоплюють, виводять в центр міхура і зворотним поворотом маховика здавлюють і руйнують. Дроблення каменю призводить до помутніння рідини в сечовому міхурі. У цих випадках необхідно оптичну трубку змінити на промивну і за допомогою аспіратора звільнити міхур від дрібних осколків, кам`яного пилу, а потім ретельно промити міхур. При каламутній середовищі в сечовому міхурі цістолітотріпсія неможлива і вкрай небезпечна. Після відмивання сечового міхура промивну трубку змінюють на оптичну, сечовий міхур наповнюють прозорою рідиною і К. продовжують до подрібнення каменю на осколки, які можна видалити через промивши ву трубку або катетер-евакуатор. Візуальний контроль за ходом К.- найважливіша перевага цього способу перед літотрипсією. Однак швидке помутніння рідини при цістолітотріпсіі, обмежені можливості застосування її у дітей і менше в порівнянні з літотриптором максимальне розкриття губок обмежують застосування цістолітотріптора.
Електрогідравлічна цістолітотріпсія проводиться апаратом типу «Урат» із застосуванням універсального цистоскопа, що позбавляє від необхідності повторного введення інструментів для, відмивання осколків каменю, які евакуюють через тубус цистоскопа. YOе починають з оглядового цистоскопії, після чого оглядовий систему цистоскопа змінюють на катетеризаційна (операційну). Через операційний канал цистоскопа в просвіт сечового міхура вводять електрогідравлічний літотріптор. Робочий кінець літотриптора підводять під прямим кутом до каменя в місці найменшої міцності (тріщина, шорсткість, поглиблення і т. П.). К. починають з мінімальних режимів роботи. Про початок К. якщо його проводять не під наркозом, хворого попереджають. Робочий кінець літотриптора повинен перебувати в полі зору оптичної системи інструменту і відстояти якомога далі від об`єктива і лампочки цистоскопа.
Під час першої, короткою експозиції електрогідравлічною цістолітотріпсіі на камені нерідко утворюється незначний скол. Наступні дії на камінь повинні проводитися в одному і тому ж місці, що сприяє більш швидкому його руйнування. Якщо робочий кінець зонда підвести ні до каменю, а до стінки сечового міхура, то електрогідравлічний ефект буде руйнувати і стінку. Безпека К. забезпечують дотриманням наступних правил: електрогідравлічна цістолітотріпсія повинна проводитися тільки під візуальним контролем- робочий кінець літотриптора необхідно підводити до каменя під прямим углом- під час літотрипсії між стінкою міхура і літотриптором повинен знаходитися камінь або його осколок, за розмірами перевищує діаметр (св. 3 мм) електрогідравлічного літотриптора. Досвід К. цим способом, накопичений в основному в СРСР, дозволяє зробити ряд практичних рекомендацій: К. доцільно проводити по одному і тому ж ділянці каменю-при зсуві каменю під час К. йому слід надати потрібне положення електродом- для більш швидкого отримання відколу на камені, а отже і якнайшвидшого його руйнування, особливо при переміщенні каменю, необхідно під час дроблення притискати його зондом до стінки сечового міхура-силу гідравлічного удару співставляти з щільністю каменів і їх размерамі- руйнування дрібних каменів доцільно починати на м`якому, а великих і щільних - на жорсткому режимах. Застосування універсального операційного цистоскопа при електрогідравлічної літотрипсії дозволяє в процесі дроблення міняти оптичні системи, що сприяє швидкості та ефективності К.
Відмивання і відсмоктування осколків каменів в ході і в кінці дроблення найкраще вдається через катетер-евакуатор за допомогою аспіратора. Катетер-евакуатор вводять в міхур і виводять з нього обов`язково з мандреном. Різні розміри катетерів і неоднакова кривизна дзьобів сприяють тому, що міхур завжди можна звільнити від осколків повністю. Перед відсмоктуванням осколків аспіратор заповнюють промивної рідиною так, щоб в його порожнини не було повітря. Шланг аспіратора штуцером з`єднують з катетером-евакуатором, стволом цистоскопа або ультразвукового цістолітотріптора або з промивної трубкою цістолітотріптора. Евакуація осколків полегшується, якщо в сечовий міхур плавним стисненням стінок аспиратора вводять 50- 100 мл рідини, к-раю надає руху осколки каменю. Разом з рідиною, що надходить назад в аспіратор, відсмоктують і частина каменів, які осідають на дно прозорого відстійника. Спочатку відсмоктують дрібні осколки і пісок. Для відсмоктування великих осколків рідина з аспіратора в міхур потрібно посилати шляхом більш інтенсивного стискання гумового баллона- при цьому кількість рідини повинна бути колишнім (50-100 мл). Коли осколків в міхурі залишається менше, міхурово кінець інструменту, через який виробляють відсмоктування, потрібно переміщати в різні боки для більш ефективної евакуації шматочків каменю.
Помилки і ускладнення
Вибір інструментів відповідно до розмірів сечівника, делікатні маніпуляції при дробленні і відмиванні осколків, введення і виведення інструментів без насильства дозволяють уникнути значних пошкоджень. Мікротравми уретри, передміхурової залози і сечового міхура при літотрипсії неминучі, що супроводжується слабким кровотечею, проявляється помірним фарбуванням кров`ю промивної рідини. При збільшенні кровотечі вдаються до консервативної терапії, а при необхідності і до оперативного втручання.
Запалення сечівника і сечового міхура травматичного походження (див. Уретрит. Цистит) проходить швидко. Епідидиміт (див.) І простатит (див.) Вимагають більш тривалого лікування.
Під час дроблення каменів, особливо у жінок, промивна рідина може поступово, непомітно для лікаря, витекти з міхура. В такому стані литотрипсия небезпечна. Положення хворого в кріслі має бути таке, щоб найменше підтікання рідини було помічено.
Застрявання осколків або скупчення найдрібніших частинок каменю у вигляді спресованої маси між губками літотриптора може стимулювати вигин губок, що частіше спостерігається при м`яких каменях і застосуванні камнедробітелей з ложкоподібний губками. У цих випадках необхідно інструмент перевести в центр міхура, дзьобом повернути вниз, зняти бранши з фіксації та внутрішньої браншей постукати по зовнішній. Таким способом частки каменю вибиваються з літотриптора.
Надмірна щільність каменю, наявність в його ядрі неподдающихся дробленню сторонніх тіл (кістка, метал та ін.) І додаток при цьому великих зусиль може привести до розгинання (викривлення) губок літотриптора до такої міри, що витягти його з міхура неможливо. У такій ситуації показана негайна Цистотомія (див.). На розкритому сечовому міхурі потрібно розігнути або відпиляти викривлені губки.
Обмеження стінки сечового міхура губками літотриптора є тяжким ускладненням. При значній травмі міхура може знадобитися операція для усунення пошкодження. Перфорація сечівника або сечового міхура, утворення помилкових ходів, сечових затекло і перитоніту - найбільш важкі ускладнення, але вони зустрічаються вкрай рідко.
післяопераційний період
Після К. доцільно призначити курс профілактичного протизапального лікування. У разі дуже тривалого проведення К. багаторазової зміни інструментів, що може привести в післяопераційному періоді до набряку сечівника, в міхурі на 1 - 2 доби. залишають постійний катетер. При виділенні після операції каламутній сечі, а також у разі залишення постійного катетера сечовий міхур необхідно промивати один раз на добу антисептичними розчинами. При значній дизурії (див.) Рекомендується спокій, тепло, анальгетические, спазмолітичні і антибактеріальні препарати всередину і в пряму кишку (у вигляді свічок). Ходити хворі можуть на 2-й день після операції, а при залишенні катетера - після вилучення його. При відсутності ускладнень на 4-6-й день хворих виписують на амбулаторне лікування.
результати після К. в більшості випадків хороші. Рецидиви каменів спостерігаються в 15-50% випадків. Найчастіше вони виникають у осіб з порушенням динаміки мочевиведенія, при запаленні сечових органів, атонії сечового міхура і вираженої гіподинамії.
Летальність пов`язана з ускладненнями К. і досягає 1%.
Бібліографія Гайсинський Б. Є. Гудинскій Я. В. та Хохлова H. М. Урологічна ендоскопія, М. 1978- Єдиний Ю. Г. Електрогідрав-вої цістолітотріпсія, Київ, 1975, бібліогр.- Керівництво по клінічній урології, під ред. А. Я. Питель, с. 66, М. 1970 Цулукидзе А. П. Нариси оперативної урології, Тбілісі, 1966- Raney А. М. Electrohydraulic cysto-lithotripsy, Urology, v. 7, p. 379, 1976- Urolithiasis research, ed. by H. Fleisch a. o. N. Y. 1976, bibliogr.- Urology. ed. by M. F. Campbell a. J. H. Harrison, Philadelphia, 1970.
