Шкірна пластика при лікуванні опіків

Відео: Лікування опіків

Число запропонованих до теперішнього часу способів шкірної пластики порівняно велике. Якщо врахувати всі модифікації, розроблені стосовно до вирішення окремих приватних завдань, то кількість їх виразиться багатьма десятками. Схематично все численні пластики шкірних дефектів вільними клаптями можуть бути розділені в залежності від методики внесення трансплантата на дві групи:

I. Трансплантація на поверхню дефекту.

II. Імплантація в глибину тканин.

Ці дві групи способів вільної пересадки шкіри поділяють ще на дві підгрупи.

1. В залежності від величини шматка: а) острівкові методи-б) способи пластики великими шматками.

2. В залежності від товщини шматка: а) пластика епідермальними лоскутамі- б) пластика дермо-епідермальними лоскутамі- в) пластика клаптями, що складаються з усієї товщі шкіри.

З способів вільної пересадки шкіри найбільшу популярність свого часу отримали наступні:

1) спосіб Reverdin;

2) спосіб Яновича - Чайнского;

3) спосіб П`ясецького та його модифікації;

4) способи пересадки шкіри «під всю товщу»;

5) пластика «розщепленими клаптями»:
а) спосіб Thiersch-
б) дерматомная пластика, різновидами якої є спосіб Zintel, метод
«Поштових марок» і метод Mowlem-Jackson.

Як пластичного матеріалу найчастіше використовується шкіра хворого (аутопластика) і дещо рідше - шкіра від іншої людини (гомопластика).

Відео: Пластика при ожогах.flv

При використанні майже кожного з існуючих методів шкірної аутопластики можна досягти загоєння післяопікових ран. Це може підтвердити наш досвід пластики великих гранулюючих ран за способом П`ясецького, який ми широко застосовували до освоєння в дитячій практиці дерматома. Для успішного загоєння глибоких опіків за допомогою того чи іншого методу вільної шкірної пластики у багатьох випадках необхідно наполегливе, систематичне, повторне застосування операцій. Якщо цей дуже важливий принцип не дотримується, то така тактика не тільки не призводить до загоєнню опікової рани і одужання потерпілого, але в багатьох випадках обумовлює тривале існування її з усіма витікаючими наслідками і ускладненнями.

Будучи переконаними прихильниками пластичного відновлення дефектів шкіри на місці глибоких опіків. ми в силу об`єктивних причин в ряді випадків не мали можливості застосувати цю операцію. Так, з 388 дітей з глибокими опіками аутопластика не проведена у 31 постраждалого. Причини відмови від операцій були різноманітні. У 3 випадках дітей, які не оперували в зв`язку з переведенням для продовження лікування в інші лікувальні установи. У 3 дітей пластика опіків не проводилася тому, що батьки не дали згоди на ці операції. Відсутність показань до операції через невеликих розмірів поразки мало місце також у 3 хворих. Глибокі опіки у них були представлені окремими невеликими ранами, які епітелізіровалісь від консервативного лікування. Важкість стану, обумовлена просторістю поразки, загальними ускладненнями опікової хвороби або супутніми захворюваннями, і настала смерть з`явилися причинами відмови від пластики ран у 22 дітей. Тривалість життя після опіку у цих дітей була різною. Протягом перших двох діб померло 3 хворих, в терміни до 30 днів - 11, від 30 до 70 днів - 7 хворих. У одного хворого смерть наступила через 100 днів після опіку. Опікова рана у нього (45% поверхні тіла), незважаючи на тривалий час, що минув з моменту опіку, від некротичних тканин повністю так і не очистилася, а отже, не була готова до шкірної пластики.

Для загоєння глибоких опіків. включаючи і різні види пластики ран, що застосовувалися до надходження хворих в клініку, була проведена 791 операція. З цього числа операцій в 597 випадках застосовувалися аутотрансплантат, в 63 - аутогомопластіка, а при 131 операції для закриття опікової поверхні використовувалися тільки гомолоскути.

Статистичні дані показують, що в найбільшій кількості випадків для відновлення втраченого покриву у дітей використовувалися методи дерматомной шкірної пластики. З 660 ауто- і аутогомопластік пересадка клаптів, зрізаних за допомогою дерматома, проведена в 483 випадках. Значно рідше (177 операцій) застосовувалися острівкові методи пластики. Деякі операції острівковими методами були виконані для остаточного загоєння залишилися невеликих ділянок опікових ран після пластики їх сучасними дерматомная методами. Острівкові методи шкірної пластики, які опинилися дуже корисними, для остаточного загоєння ран, в даний час, мабуть, доцільно застосовувати лише в подібних випадках. Велика частина пластичних операцій острівковими методами була виконана у хворих до надходження в клініку і у хворих, які перебували під нашим спостереженням до того, як ми освоїли в дитячій практиці дерматом.

Основним методом пластичного закриття опікових ран в даний час повинна бути пересадка вільних дерматомная трансплантатів. Великі дерматомная клапті були використані 103 рази, з них в 94 випадках на клаптиках наносилися насічки. Неперфоровані клапті застосовували для закриття опікових ран обличчя, іноді шиї та кистей, т. Е. Для пластики ран відкритих ділянок тіла, відновлений покрив на яких повинен володіти хорошим косметичним результатом. Вся ранова поверхня суцільними дерматомная трансплантатами закривалася в невеликому числі випадків у хворих з площею опіку до 10% поверхні тіла і в одиничних випадках при більшій площі опіку. Спроби розширити показання для пластики великими дерматомная клаптями великих опікових ран у дітей привели до невдач, пояснює в основному недоліком ресурсів шкіри і травматичністю операцій при зрізанні великої кількості пластичного матеріалу.

Прагнення хірургів відновити шкірний покрив при великих глибоких опіках, коли відсутні достатні ресурси здорової шкіри, призвело до вишукування прийомів і методів, що дозволяють збільшити ці ресурси. До таких методів відноситься пластика «поштовими марками». Спосіб «поштових марок» є сучасною різновидом островковой пластики. Шкірний клапоть, зрізаний дерматомом, стороною, покритої епітелієм, наклеюють на папір і розрізають на «марки» розміром 2 4 см2. Марки укладають на рану в шаховому порядку на відстані до 3-4 см одна від одної. Прижилися марки є осередками епітелізації, що забезпечує успішність подальшого загоєння ран. Природно, що чим ближче вони будуть розташовані одна від одної, тим менше часу буде потрібно для загоєння рани і тим міцніше буде відновлений покрив. Однак відстань між «марками» лімітується обмеженими ресурсами пластичного матеріалу. Застосування пластики за так званим методом поштових марок дозволяє збільшити площу закриваються ран в 2-3 рази по відношенню до розмірів використаного пластичного матеріалу. При обмежених ресурсах придатною для пересадки шкіри за допомогою методу «поштових марок» можна домогтися загоєння таких великих ран, які неможливо було б закрити цілими шматками.

Операція методом «поштових марок» короткочасна і малотравматичні, тому до неї вдаються і в випадках, коли ресурси здорової шкіри не обмежені, але стан хворого ослаблене. Для зрізання шкіри при пластиці «марками» можуть бути використані різні донорські ділянки, в тому числі і ті, з яких вдається отримати вузькі, невеликі трансплантати. Зрізання шкіри - єдиний травматичний момент цієї операції. Видалення грануляцій, підшивки шкірних клаптів не потрібно. При цьому є можливість виключити ділянки рани, непридатні для трансплантації. При пластиці «марками» тільки частина рани закривається трансплантатами, інша частина заміщується в подальшому епітелієм, що розростається з країв «марок». Чим більше периметр трансплантатів, тим більше зона епітелізації. В. А. Ємельянов, а також В. І. Киянов і Е. І. Паріс встановили, що квадратна форма «марок» має менший периметр, ніж трикутна. У зв`язку з цим вони пропонують застосовувати для пластики «марки» трикутної форми як такі, що найбільший периметр, а отже, і крайову зону епітелізації.

Недоліком методу «поштових марок» є те, що в проміжках між «марками» неминуче утворюється рубець, який передбачає погіршення стану в деякій мірі косметичний і зрідка функціональний результат.

Найбільшу наполегливість в пропагуванні цього методу проявили Lewis, Becker і Artz, Meeker і Snyder, Smith і Boise. Метод «поштових марок» знайшов застосування не тільки за кордоном, але і в наших клініках. Особливо корисним метод «марок» виявився при лікуванні великих глибоких опіків у дітей, у яких ресурси пластичного матеріалу вкрай обмежені. Як уже зазначалося, форма шматочків шкіри, на які розтинають дерматомная клапоть, може бути різноманітною. Іноді клапті, також наклеєні на папір, доцільно розсікати на смужки шириною до 2 см.

З пластичних операцій, виконаних за допомогою дерматома, в найбільшій кількості випадків у дітей був застосований метод «марок» і смужок. За цим способом в типовому вигляді вироблено 210 операцій. Крім того, в 107 випадках пластика опікових ран методом «марок» проводилася з одночасним використанням великих дерматомная клаптів. Останніми закривали важливі у функціональному відношенні області суглобів, шиї, пахву, стопи, кисті. В одному випадку великий дерматомная клапоть був використаний для пластики великих пролежнів в області крижів. У 3 дітей аутопластика великих ран проводилася за методом «марок» з одночасною пересадкою шкіри за способом П`ясецького.

Відео: Опіки: види, 4 ступеня, перша допомога, лікування

Обмежені ресурси аутопластических матеріалу у дітей змушують використовувати в ряді випадків шкіру з ампутованих сегментів кінцівок, в тому числі з таких ділянок, як пальці іпідошовна поверхню стопи. Шкіру з ампутованих кінцівок доцільно називати утильний. Для закриття глибоких обширних опіків вона була застосована у 3 дітей. У одного з них, крім шкіри з поверхні стопи, були використані раніше пересаджені і прижився «марки» з ампутованою гомілки. У всіх цих хворих відзначено задовільний приживлення «марок» з утильний шкіри.

До оперативних прийомів, що дозволяє збільшити ресурси здорової аутокожі, слід віднести пластику ран за методом Zintel. Автор запропонував зрізаний дерматомом товстий шкірний клапоть (0,6 - 0,7 мм) розрізати по площині на два або три шари і пересаджувати на рану всі отримані клапті. Один клапоть складається в основному з епідермісу і сосочкового шару дерми, а другий і третій - майже виключно з сітчастого шару дерми, позбавленої епітелію, але містить придатки шкіри. Цей спосіб теоретично дає можливість закрити трансплантатом рани, в 2 - 3 рази перевищують розміри донорських ділянок. На жаль, в дитячій практиці спосіб Zintel непридатний. Шкіра у дітей настільки тонка, що нерідко зрізання навіть одного шару представляє великі труднощі.