Про регламент взаємодії учасників обов`язкового медичного страхування при інформаційному супроводі застрахованих осіб на всіх етапах надання їм медичної допомоги
11 травня 2016 Наказом Федерального Фонду обов`язкового медичного страхування № 88 затверджено Регламент, яким встановлюється порядок взаємодії учасників обов`язкового медичного страхування при інформаційному супроводі застрахованих осіб на всіх етапах надання їм медичної допомоги. Учасниками взаємодії є страхові медичні організації та медичні організації, що здійснюють діяльність в сфері обов`язкового медичного страхування, територіальні фонди обов`язкового медичного страхування. Інформаційний обмін між Учасниками здійснюється на основі організованого територіальним фондом обов`язкового медичного страхування інформаційного ресурсу, який працює в цілодобовому режимі і пов`язаного з інформаційними системами територіального фонду обов`язкового медичного страхування.
При зверненні громадянина в контакт-центр територіального фонду обов`язкового медичного страхування оператор зобов`язаний зареєструвати звернення в Електронному журналі в установленому порядку і самостійно відповісти на питання, що носять довідковий характер відповідно до затверджених Федеральним фондом обов`язкового медичного страхування сценаріями. Страховий представник інформує звернулися застрахованих осіб про можливість проходження диспансеризації і профілактичних медичних оглядів. У разі отримання питання, що не відноситься до типових, а також при необхідності залучення фахівця вищої кваліфікації для відповідей на поставлені питання страхової представник 1 рівня виробляє переадресацію звернення громадянина до страхового представнику 2 рівня. Оператори і страхові представники всіх рівнів на кожному етапі роботи зі зверненнями громадян заповнюють відповідні поля Електронного журналу. Адміністратор контакт-центру здійснює контроль за роботою зі зверненнями громадян, що надійшли за телефонами в територіальний фонд обов`язкового медичного страхування, а також безпосередньо в страхову медичну організацію через Електронний журнал за допомогою інформаційного ресурсу.
Територіальний фонд обов`язкового медичного страхування обробляє інформацію, отриману від страхових медичних організацій, і направляє її до органів виконавчої влади в сфері охорони здоров`я суб`єкта Російської Федерації для прийняття рішень.
Медична організація за результатами проведення профілактичних заходів вносить до реєстру рахунків для страхової медичної організації по кожній застрахованій особі, що пройшла 1 етап профілактичних заходів, інформацію про видані призначеннях і результати проведених заходів відповідно до встановленої форми.
Дані про присвоєну групі здоров`я і виявлених хронічних захворюваннях, отримані страховими представниками 2 рівня, підлягають зберіганню інформаційному ресурсі, доступ до якого мають страхові представники 3 рівня. Вони контролюють фактичне споживання застрахованими особами, підлягають диспансерному спостереженню, обсягів медичної допомоги в медичних організаціях, аналізують своєчасність диспансерного спостереження, планових госпіталізацій і інших рекомендацій за результатами диспансеризації, і здійснюють їх індивідуальне інформування (при наявності згоди) про необхідність своєчасного звернення до медичних організації в метою запобігання погіршення стану здоров`я і формування прихильності до лікування.
Медична організація за результатами проведення 2 етапу профілактичних заходів вносить до реєстру рахунків для страхової медичної організації по кожній застрахованій особі, що пройшла 2 етап профілактичних заходів, інформацію про видані призначеннях і результати проведених заходів відповідно до встановленої форми.
Також Регламент регулює Порядок взаємодії Учасників при інформаційному супроводі застрахованих осіб при наданні їм спеціалізованої медичної допомоги в плановому порядку.
Важливо! Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров`я Російської Федерації від 02.12.2014 N 796н «Про затвердження Положення про організацію надання спеціалізованої, в тому числі високотехнологічної, медичної допомоги» при видачі направлення на планову госпіталізацію лікуючий лікар зобов`язаний інформувати застрахована особа або його законного представника про медичних організаціях , що беруть участь в реалізації територіальної програми, в яких можливе надання спеціалізованої медичної допомоги з урахуванням термінів очікування зазначеного в да медичної допомоги, встановлених територіальної програмою. На підставі інформації, отриманої від лікуючого лікаря, застрахована особа або її законний представник здійснює вибір медичної організації, в яку він повинен бути спрямований для надання спеціалізованої медичної допомоги. Оформлення направлення на надання спеціалізованої допомоги здійснюється уповноваженою посадовою особою медичної організації з урахуванням відомостей, що містяться в інформаційному ресурсі про кількість вільних місць для планової госпіталізації в обраній застрахованою особою медичної організації на поточний день і на найближчі 10 робочих днів з урахуванням дати звільнення місця.
Страховий представник 2 рівня на підставі відомостей, внесених в інформаційний ресурс про застрахованих осіб, спрямованих на госпіталізацію, за фактом госпіталізації здійснює моніторинг черговості і доступності спеціалізованої медичної допомоги, що надається в стаціонарних умовах, своєчасності та профільності планової госпіталізації. Інформація про виявлені порушення, в тому числі непрофільних госпитализациях, передається страховому представнику 3 рівня. Страховий представник 3 рівня на підставі відомостей, отриманих від страхового представника 2 рівня, здійснює взаємодію з медичною організацією для уточнення причин виявлених порушень та вжиття заходів. Страховий представник 3 рівня при наявності звернень застрахованих осіб: бере участь в оперативному вирішенні спірних ситуацій, що виникають в момент госпіталізації, шляхом взаємодії з уповноваженими посадовими особами медичних організацій, які надають медичну допомогу про стаціонарних умовах-організовує експертизу надання медичної допомоги в момент отримання спеціалізованої медичної допомоги для контролю доступності медичної допомоги, відповідності умов її надання встановленими показниками, дотримання прав пацієнта.
На закінчення огляду даного документа, відзначимо, що Регламент закріпив відповідальність Учасників обов`язкового медичного страхування при інформаційному супроводі застрахованих осіб, в тому числі за неправомірну відмову в прийомі або розгляді звернень громадян, порушення строків розгляду звернень, неправомірне збільшення строків розгляду обращеній- розголошення персональних та інших відомостей, що становлять охоронювану законом таємницю, які стали відомими в ході розгляду обращенія- неподання інформації та непр нятие заходів, необхідних для дозволів спірних ситуацій.
Зміст Регламенту корисно знати всім пацієнтам, які звернулися в ФОМС.
При зверненні громадянина в контакт-центр територіального фонду обов`язкового медичного страхування оператор зобов`язаний зареєструвати звернення в Електронному журналі в установленому порядку і самостійно відповісти на питання, що носять довідковий характер відповідно до затверджених Федеральним фондом обов`язкового медичного страхування сценаріями. Страховий представник інформує звернулися застрахованих осіб про можливість проходження диспансеризації і профілактичних медичних оглядів. У разі отримання питання, що не відноситься до типових, а також при необхідності залучення фахівця вищої кваліфікації для відповідей на поставлені питання страхової представник 1 рівня виробляє переадресацію звернення громадянина до страхового представнику 2 рівня. Оператори і страхові представники всіх рівнів на кожному етапі роботи зі зверненнями громадян заповнюють відповідні поля Електронного журналу. Адміністратор контакт-центру здійснює контроль за роботою зі зверненнями громадян, що надійшли за телефонами в територіальний фонд обов`язкового медичного страхування, а також безпосередньо в страхову медичну організацію через Електронний журнал за допомогою інформаційного ресурсу.
Територіальний фонд обов`язкового медичного страхування обробляє інформацію, отриману від страхових медичних організацій, і направляє її до органів виконавчої влади в сфері охорони здоров`я суб`єкта Російської Федерації для прийняття рішень.
Медична організація за результатами проведення профілактичних заходів вносить до реєстру рахунків для страхової медичної організації по кожній застрахованій особі, що пройшла 1 етап профілактичних заходів, інформацію про видані призначеннях і результати проведених заходів відповідно до встановленої форми.
Дані про присвоєну групі здоров`я і виявлених хронічних захворюваннях, отримані страховими представниками 2 рівня, підлягають зберіганню інформаційному ресурсі, доступ до якого мають страхові представники 3 рівня. Вони контролюють фактичне споживання застрахованими особами, підлягають диспансерному спостереженню, обсягів медичної допомоги в медичних організаціях, аналізують своєчасність диспансерного спостереження, планових госпіталізацій і інших рекомендацій за результатами диспансеризації, і здійснюють їх індивідуальне інформування (при наявності згоди) про необхідність своєчасного звернення до медичних організації в метою запобігання погіршення стану здоров`я і формування прихильності до лікування.
Медична організація за результатами проведення 2 етапу профілактичних заходів вносить до реєстру рахунків для страхової медичної організації по кожній застрахованій особі, що пройшла 2 етап профілактичних заходів, інформацію про видані призначеннях і результати проведених заходів відповідно до встановленої форми.
Також Регламент регулює Порядок взаємодії Учасників при інформаційному супроводі застрахованих осіб при наданні їм спеціалізованої медичної допомоги в плановому порядку.
Важливо! Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров`я Російської Федерації від 02.12.2014 N 796н «Про затвердження Положення про організацію надання спеціалізованої, в тому числі високотехнологічної, медичної допомоги» при видачі направлення на планову госпіталізацію лікуючий лікар зобов`язаний інформувати застрахована особа або його законного представника про медичних організаціях , що беруть участь в реалізації територіальної програми, в яких можливе надання спеціалізованої медичної допомоги з урахуванням термінів очікування зазначеного в да медичної допомоги, встановлених територіальної програмою. На підставі інформації, отриманої від лікуючого лікаря, застрахована особа або її законний представник здійснює вибір медичної організації, в яку він повинен бути спрямований для надання спеціалізованої медичної допомоги. Оформлення направлення на надання спеціалізованої допомоги здійснюється уповноваженою посадовою особою медичної організації з урахуванням відомостей, що містяться в інформаційному ресурсі про кількість вільних місць для планової госпіталізації в обраній застрахованою особою медичної організації на поточний день і на найближчі 10 робочих днів з урахуванням дати звільнення місця.
Страховий представник 2 рівня на підставі відомостей, внесених в інформаційний ресурс про застрахованих осіб, спрямованих на госпіталізацію, за фактом госпіталізації здійснює моніторинг черговості і доступності спеціалізованої медичної допомоги, що надається в стаціонарних умовах, своєчасності та профільності планової госпіталізації. Інформація про виявлені порушення, в тому числі непрофільних госпитализациях, передається страховому представнику 3 рівня. Страховий представник 3 рівня на підставі відомостей, отриманих від страхового представника 2 рівня, здійснює взаємодію з медичною організацією для уточнення причин виявлених порушень та вжиття заходів. Страховий представник 3 рівня при наявності звернень застрахованих осіб: бере участь в оперативному вирішенні спірних ситуацій, що виникають в момент госпіталізації, шляхом взаємодії з уповноваженими посадовими особами медичних організацій, які надають медичну допомогу про стаціонарних умовах-організовує експертизу надання медичної допомоги в момент отримання спеціалізованої медичної допомоги для контролю доступності медичної допомоги, відповідності умов її надання встановленими показниками, дотримання прав пацієнта.
На закінчення огляду даного документа, відзначимо, що Регламент закріпив відповідальність Учасників обов`язкового медичного страхування при інформаційному супроводі застрахованих осіб, в тому числі за неправомірну відмову в прийомі або розгляді звернень громадян, порушення строків розгляду звернень, неправомірне збільшення строків розгляду обращеній- розголошення персональних та інших відомостей, що становлять охоронювану законом таємницю, які стали відомими в ході розгляду обращенія- неподання інформації та непр нятие заходів, необхідних для дозволів спірних ситуацій.
Зміст Регламенту корисно знати всім пацієнтам, які звернулися в ФОМС.
Схожі
