Агранулоцитоз у дітей і дорослих: симптоми, лікування і причини
агранулоцитоз
Агранулоцитоз - це важке захворювання крові, пов`язане зі значним зниженням клітин з групи лейкоцитів (гранулоцитів). Вони переважають в структурі лейкоцитарної формули, тому хвороба супроводжується лейкопенією.
У лейкоцитарній формулі на частку гранулоцитів (нейтрофіли + базофіли + еозинофіли) припадає від 46 до 80%.
Оскільки серед гранулоцитів максимальну кількість припадає на клітини з нейтральною реакцією на барвники (нейтрофіли), то синонімами в МКБ вважаються назви: нейтропенія, гранулоцитопенія. Цим видам патологічних відхилень присвоєно спільний код D70. Термін «агранулоцитоз» більш застосовується, якщо падіння рівня досягає критичних значень.
Про поширеність лейкопенії та агранулоцитозу можна судити по епідеміологічних дослідженнях онкологічних хвороб. Частота агранулоцитоза пов`язана із застосуванням цитостатиків в лікуванні пухлин. У різних країнах Європи щорічно виявляється до 7 випадків на 1 млн жителів. Захворюваність в Африці і Східній Азії в 2-3 рази вище. Патологія супроводжує розвитку апластичної анемії.
Що потрібно знати про нейтрофилах?
Головне завдання нейтрофілів - фагоцитоз. Вони захоплюють мікроорганізми, залишки від тканин, обволікають їх своєю протоплазми і розчиняють всередині клітини. Процес відбувається як в крові, так і в уражених органах, на слизових оболонках. Тому що нейтрофіли забезпечують місцевий імунітет.
Це вони виробляють знаменитий фермент лізоцим, здатний затримувати розвиток або вбивати мікроби, а також інтерферон для боротьби з вірусами.
Продукування нейтрофілів відбувається в червоному кістковому мозку. Він здатний за сигналом про запалення збільшити «поставку» в 10 раз. Тому стан агранулоцитозу можливо або якщо відбувається масова загибель клітин, або в разі блокади їх синтезу в кістковому мозку.
Стандартне визначення
У лабораторній діагностиці та клініці прийнято вважати агранулоцитозом зниження загальної кількості лейкоцитів до 1,5 10 9 в мкл крові при повній відсутності гранулоцитів або їх утримання не більше 0,75 10 9 в мкл.
Чому і як розвивається захворювання
Причини агранулоцитоза поділяють хвороба на 3 види:
- Мієлотоксичні - розвивається в зв`язку з придушенням паростка в кістковому мозку;
- група імунних (включаючи аутоімунний і гаптенового) - пов`язані з руйнуванням клітин антитілами;
- генуінний - або ідіопатичний, коли причини встановити не вдається.
Розглянемо окремо причини і особливості виникнення змін у складі крові при цих формах.
мієлотоксичні форма
Мієлотоксичні вид агранулоцитоза викликається зовнішніми (екзогенними) або внутрішніми (ендогенними) причинами поразки кісткового мозку.
Внутрішні чинники служать ускладненнями або результатом патогенезу (розвитку) важких хвороб:
- лейкози (гострий, хронічний мієлоїдний);
- метастатична поразка кісткового мозку при злоякісних новоутвореннях (рак, саркома).
Токсичні речовини можуть входити до складу неякісної косметики, побутової хімії, лакофарбової продукції, алкоголю
До зовнішніх відносяться:
- токсичні отруйні речовини (при отруєнні бензольними сполуками, миш`яком, солями ртуті, толуолом);
- дію радіоактивного випромінювання, променева хвороба (при лікуванні злоякісних новоутворень, в результаті аварій на атомних об`єктах);
- лікування ліками, що мають побічну мієлотоксичну вплив.
Ця форма патологічного дії відрізняється наявністю прихованого періоду, поки падіння лейкоцитів не досягне критичного рівня. За часом він триває від тижня до декількох місяців і навіть років (при хронічних отруєннях).
Найбільшої уваги вимагають медикаментозні причини.
До препаратів, що викликають агранулоцитарної реакцію крові шляхом блокування кісткового мозку, відносяться:
- Група цитостатиків (Циклофосфан, Метотрексат) - призначаються для придушення поділу клітин при пухлинних захворюваннях, після трансплантації тканин і органів, при виражених аутоімунних хворобах (вузликовий періартеріїт, системний червоний вовчак, деякі види ураження нирок, поліартрит Бехтерева). На жаль, крім пухлиноподібних клітин, препарати пригнічують кровотворення, сприяють прояву симптомів агранулоцитозу.
- Антибіотики широкого спектра дії (левоміцетин).
- Препарати, що містять Аминазин - використовуються в практиці лікування психосоматичних розладів.
імунні причини
Всі імунні причини пов`язані з підвищеним руйнуванням гранулоцитів антитілами, утворенням токсичних продуктів їх розпаду. В аналізах крові часто спостерігається одночасне зниження еритроцитів і тромбоцитів, оскільки антитіла діють і на них.
Аутоімунне руйнування можливо при системних порушеннях імунітету у хворих червоний вовчак, ревматоїдний поліартрит. Антитіла утворюються на власні клітини крові, організм приймає їх за чужорідні. Частіше хворіють люди молодого і середнього віку. Захворювання більш характерно для жінок (виявляється в 4 рази частіше, ніж у чоловіків). Активує імпульсом служать гострі вірусні інфекції, стресові ситуації.
При подібних захворюваннях призначаються цитостатики, тому до механізму агранулоцитоза додається мієлотоксичну вплив.
Гаптенового різновид пов`язана з впливом неповних антигенів (гаптенов) при їх з`єднаннях з антитілами. Комплекси осідають на поверхні нейтрофілів і викликають підвищену склеиваемость клітин крові, що рівносильно їх загибелі. У практиці важливо, що гаптенами можуть бути лікарські препарати. Звідси інша назва гаптенового агранулоцитозу - лікарський.
Для нього характерно:
- гострий початок;
- чутливість організму до невеликих доз препаратів (немає ознак передозування);
- швидке відновлення нормальної картини крові при скасуванні винного ліки;
- дуже рідкісне розвиток в дитячому віці, почастішання поразки у літніх пацієнтів.
Це говорить про низьку пристосувальної здатності імунної системи в старших вікових групах населення.
Список лікарських препаратів з властивостями гаптенов:
- антибіотики групи макролідів (представник - еритроміцин),
- анальгін,
- бутадион,
- амідопірин,
- снодійні засоби (барбітурати),
- сульфаніламіди (Сульфадимезин, Норсульфазол),
- засоби для лікування туберкульозу (Фтивазид, Тубазид, ПАСК),
- препарати, що знижують гіперфункцію щитовидної залози.
Агранулоцитарная реакція організму різко ускладнює стан пацієнта, з цієї причини лікарі намагаються не призначати такі препарати, як Бутадион, Аллопуринол (при подагрі), Левоміцетин, дуже обережно ставляться до антибіотикотерапії
Пацієнтів завжди попереджають про небезпеку самостійного лікування.
Клінічні прояви
Симптоми агранулоцитоза пов`язані з втратою захисного механізму протидії сапрофітним мікроорганізмам, які проживають на всіх слизових людини. Вони стають настільки сильними, що викликають інфекційні запальні процеси і не зустрічають звичайного опору.
- ротова порожнина - запалюються ясна (гінгівіт), слизова оболонка (стоматит);
- мигдалики (тонзиліт);
- глотка (фарингіт).
Запалення відрізняється гострим і важким характером течії.
Спостерігаються виразки з ділянками некрозу, брудним нальотом або кровоточить поверхнею
Загальна реакція виражається в інтоксикації, високій температурі, нудоті, слабкості, головних болях.
В особливо важкому випадку можливий розвиток гангрени щоки (нома або водяний рак), оскільки стрімке руйнівний виразково-некротичні дію складно зупинити.
Інший осередок ураження - кишечник. Флора кишечника починає руйнувати стінки, припиняються процеси травлення. У хворого з`являються:
- інтенсивні переймоподібні болі в животі;
- здуття кишечника;
- блювота;
- пронос з кров`ю.
При важкій формі кишкова або шлунковий кровотечі можуть загрожувати життю пацієнта, а виразкові зміни викликають прорив і клініку гострого живота.
Менш характерні для агранулоцитозу:
- інфекційний гепатит - з`являються болі в правому підребер`ї, жовтушність склер і шкіри;
- запалення легенів з швидким утворенням абсцесу - різкі болі в грудній клітці, задишка, кашель;
- ураження сечостатевої системи - у жінок виділення з піхви, свербіж, біль внизу живота, різі та болі при сечовипусканні.
На рентгенограмі визначається абсцес в правій легені (пацієнт стоїть передом) з рівнем гною
Прояви сепсису, що ускладнює агранулоцитоз
Для клінічного перебігу агранулоцитозу характерні септичні ускладнення, оскільки без своєчасної підтримки організм не в змозі впоратися з поверхневою інфекцією, і вона проникає в кров. При бактеріологічному дослідженні виявляють протей, кишкову і синьогнійну палички.
Температура у хворого підвищується до 42 градусів, осередки інфекції розносяться по всіх органах. На шкірі висипання мають чорний колір і на очах збільшуються в розмірах. Терапія подібних ускладнень вкрай утруднена, неминуче настає летальний результат.
лікування
Лікування агранулоцитозу вимагає прийняття організаційних і терапевтичних заходів. До організаційних відносяться:
- приміщення хворого в умови повної стерильності (Боксовані палати);
- налагодження персоналом догляду за пацієнтом з дотриманням зміни одягу, взуття, застосуванням масок;
- кварцування в палаті за графіком.
У лікуванні необхідно:
- виявити і усунути головну причину хвороби;
- контролювати профілактику інфекційних ускладнень;
- стимулювати синтез лейкоцитів;
- проводити переливання лейкоцитарної маси;
- враховувати симптоматичну терапію при кровотечах, для дезінтоксикації, корекції анемії.
Стерильність підтримується регулярним кварцуванням приміщення, час роботи ультрафіолетових ламп визначається за їх потужності
Залежно від причини захворювання, припиняють променеву терапію, лікування цитостатиками або іншими медикаментами.
Для попередження інфекційних ускладнень застосовують: профілактичне введення антибіотиків без мієлотоксичного дії (якщо лейкопенія досягла 1 10 9 / л). За схемою вводяться внутрішньовенно або внутрішньом`язово 2 антибіотика, які не всмоктуються в кишечнику. Додаються протигрибкові препарати (Ністатин або Леворин).
Часто в терапії застосовуються імуноглобулін, антистафілококовий плазма.
Переливати лейкоцитарную масу можна, якщо не доведено вплив на хворобу антитіл.
При імунної формі захворювання ефективними виявилися глюкокортикоїди (преднізолон).
Для стимуляції лейкопоезу в кістковому мозку використовують колонієстимулюючий фактор (Г-КСФ). Препарат виділений з плазми мишей. Активізує стовбурові клітини з вироблення лейкоцитів гранулоцитарного ряду, підвищує їх швидкість дозрівання.
прогноз
При хронічних захворюваннях прогноз залежить від перебігу основної патології. При гострій формі (променева хвороба, отруєння) особливу важливість має початок лікування і ступінь лейкопенії. У разі встановленого медикаментозного впливу результат проявляється через кілька днів після відміни препарату.
Як протікає агранулоцитоз в дитячому віці
Лікарський агранулоцитоз у дітей становить 1/10 частину від загального числа випадків. Імунна система в дитячому віці відрізняється більшою здатністю до адекватної реакції. Але є форми нейтропенії, найбільш характерні саме для дітей.
У новонароджених
Гранулоцити різко знижуються в крові у новонароджених при патології, званої ізоімунного конфліктом. Механізм схожий на резус-конфліктну ситуацію при негативному по резус-фактору материнському організмі і позитивному - у плода. У матері в крові утворюються антитіла на початкові гранулоцитарні клітини дитини, отримані відповідно до набором властивостей батьківській крові.
Особливість реакції: швидке «вимивання» з крові новонародженого непотрібних антитіл і мимовільна нормалізація складу крові до п`ятимісячного віку і раніше. До цього терміну дитини необхідно захищати від будь-якої інфекції. За свідченнями застосовуються антибіотики.
спадковий агранулоцитоз
Генетично передається від батьків агранулоцитоз Костмана. Найчастіше і батько, і мати є носіями зміненого гена. Патологія, крім змін складу крові, може поєднуватися з порушенням розумового розвитку, низьким ростом, малим розміром голови. Механізм утворення мутації не встановлено.
Клінічно хвороба проявляється вже в період новонародженості:
- часті гнійні інфекції на шкірі;
- в роті - виразковий стоматит, набряклість і кровоточивість ясен, пародонтит;
- отити, риніти;
- затяжні пневмонії.
У дитини на тлі високої температури тіла виявляють збільшені лімфовузли, селезінку. При тяжкому перебігу утворюється абсцес в печінці, сепсис.
У крові малюка спостерігається повна відсутність нейтрофілів, при відносній еозинофілії і моноцитоз і нормі лімфоцитів.
Прогноз несприятливий, особливо в період новонародженості. З`явилася надія на лікування таких пацієнтів гранулоцитарним колонієстимулюючим фактором.
Циклічна нейтропенія - теж спадкове захворювання. Змінений геном повинен містити один з батьків. Хвороба протікає з періодами загострень і ремісій.
Під час нападів (триває 3-4 дні) спостерігаються виразкові зміни в роті і горлі, збільшуються лімфовузли, різко підвищується температура. При цьому в крові різко знижується рівень гранулоцитарних клітин. Після настає ремісія. Число гранулоцитів в крові підвищується, але залишається нижче нормального, реєструється моноцитоз, еозинофілія, рідко можливо зниження еритроцитів і тромбоцитів. Цикли змін в крові розрізняються за тривалістю: найчастіше (у 70% випадків) реєструються 21-денні періоди- рідше - 14 днів.
Лікувальні заходи аналогічні хвороби Костмана. Але циклічні зміни повністю не проходять. При дорослішанні дитини клінічні прояви значно пом`якшуються.
Виявлення агранулоцитоза залежить від своєчасного обстеження дітей і дорослих з частими гнійничкові інфекціями, ангінами, отитами, стоматитом, незрозумілим поносом. Аналіз лейкоцитарної формули може підказати діагноз і правильний напрямок терапії.
