Анкілозуючий спондилоартрит
анкілозуючий спондилоартрит
анкілозуючий спондилоартрит дана хвороба характеризується як запальне (хронічне) захворювання хребта з прогресуванням, яким страждають люди молодого віку, що приводить до втрати працездатності. У патологічні процеси можуть залучатися периферичні суглоби, очі, внутрішні органи. Незважаючи на ясну системність уражень, анкілозуючий спондилоартрит чітко обмежується від інших колагенових захворювань і від удаваного клінічно найбільш близьким РА.
Патогенез і етіологія
Патогенез і етіологія анкілозуючого спондилоартриту неясні. Ось деякі чинники розвитку АС: інфекційно-алергійний, травматичні ушкодження хребта, спадкова схильність. Іноді вірусні інфекції (гостра форма) можуть стати головним пусковим механізмом для розвитку анкілозуючого спондилоартриту. Маркером при анкілозуючого спондилоартриту виступають антигени гістосумісності, найчастіше антиген HLA-В27. Даний антиген HLA-В27 не є єдиною і достатньою причиною виникнення анкілозуючого спондилоартриту. Певне значення мають середовищні, а можливо, і інші генетичні фактори. Так, у HLA-В27-негативних індивідуумів генетична схильність до псоріазу і хронічних запальних захворювань кишечника може посприяти для розвитку АС ця схильність пов`язана з HLA-ВW16-антигеном.
Дані про зв`язок АС з антигенами гістосумісності HLA-В27, які контролюють імунну відповідь, дозволяють припустити генетичну детермінованість особливостей імунітету анкілозуючого спондилоартриту. Імунні порушення при аналізі загальної картини хвороби безперечні: гіпергамаглобулінемія, в крові імунобласти, частий іридоцикліт - один із проявів «иммунокомплексной хвороби», нерідке розвиток амілоїдозу. При анкілозуючому спондилоартриті визначається комплекс імунологічних порушень - зниження клітинного і посилення гуморального імунної відповіді.
Досить часто початковий процес запалення відбувається в крижово-клубових зчленуваннях, далі йде множинні порушення реберно-хребцевих, міжхребцевих і периферичних суглобів. При ураженнях зв`язкового апарату настає розвиток окостеніння. При цьому в патологічні процеси втягуються зв`язки, які тісно пов`язані із суглобами. Міжхребцеві дужки (сіндесмофіти) виникають в ході перенесення кальцію з хребетних кісток в зв`язки, фіброзне кільце. Від початку цього захворювання до часткового або повного окостеніння зв`язкового апарату минає 2 роки. Фіксація хребта при анкілозуючому спондилоартриті відбувається в множинних положеннях, утворюючи патологічні типи постави.
Клінічна картина анкілозуючого спондилоартриту
Анкілозуючий спондилоартрит в свій ранній етап розвитку не має чіткої клінічної картини, хвороба зазвичай протікає приховано, так як локалізацією первинного патологічного процесу служить малорухоме крижово-клубових зчленування або сакроілеіт. Первинними симптомами хвороби анкілозуючий спондилоартрит є суглобові болі з помірною припухлістю (нижні кінцівки). Іноді відзначаються нічні болі в попереково-крижовому відділі з іррадіацією або локалізацією, яка характерна для сакроилеита (у внутрішньому нижньому відділі сідниці з локалізацією вниз до середини крижів).
У 10% людей хворих на анкілозивний спондилоартрит, початок хвороби починається з ураження очей викликають іридоцикліт, ірит. Поразка суглобів при анкілозуючому спондилоартриті частіше викликає - нестійкий асиметричний артрит суглобів (колінні, гомілковостопні), рідше - поліартрит (дрібні суглоби). Найхарактерніший симптом анкілозуючого спондилоартриту - це артрит грудино-ключичного або грудинно-реберного зчленування. У ранньому періоді протягом артриту в основному підгостре з невеликими екссудативними явищами, які тримаються кілька місяців, потім зникають або рецидивують в цьому ж або інших суглобах. Через пару років від початку анкілозуючого спондилоартриту найбільш чітко виявляються ураження хребта. Хворих турбують болі, відчуття скутості, тугорухливості в хребті вранці. Деякі хворі відчувають біль в п`ятах.
стадії хвороби
На ранній стадії анкілозуючого спондилоартриту постава хворого і хода не порушені. Сильна пальпація або постукування виявляє болючість (область крижово-клубового зчленування), у відповідному поразки сегменті хребта (область грудино-ключично, грудино-реберних зчленувань). Порівняно часто спостерігаються гіпотрофія і напруга м`язів спини. На рентгенограмах кісток таза можуть виявлятися ознаки сакроилеита. Помірні лабораторні ознаки запальної активності визначаються лише у половини хворих на анкілозивний спондилоартрит. РФ в сироватці і синовіальної рідини не зустрічається.
Середня, або розгорнута, стадія захворювання характеризується постійними болями запального походження, що посилюються в нічний час, також при тривалому перебуванні в одному положенні, фізичному навантаженні, рухах. Біль у спині стає болісним, вона охоплює весь хребет з обмеженням його функцій. Також біль виникає в стегнових, литкових м`язах. Відбувається фіксація хребта в різних положеннях, що впливає на освіту патологічної постави характерною для анкілозуючого спондилоартриту.
При кіфозном типі хвороби утворюється виражений кіфоз (грудний відділ хребта) і гіперлордоз (шийний відділ). При ригідність типі формується згладжування лордозу і кіфозу (грудний відділ хребта), спина хворих виглядає як пряма дошка. Виникають початкові ознаки анкилозирования що стосується нижніх хребців шийного хребетного відділу. Хворі відчувають болі в потилиці, біль при розкритті рота, ускладнені повороти шиї і нахили голови.
Фіксація шийного відділу частіше настає в положенні випрямленої лордозу або навіть кифоза. Такі хворі дивляться спідлоба, якщо предмети знаходяться на рівні голови хворого. Надмірна спроба випрямлення голови або легка травма можуть призвести до перелому шийних хребців. Порушуються постава, хода, розвивається різке напруження спинних м`язів (прямих), а потім атрофія їх.
При легкому постукуванні в області остистих відростків хребців виникає хворобливість у всіх відділах хребта. Також різкий біль з`являється при бічному стисненні грудної клітини. У цю стадію у 50% людей хворих на анкілозивний спондилоартрит виявляються виражені лабораторні ознаки запальних процесів (підвищення ШОЕ 40 мм / год, змісту С-РБ, сіалових кислот).
При рентгенографічних досліджень виявляються анкилозирование крижово-клубового зчленування, також деструктивні і склеротичні зміни в міжхребцевих і реберно-хребцевих суглобах, вогнища склерозу в міжхребцевих дисках. Також зазначається загальна слабкість, дратівливість, поганий сон, схуднення, зниження працездатності, вечорами у деяких хворих - субфебрильна температура.
Пізня стадія анкілозуючого спондилоартриту характеризується ураженням всіх відділів хребта. Процес анкилозирования може досягати високого ступеня прогресування: відбувається споювання тіл хребців один з одним (поза «прохача»). Больовий синдром менш виражений через анкилозирования всіх суглобів. Відбувається різке зниження працездатності, хворі страждають задишкою при малому навантаженні, ходьбі, після прийому їжі, виникає дихальна екскурсія грудної клітки. Можуть приєднуватися затяжні пневмонії з пневмосклерозом. На рентгенограмі хребетний стовп нагадує бамбукову тростину - анкілоз міжхребцевих фіброзних кілець, передній і бічний хребетних зв`язок.
діагностика
Головним при діагностиці анкілозуючого спондилоартриту є - рентгенологічне дослідження, яке дозволяє об`єктивно контролювати динаміку патологічних змін. Обов`язкова рентгенографія кистей, стоп (пряма проекція) і у випадках, коли ревматоїдний, псоріатичний артрити і подагра викликають патологічні зміни, також робиться оглядова рентгенографія тазу.
Рентгенографічне дослідження крижово-клубової області може на ранніх стадіях виявляти сакроілеіт, з якого починаються ураження хребта. Слабо виражені або неясні зміни крижово-клубових суглобів більш впевнено можна розцінювати як початковий сакроілеіт, якщо одночасно виявляються рентгенологічні ознаки коксартріта, сімфізіта, а також запального ураження сідничного горбів. При рентгенологічному дослідженні спостерігаються такі ознаки сакроилеита - нечіткість суглобових контурів, нерівність поверхонь суглобів, вогнища субхондріального остеосклероза, остеопорозу. При рентгенологічному дослідженні тораколюмбальной області звертають увагу на появу при незмінних міжхребцевих просторах перемичок, описаних Форестье як сіндесмофіти. У деяких випадках (13%) є невеликий дефект переднього краю хребця, частіше це область третього і п`ятого поперекових хребців, іноді склерозування їх країв і кутів. При анкілозуючому спондилоартриті на відміну від ураження хребта туберкульозного характеру ознаки склерозу і деструкції поєднуються.
Ізотопний метод застосовується у формі сцинтиграфії суглобів (крижово-клубових) за допомогою пірофосфату техніці, підвищене накопичення якого в даній області суглобів відзначається при початковому сакроілеіт до розвитку рентгенологічно визначаються змін. Підвищений накопичення пірофосфату техніці в осередках запалення обумовлено тим, що в них інтенсивніше йде мінеральний обмін (зокрема, фосфатів).
лабораторні показники
Лабораторні показники не можуть давати чіткої картини при ранній діагностиці анкілозуючого спондилоартриту. Лабораторні відхилення показників ШОЕ, диспротеїнемія, С-РБ як правило виявляються при вираженому артриті. Важливе значення надається визначенню антигену гістосумісності HLA-В27, який відзначається у 97% хворих. Така частота виявлення антигену HLA-В27 при анкілозуючому спондилоартриті вказує на те, що антиген є фактором ризику в розвитку захворювання.
Незважаючи на нечіткість і поліморфізм перших проявів анкілозуючого спондилоартриту, підозрювати його необхідно на самому початку хвороби, особливо у молодих чоловіків і підлітків.
Для достовірного діагнозу анкілозуючого спондилоартриту (рання стадія) повинні враховуватися такі ознаки:
1) біль в грудному, також попереково-крижовому відділах хребта;
2) виникнення болю в ділянці сідниць з іррадіацією в ногу, можуть виникати по черзі справа, зліва;
3) ураження суглобів у молодих людей (тазостегнові, колінні);
4) припухлість і біль грудино-ключично зчленування;
5) виникнення тугорухливості (поперековий відділ хребта);
6) ураження очей (ірит, іридоцикліт);
7) наявність ознак двостороннього сакроилеита;
8) ШОЕ збільшено.
Форми анкілозуючого спондилоартриту
Різомеліческая форма анкілозуючого спондилоартриту Дана форма характеризується ураженням хребта, плечових суглобів. Патологічні процеси в плечових суглобах практично не порушують їх функціональну здатність, а саме захворювання має сприятливий перебіг. Болі можуть охоплювати всю область плечового пояса, запальні явища в плечових суглобах нестійкі, але у деяких хворих відбувається розвиток хронічного артриту з атрофією м`язів, отже, з обмеженням рухів.
Розрізняють 3 варіанти ураження тазостегнових суглобів: а) артрит із затятим больовим сіндромом- б) періартрит (фіброзит) - в) артральгии. Процес патології в тазостегнових суглобах значно обтяжує стан хворого-двобічне ураження спостерігається у 66% хворих віком від 30 років. Рухи тазостегнового суглоба обмежені, спочатку через больових відчуттів, потім внаслідок розвитку м`язових контрактур, що в підсумку призводить до обмеження працездатності. У початкову стадію кокситу рентгенологічно відзначаються слабо виражений остеопороз, нерівність суглобових поверхонь, осередки субхондрального склерозу, в пізньої - ущільнення, склерозування суглобового хряща, що призводить до анкілозу суглоба.
Периферична форма анкілозуючого спондилоартриту При периферичної формі анкілозуючого спондилоартриту в одних випадках захворювання хребта передує поразці суглобів кінцівок, в інших буває навпаки, а іноді відбувається одночасне ураження цих органів. Найчастіше вражаються колінні суглоби, хребет (виражаються приблизно у 40% хворих).
Певний інтерес представляє варіант захворювання, подібний до РА: уражаються суглоби кистей, стоп, скутість суглобів по утрам- клінічно виявляються ознаки ураження хребта при ньому відсутні. В цілому суглобові зміни неважкі, функціональна недостатність суглобів не перевищує першого ступеня. На відміну від типового ревматоїдного артриту при анкілозуючому спондилоартриті є схильність до асиметричному поразки суглобів, немає вираженої генералізації ураження суглобів при повторних загостреннях, звертають на себе увагу невідповідність між порівняно невеликими змінами суглобів і збільшенням ШОЕ (50 мм / год) і відсутність РФ в крові. На рентгенограмах при анкілозуючому спондилоартриті ерозійні зміни кісток відзначаються тільки в плюсно-фалангових суглобах і не виявляються в суглобах рук, немає ознак швидкого прогресування рентгенологічних змін і остеолізу. Протягом п`яти років у хворих виявляються ознаки сакроилеита.
Септическая форма анкілозуючого спондилоартриту Септичний варіант анкілозуючого спондилоартриту характеризується виникненням гострої лихоманки на самому початку хвороби і підвищення температури тіла (38 - 39 градусів), яка коливається протягом доби (1 - 2 градуси), проливними потами, артральгиями, міальгії. Швидко розвиваються трофічні порушення, відбувається втрата ваги (понад 10 кг). Суглобовий синдром виникає одночасно з гарячковим або незабаром (2 тижні) після нього. Лихоманка при лікуванні зникає, але відзначаються періодичні короткочасні підйоми (2 дні) температури до 39 градусів. Через 1,5 року виникають позасуглобні прояви (кардит, аортит, вогнищевий гломерулонефрит, іридоцикліт).
У багатьох жінок в перший рік хвороби спостерігаються болі в серці з посиленням при вдиху і рухах або після фізичного навантаження- минущі артрити, артральгіі- рідше суглобовий синдром відсутній. Перші прояви суглобового синдрому у жінок характеризується моно-, оліго- або поліартритом великих або дрібних суглобів кінцівок. Відбувається ураження таких суглобів: гомілковостопні, суглоби стоп, колінні (нижні кінцівки). У початковий період захворювання позитивний ефект дають нестероїдні протизапальні препарати. Ознаки сакроилеита виявляються в результаті рентгенологічного дослідження або сцинтиграфії, а клінічно відзначається невелика хворобливість при пальпації (крижово-клубові суглоби). Виражені зміни хребта (центральна форма анкілозуючого спондилоартриту) більш характерні для чоловіків.
Лікування анкілозуючого спондилоартриту
Лікування АС повинно складатися з комплексного, тривалого і етапного процесу. Включати в себе такі медикаментозні засоби: бутадіон, реопирин, фенілбутазон, бутазолідін (все це похідні піразолону), також індометацин, метиндол, індоцід, вольтарен. Терапевтичні дії індометацину і бутадіону в лікуванні анкілозуючого спондилоартриту велике.
Міжнародним стандартом в терапії анкілозуючого спондилоартриту визнаний індометацин. При активному і вираженому процесі хвороби і наявності важкого больового синдрому призначають лікування (150 мг на добу), після досягнення помітного позитивного результату дозу зменшують (75 мг). Дози 150 мг і вище не рекомендуються, тому що не виключена ймовірність побічних явищ. Хворі повинні отримувати тривале (багатомісячне) безперервне лікування індольного препаратами у зазначеній адекватної дозі.
Бутадион призначається по 0,45 г / добу. Після досягнення клінічних поліпшень лікарська доза становить 0,3 г. Весь період лікування хворий анкілозивний спондилоартрит повинен перебувати під наглядом лікаря, також систематично досліджувати кров і сечу. Вольтарен за лікувальним ефектом не поступається індометацину, але переноситься значно краще. Його добова доза - 150 мг, після досягнення клінічного ефекту - 75 мг. Різноманітні нестероїдні протизапальні препарати при АС по ефективності помітно поступаються индометацину, бутадиону і вольтареном.
Майже всім хворим анкілозивний спондилоартрит призначають центральні міорелаксанти, особливо мідокальм і скутаміл-Ц, які досить ефективні від перенапруг м`язів спини, вираженої скутості, контрактурах. Скутаміл-Ц призначають по 1 табл. зазвичай 3 рази в день. Малоефективні препарати золота, 4-амінохінолінові похідні (резохин, делагіл, плаквенил), кортикостероїди перорально. Кортикостероїди показані лише для внутрішньосуглобового введення (гідрокортизон або кеналог) при ураженні периферичних суглобів (тазостегнові виняток). Преднізолон призначається у випадках, коли неефективна терапія нестероїдними препаратами (початкова доза 10 мг / добу). Показанням для застосування кортикостероїдів є: ураження очей запального характеру (ірити, іридоцикліти, увеїти) і іноді зустрічаються гарячкові форми анкілозуючого спондилоартриту з системним васкулітом (до 40 мг / добу).
У складних випадках хвороби (сильно виражений кіфоз, анкилозирование великих суглобів) необхідно хірургічне та ортопедичне лікування. В ході зниження запального процесу анкілозуючого спондилоартриту призначаються: ЛФК, масаж, різні фізіотерапевтичні лікування (диадинамические струми, струми Бернара, ультразвук, индуктотермию, електрофорез літію). Також показано санаторне лікування: радонові ванни, сірководневі ванни, грязьові аплікації. Протипоказаннями є: ураження внутрішніх органів, висока активність хвороби.
профілактика
Для профілактики загострень АС хворий зобов`язаний займатися спортом, включаючи тривалу ходьбу, вправи, плавання, які сприяють розтягуванню хребта. Необхідно спати на рівній, жорсткому ліжку (узголів`я низьке), триматися прямо. Дуже корисні дихальні руху, які збільшують екскурсію грудної клітини. Потрібно уникати тривалого сидіння, частіше міняти положення свого тіла. Потрібно займатися ЛФК постійно і наполегливо (виняток загострення хвороби).
Всі хворі анкілозивний спондилоартрит незалежно від його форми і клінічного перебігу повинні проходити диспансерний нагляд.
Люди у яких підозрюється анкілозуючий спондилоартрит, але не відповідає рентгенографічна картина сакроилеита, також підлягають спостереженню в ревматичних кабінетах з динамічним рентгенівським дослідженням крижів.
Отримуйте нові статті прямо до себе на пошту:
